Herpes simples, herpes-zóster, verrugas virais e molusco contagioso
Arthur MedVerse
·48 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Dermatoviroses são infecções virais com manifestações predominantemente cutâneas ou mucocutâneas. Para provas de Dermatologia, os núcleos de maior rendimento são herpes simples, herpes-zóster, verrugas por papilomavírus humano e molusco contagioso.
Herpes simples é causado pelo vírus herpes simples (HSV), que permanece latente em gânglios sensitivos após a infecção primária. A apresentação clássica é de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, frequentemente precedidas por dor, ardor ou parestesia. HSV-1 predomina historicamente em doença orolabial, mas também causa herpes genital; HSV-2 é importante causa de herpes genital recorrente.
O diagnóstico do herpes simples é frequentemente clínico. Quando confirmação é necessária, especialmente em lesões genitais, apresentações atípicas ou imunossupressão, a detecção do vírus por teste de amplificação de ácido nucleico, como reação em cadeia da polimerase, é preferível quando disponível. Cultura perde sensibilidade em lesões antigas ou em cicatrização.
Herpes-zóster resulta da reativação do vírus varicela-zóster (VZV), latente nos gânglios sensitivos após varicela. O quadro típico é dor neuropática seguida por vesículas agrupadas em distribuição dermatomérica unilateral, geralmente sem ultrapassar a linha média. A complicação clássica é neuralgia pós-herpética, cujo risco aumenta com a idade.
No herpes-zóster, antivirais sistêmicos são mais benéficos quando iniciados precocemente, idealmente nas primeiras 72 horas do aparecimento das lesões. O tratamento também deve ser considerado após esse período se houver novas vesículas, complicações, imunossupressão ou envolvimento de locais de alto risco.
Herpes-zóster oftálmico corresponde ao acometimento da divisão oftálmica do nervo trigêmeo e exige atenção especial. Lesões na ponta/lateral do nariz, conhecidas como sinal de Hutchinson, sugerem comprometimento do ramo nasociliar e maior risco ocular, mas sua ausência não exclui doença ocular.
Verrugas virais decorrem de infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Verruga vulgar, plantar, plana e anogenital apresentam padrões morfológicos distintos. Condilomas anogenitais são causados predominantemente pelos tipos HPV 6 e 11, de baixo risco oncogênico; isso não elimina a possibilidade de coinfecção com tipos oncogênicos.
O diagnóstico das verrugas é geralmente clínico. Biópsia é indicada diante de lesão atípica, pigmentada, endurecida, fixa, ulcerada ou sangrante, diagnóstico incerto, piora durante terapia ou ausência de resposta, especialmente em imunossuprimidos. Teste de HPV não é recomendado para diagnosticar verrugas anogenitais.
Molusco contagioso é infecção pelo molluscum contagiosum virus, um poxvírus. Produz pápulas pequenas, firmes, peroladas ou da cor da pele, classicamente umbilicadas. É muito frequente na infância e geralmente autolimitado. Lesões numerosas, gigantes ou atípicas em adultos devem levantar suspeita de imunossupressão.
Na criança imunocompetente com molusco, observação é frequentemente adequada. Tratamento pode ser escolhido por sintomas, eczema associado, autoinoculação, transmissão, localização, complicações ou impacto psicossocial.
Tratar herpes indicado com antiviral sistêmico; individualizar remoção de verrugas e molusco; reconhecer imunossupressão e locais de alto risco.
Pérola de prova
Zóster unilateral dermatomérico que não cruza a linha média é clássico; molusco contagioso é pápula perolada com umbilicação central.
Introdução
As manifestações virais da pele frequentemente podem ser reconhecidas pela morfologia e pela distribuição das lesões.
Vírus neurotrópicos da família Herpesviridae estabelecem latência e podem reativar. Papilomavírus humano induz proliferação epitelial, enquanto o poxvírus do molusco produz pápulas umbilicadas.
A imunidade do hospedeiro modifica apresentação, extensão, recorrência, resposta terapêutica e risco de complicações.
Conceitos fundamentais
Herpesvírus e latência
Após a infecção primária, HSV permanece latente em gânglios sensitivos e pode reativar.
Após varicela, VZV permanece latente e sua reativação produz herpes-zóster.
Reativação não significa nova exposição ao vírus.
