Dermatofitoses, pitiríase versicolor, candidíase cutânea e manejo antifúngico
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Micoses cutâneas são infecções fúngicas que acometem estruturas queratinizadas — estrato córneo, pelos e unhas — ou áreas cutâneo-mucosas superficiais. Para provas, o núcleo do tema é diferenciar dermatofitoses (tíneas), pitiríase versicolor e candidíase cutânea, reconhecendo quando o tratamento tópico é suficiente e quando é necessário antifúngico sistêmico.
Dermatófitos pertencem principalmente aos gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton e utilizam queratina como substrato. As dermatofitoses recebem o nome conforme o sítio: tinea corporis, cruris, pedis, manuum, capitis, barbae e unguium. A morfologia clássica na pele glabra é placa anular eritematoescamosa, pruriginosa, com borda periférica ativa e clareamento central.
Tinea capitis ocorre predominantemente em crianças e exige tratamento sistêmico porque o fungo invade haste e folículo piloso. Pode apresentar placas alopécicas descamativas, pontos negros ou forma inflamatória intensa denominada kerion. Griseofulvina e terbinafina são opções clássicas, com escolha influenciada pelo agente provável.
Tinea unguium (onicomicose dermatofítica) produz espessamento, alteração de cor, hiperqueratose subungueal e onicólise. Como diversas distrofias ungueais simulam micose, recomenda-se confirmação micológica antes de terapia sistêmica prolongada. Terbinafina oral é primeira escolha frequente para dermatófitos.
Pitiríase versicolor é causada por Malassezia spp., levedura lipofílica da microbiota cutânea. Produz máculas hipo, hipercrômicas ou eritematosas, finamente descamativas, predominando em tronco, pescoço e porções proximais dos membros. O exame direto com hidróxido de potássio pode mostrar leveduras e hifas curtas, no padrão clássico descrito como “espaguete com almôndegas”.
Candidíase cutânea favorece áreas úmidas e intertriginosas. Placa eritematosa úmida/macerada com pústulas ou pápulas satélites é altamente sugestiva. Obesidade, diabetes, umidade, oclusão, antibióticos e imunossupressão aumentam o risco.
Diagnóstico micológico é particularmente útil quando a apresentação é atípica, há falha terapêutica, comprometimento ungueal/capilar ou necessidade de tratamento sistêmico. Raspado da borda ativa submetido a exame direto com hidróxido de potássio demonstra estruturas fúngicas; cultura pode auxiliar na identificação etiológica.
Mensagem de prova: tínea do corpo = borda ativa e centro mais claro; tinea capitis = antifúngico sistêmico; nistatina trata Candida, mas não dermatófitos; pitiríase versicolor pode manter discromia mesmo após erradicação do fungo; corticoide isolado pode mascarar dermatofitose e produzir tinea incognito.
Objetivos de aprendizagem
01
Classificar as principais micoses superficiais e cutâneas cobradas em provas.
02
Reconhecer a morfologia típica das dermatofitoses conforme o sítio anatômico.
03
Diferenciar dermatofitose, candidíase cutânea e pitiríase versicolor.
04
Selecionar corretamente exame micológico direto e cultura.
05
Reconhecer tinea capitis e kerion e indicar tratamento sistêmico.
06
Diagnosticar e manejar tinea pedis e tinea cruris.
07
Reconhecer onicomicose e confirmar o diagnóstico antes de terapia sistêmica prolongada.
08
Conhecer indicações e esquemas usuais de antifúngicos tópicos e sistêmicos.
09
Evitar nistatina para dermatofitoses e corticoide isolado em lesões fúngicas.
10
Reconhecer fatores predisponentes e medidas para reduzir recorrência.
Visão rápida
Definição
Infecções por fungos limitadas predominantemente à superfície cutânea e estruturas queratinizadas, incluindo dermatofitoses, pitiríase versicolor e candidíase cutânea.
Como reconhecer
Dermatofitose: placa anular com borda escamosa ativa; pitiríase versicolor: máculas discromicas finamente descamativas no tronco; Candida: intertrigo úmido com lesões satélites.
Conduta principal
Confirmar micologicamente quando necessário; usar terapia tópica em doença limitada e sistêmica em couro cabeludo, unhas, doença extensa/refratária ou situações específicas.