Morfologia herpética
Vesículas agrupadas sobre base eritematosa são características de infecção herpética.
As vesículas podem romper rapidamente e deixar erosões ou crostas.
Em mucosas, erosões podem ser mais evidentes que vesículas intactas.
HPV
Papilomavírus humano infecta epitélio escamoso.
Diferentes tipos virais apresentam tropismo e risco oncogênico distintos.
Tipos 6 e 11 causam aproximadamente 90% das verrugas anogenitais e são considerados de baixo risco oncogênico.
Tratamento das verrugas visíveis não equivale a erradicação garantida da infecção viral.
Molusco contagioso
É causado por poxvírus humano.
Transmite-se por contato direto, autoinoculação e fômites; em adultos, transmissão sexual pode ocorrer.
Dermatite atópica favorece disseminação e eczema ao redor das lesões.
Etiologia e fatores de risco
Herpes simples
HSV-1 e HSV-2 são os principais agentes.
Contato direto com secreções ou superfícies mucocutâneas infectadas permite transmissão.
Reativações podem acompanhar febre, estresse, trauma local, exposição solar ou imunossupressão.
Herpes-zóster
É reativação do VZV após infecção primária.
Idade avançada é fator de risco importante.
Imunossupressão aumenta risco, extensão e complicações.
Pacientes imunossuprimidos apresentam maior risco de doença disseminada.
Verrugas por HPV
Transmissão ocorre por contato direto e autoinoculação.
Microtraumas favorecem inoculação cutânea.
Imunossupressão associa-se a maior número, persistência e refratariedade das verrugas.
Molusco contagioso
Muito frequente em crianças.
Dermatite atópica/eczema associa-se a maior suscetibilidade e disseminação.
Imunossupressão pode produzir lesões numerosas, grandes ou atípicas.
No adulto, lesões anogenitais podem ser sexualmente transmitidas.
Quadro clínico
Herpes simples orolabial
Pródromo com ardor, prurido, dor ou parestesia pode preceder lesões.
Vesículas agrupadas evoluem para erosões e crostas.
Recorrência costuma ocorrer em região semelhante.
Herpes genital
Pode causar vesículas, pústulas, úlceras ou erosões dolorosas.
Primeiro episódio pode ser extenso e acompanhado de febre, mal-estar, linfadenopatia e disúria.
Recorrências costumam ser mais leves e mais curtas.
HSV-2 genital recorre e apresenta eliminação viral assintomática com maior frequência que HSV-1 genital.
Panarício herpético
Infecção dolorosa de dedo por HSV.
Vesículas agrupadas podem simular paroníquia bacteriana.
Incisão e drenagem não são tratamento de rotina e podem aumentar risco de complicações.
Eczema herpético
Disseminação de HSV sobre pele com barreira comprometida, especialmente dermatite atópica.
Vesículas/erosões monomórficas, frequentemente dolorosas, podem apresentar aspecto 'escavado'.
Febre e mal-estar podem ocorrer.
É emergência dermatológica pela possibilidade de disseminação e comprometimento ocular.
Herpes-zóster
Dor, hiperestesia, prurido ou parestesia podem preceder o exantema.
Vesículas agrupadas surgem em um ou poucos dermátomos contíguos.
Distribuição é tipicamente unilateral e não cruza a linha média.
Lesões evoluem para pústulas e crostas.
Dor neuropática pode persistir após resolução cutânea.
Zóster oftálmico
Acometimento da divisão oftálmica do trigêmeo.
Lesões em fronte, couro cabeludo anterior e pálpebra podem ocorrer.
Sinal de Hutchinson: lesões na ponta/lateral do nariz por acometimento nasociliar; aumenta suspeita de envolvimento ocular.
Dor ocular, fotofobia, redução visual ou olho vermelho exigem avaliação oftalmológica urgente.
Síndrome de Ramsay Hunt
Herpes-zóster envolvendo gânglio geniculado.
Paralisia facial periférica associada a dor e vesículas em orelha/conduto auditivo é apresentação clássica.
Pode haver sintomas vestibulococleares.
Verruga vulgar
Pápula hiperqueratótica, áspera, bem delimitada.
Mãos e dedos são locais frequentes.
Pontos enegrecidos podem corresponder a capilares trombosados.
Verruga plantar
Pode crescer para dentro pela pressão do peso corporal.
Interrompe dermatóglifos.
Pontos hemorrágicos/capilares trombosados podem aparecer após raspagem.
Diagnóstico diferencial importante: calosidade.
Verruga plana
Pápulas achatadas, discretamente elevadas e lisas.
Face e dorso das mãos são locais frequentes.
Podem surgir linearmente por fenômeno de Koebner.
Verruga anogenital
Pode ser plana, papular ou pediculada.
Geralmente assintomática, mas pode causar prurido ou dor.
Tipos HPV 6 e 11 são responsáveis pela grande maioria.
Condiloma lata da sífilis secundária é diagnóstico diferencial clássico.
Molusco contagioso
Pápulas firmes, lisas, peroladas ou da cor da pele.
Umbilicação central é característica.
Lesões geralmente medem poucos milímetros.
Eczema perilesional pode causar prurido.
Lesões gigantes, numerosas ou faciais exuberantes em adulto sugerem imunossupressão.
Diagnóstico
Herpes simples
Muitos casos típicos são diagnosticados clinicamente.
Em lesão genital ou apresentação atípica, confirmação por teste virológico da lesão é recomendada quando disponível.
Teste de amplificação de ácido nucleico, incluindo reação em cadeia da polimerase, apresenta alta sensibilidade.
Cultura viral perde sensibilidade à medida que a lesão cicatriza.
Citologia de Tzanck pode demonstrar células gigantes multinucleadas, mas não diferencia HSV de VZV e possui sensibilidade limitada.
Herpes-zóster
Diagnóstico é geralmente clínico pela dor e distribuição dermatomérica.
Reação em cadeia da polimerase para VZV é útil em apresentações atípicas ou quando confirmação laboratorial é necessária.
Zóster disseminado, recorrente ou incomum deve motivar avaliação de imunossupressão conforme contexto.
Verrugas
Diagnóstico geralmente é visual.
Dermatoscopia pode auxiliar em casos selecionados.
Biópsia deve ser considerada se a lesão for pigmentada, endurecida, fixa, ulcerada, sangrante ou se o diagnóstico for incerto.
Em verrugas anogenitais, biópsia também pode ser indicada na falha terapêutica ou piora, especialmente em imunossuprimidos.
Teste para HPV não é recomendado para diagnóstico de verruga anogenital porque não confirma a etiologia da lesão nem orienta o manejo.
Verruga plantar versus calo
Verruga: interrompe linhas da pele e pode revelar pontos hemorrágicos/capilares trombosados.
Calo: tende a preservar dermatóglifos e apresenta núcleo queratótico associado a pressão.
Molusco contagioso
Diagnóstico é predominantemente clínico.
Umbilicação central e conteúdo esbranquiçado são pistas importantes.
Biópsia raramente é necessária, reservada para apresentações atípicas ou dúvida diagnóstica.
Em adultos com doença extensa/atípica, considerar investigação de imunossupressão, inclusive infecção pelo vírus da imunodeficiência humana conforme risco.
Tratamento
Herpes simples
Aciclovir, valaciclovir e fanciclovir são antivirais sistêmicos efetivos.
Tratamento episódico é mais efetivo quando iniciado no pródromo ou logo após aparecimento das lesões.
Terapia supressiva reduz recorrências e, em HSV-2 genital, pode reduzir risco de transmissão em contextos selecionados.
Antiviral tópico oferece benefício limitado no herpes genital e não substitui tratamento sistêmico quando indicado.
Herpes-zóster
Iniciar antiviral sistêmico precocemente, idealmente em até 72 horas do exantema.
Após 72 horas, tratar se houver novas lesões, complicações, imunossupressão ou envolvimento de local de alto risco.
Analgesia deve ser proporcional à intensidade da dor.
Zóster oftálmico exige antiviral sistêmico e avaliação oftalmológica urgente.
Doença disseminada ou visceral, especialmente em imunossuprimidos, pode exigir aciclovir intravenoso e internação.
Verrugas cutâneas
Muitas verrugas involuem espontaneamente; observação é aceitável em casos selecionados.
Ácido salicílico e crioterapia são opções comuns para verrugas vulgares/plantares.
Escolha depende de localização, número, espessura, sintomas, idade e preferência.
Recorrência pode ocorrer após tratamento.
Verrugas anogenitais
Não existe um tratamento único superior para todos os pacientes.