Pérola de prova
Tinea capitis não é adequadamente tratada apenas com antifúngico tópico; nistatina não tem atividade útil contra dermatófitos.
Introdução
O Ministério da Saúde diferencia micoses superficiais, restritas às camadas mais superficiais da pele ou pelo, de micoses cutâneas, que comprometem estruturas queratinizadas da pele, pelo e unha. Na prática dermatológica e nas provas, esses grupos são frequentemente estudados em conjunto.
A apresentação depende do agente, do sítio anatômico, da resposta do hospedeiro, da umidade local e de tratamentos prévios. O reconhecimento do padrão clínico geralmente direciona a hipótese, mas o exame micológico evita tratamentos antifúngicos prolongados desnecessários.
O tratamento deve combinar erradicação do fungo e correção de fatores predisponentes, como umidade, oclusão, hiperidrose, contato com reservatórios e uso inadequado de corticosteroides tópicos.
Conceitos fundamentais
Dermatófitos
Fungos queratinofílicos que infectam pele, pelos e unhas.
Principais gêneros: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.
A nomenclatura clínica utiliza tinea + localização anatômica.
A inflamação tende a ser mais evidente na borda em expansão da lesão.
Origem epidemiológica
Antropofílicos: adaptados ao ser humano; transmissão interpessoal e inflamação frequentemente menos exuberante.
Zoofílicos: adquiridos de animais; podem provocar inflamação intensa.
Geofílicos: relacionados ao solo e podem produzir resposta inflamatória importante.
Pitiríase versicolor
Relacionada a Malassezia spp., levedura lipofílica integrante da microbiota cutânea.
Calor, umidade, pele oleosa e hiperidrose favorecem proliferação.
Não deve ser interpretada simplesmente como dermatofitose contagiosa.
Candida
Candida spp. pode colonizar pele e mucosas sem causar doença.
Maceração, umidade e alteração das defesas locais favorecem candidíase superficial.
Nistatina é ativa contra Candida, porém não contra dermatófitos.
Etiologia e fatores de risco
Dermatofitoses
Contato direto com pessoa infectada.
Contato com animais infectados.
Fômites contaminados, incluindo toalhas, roupas, calçados e instrumentos.
Ambientes quentes e úmidos.
Hiperidrose e uso prolongado de calçados fechados.
Esportes de contato e compartilhamento de vestiários.
Diabetes e imunossupressão favorecem doença extensa ou recorrente.
Candidíase cutânea
Obesidade e grandes dobras cutâneas.
Diabetes mellitus.
Umidade, maceração e oclusão.
Uso de fraldas.
Antibioticoterapia de amplo espectro.
Imunossupressão.
Gestação e outras condições que alterem ecologia local conforme o sítio.
Pitiríase versicolor
Clima quente e úmido.
Hiperidrose.
Seborreia/oleosidade.
Predisposição individual.
Recorrência é frequente mesmo após tratamento adequado.
Quadro clínico
Tinea corporis
Placa eritematoescamosa anular ou policíclica.
Borda periférica ativa, elevada ou descamativa.
Tendência a clareamento central.
Prurido variável.
Uma ou múltiplas lesões em pele glabra.
Tinea cruris
Placas pruriginosas na região inguinal e face medial proximal das coxas.
Borda ativa e descamativa.
Pode estender-se para períneo e nádegas.
Escroto costuma ser relativamente poupado na dermatofitose clássica; acometimento escrotal importante favorece candidíase/intertrigo em determinados contextos.
Tinea pedis
Forma interdigital: descamação, fissuras e maceração, especialmente entre pododáctilos.
Forma hiperqueratósica: descamação plantar difusa, padrão em “mocassim”.
Forma vesiculobolhosa: vesículas pruriginosas, frequentemente no arco plantar.
Fissuras podem facilitar infecção bacteriana secundária.
Tinea manuum
Descamação ou hiperqueratose palmar, frequentemente unilateral.
Associação clássica: duas plantas e uma mão (“two feet–one hand syndrome”).
Pesquisar concomitantemente tinea pedis e onicomicose.
Tinea capitis
Predomina na infância.
Placas alopécicas com descamação e fios quebrados.
Pontos negros podem representar fios quebrados junto ao couro cabeludo.
Arthur MedVerse