Opções aplicadas pelo paciente incluem imiquimode e podofilotoxina/podofilox conforme disponibilidade local.
Opções aplicadas pelo profissional incluem crioterapia, remoção cirúrgica e ácido tricloroacético ou bicloroacético.
Gestação modifica as opções terapêuticas; podofilotoxina/podofilox é contraindicada.
Tratamento remove verrugas visíveis, mas não garante erradicação do HPV.
Molusco contagioso
Em imunocompetentes, observação é frequentemente suficiente devido à resolução espontânea.
Tratamento pode ser considerado para reduzir autoinoculação/transmissão, tratar sintomas ou por impacto psicossocial.
Curetagem e crioterapia são opções destrutivas, mas podem causar dor e cicatriz.
Tratamento agressivo deve ser ponderado especialmente em crianças.
Em imunossuprimidos, controlar a imunodeficiência subjacente é parte essencial do manejo.
Conduta na urgência e emergência
Eczema herpético
Reconhecer erosões/vesículas monomórficas disseminadas sobre dermatite, com ou sem sintomas sistêmicos.
Iniciar aciclovir sistêmico prontamente; não aguardar confirmação laboratorial se a suspeita clínica for alta.
Avaliar hidratação, dor, infecção bacteriana secundária e extensão.
Pesquisar acometimento ocular; se presente ou suspeito, avaliação oftalmológica urgente.
Internar se doença extensa, toxicidade sistêmica, incapacidade de tratamento oral, imunossupressão ou complicações.
Herpes-zóster oftálmico
Iniciar antiviral sistêmico imediatamente.
Avaliar acuidade visual e sintomas oculares sem atrasar encaminhamento.
Solicitar avaliação oftalmológica urgente quando houver envolvimento ocular ou suspeita.
Não usar corticosteroide ocular sem orientação oftalmológica.
Herpes disseminado ou visceral
Considerar internação.
Aciclovir intravenoso é indicado em doença grave/disseminada ou complicações neurológicas/viscerais.
Avaliar função renal e hidratação durante terapia intravenosa.
Doses e prescrições
Primeiro episódio de herpes genital
Aciclovir 400 mg por via oral, 3 vezes ao dia, por 7–10 dias.
OU valaciclovir 1 g por via oral, 2 vezes ao dia, por 7–10 dias.
OU fanciclovir 250 mg por via oral, 3 vezes ao dia, por 7–10 dias.
O tratamento pode ser prolongado se a cicatrização estiver incompleta após 10 dias.
Herpes genital recorrente — tratamento episódico
Aciclovir 800 mg por via oral, 2 vezes ao dia, por 5 dias.
OU aciclovir 800 mg por via oral, 3 vezes ao dia, por 2 dias.
OU valaciclovir 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia, por 3 dias.
OU valaciclovir 1 g por via oral, 1 vez ao dia, por 5 dias.
O tratamento deve começar no pródromo ou idealmente até 1 dia após início das lesões.
Herpes genital — terapia supressiva
Aciclovir 400 mg por via oral, 2 vezes ao dia.
OU valaciclovir 500 mg por via oral, 1 vez ao dia.
OU valaciclovir 1 g por via oral, 1 vez ao dia.
Valaciclovir 500 mg/dia pode ser menos efetivo quando há ≥10 recorrências/ano.
Herpes grave/disseminado
Aciclovir 5–10 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas em doença grave por HSV ou complicações que exigem hospitalização.
Ajustar dose à função renal e assegurar hidratação adequada.
Verrugas anogenitais externas — exemplos
Imiquimode 5%: aplicar ao deitar, 3 vezes por semana, por até 16 semanas; lavar a região 6–10 horas após aplicação.
Podofilox/podofilotoxina 0,5%: aplicar 2 vezes ao dia por 3 dias, seguidos de 4 dias sem tratamento; ciclos podem ser repetidos conforme protocolo.
Ácido tricloroacético ou bicloroacético 80–90%: aplicação por profissional; pode ser repetida semanalmente quando necessário.
Podofilox/podofilotoxina não deve ser utilizada durante a gestação.
Algoritmos e fluxogramas
Lesão vesicular
Definir se as vesículas são agrupadas e dolorosas.
Avaliar distribuição: focal recorrente versus dermatomérica.
Arthur MedVerse