Formas cutâneas e mucosas: diagnóstico, classificação e tratamento
Arthur MedVerse
·51 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Leishmaniose tegumentar (LT) é uma doença infecciosa não contagiosa causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida pela picada de flebotomíneos fêmeas infectados. No Brasil, as espécies de maior importância incluem Leishmania (Viannia) braziliensis, Leishmania (Viannia) guyanensis e Leishmania (Leishmania) amazonensis.
A forma cutânea localizada é a apresentação mais frequente. A lesão clássica é uma úlcera geralmente indolor, de fundo granuloso e bordas infiltradas, elevadas e bem delimitadas, descritas como bordas em moldura. Áreas expostas do corpo são frequentemente acometidas.
A forma mucosa acomete principalmente mucosas das vias aerodigestivas superiores e pode surgir meses ou anos após a lesão cutânea. Leishmania (V.) braziliensis é a espécie mais associada. Obstrução nasal, epistaxe, crostas, rouquidão e destruição progressiva de estruturas nasais/orofaríngeas são manifestações importantes.
O diagnóstico deve integrar dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. A demonstração do parasito por exame parasitológico direto é particularmente útil em lesões recentes. Histopatologia, cultura e métodos moleculares podem complementar a investigação. A intradermorreação de Montenegro indica resposta celular à Leishmania, mas não distingue doença ativa de infecção prévia e pode ser negativa em algumas formas clínicas.
O tratamento não é único para todos os pacientes. Forma clínica, espécie provável, número, tamanho e localização das lesões, idade, gestação, imunossupressão e comorbidades modificam a escolha. Entre as opções disponíveis no Sistema Único de Saúde estão antimoniato de meglumina, anfotericina B, pentamidina e miltefosina em indicações específicas.
Antimoniato de meglumina permanece uma opção central no Brasil. A dose é calculada em antimônio pentavalente (Sb+5), e não em miligramas do sal bruto. Na forma cutânea sistêmica, esquemas tradicionais utilizam 10–20 mg Sb+5/kg/dia, frequentemente 15 mg Sb+5/kg/dia por 20 dias; a forma mucosa requer esquema mais intensivo e acompanhamento especializado.
Miltefosina ampliou as alternativas terapêuticas por via oral no Sistema Único de Saúde. Notas técnicas nacionais recentes atualizaram o acesso, inclusive com apresentação de 10 mg para crianças de 2 a 12 anos e ampliação do acesso à apresentação de 50 mg.
Mensagem de prova: úlcera indolor com borda elevada em moldura em área epidemiológica = pensar em LT; lesão mucosa pode aparecer anos após a forma cutânea; a escolha terapêutica depende da forma clínica e da espécie/região epidemiológica, e a dose do antimonial é expressa em Sb+5.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer a epidemiologia e o ciclo de transmissão da leishmaniose tegumentar.
02
Identificar a úlcera cutânea clássica e suas principais formas clínicas.
03
Reconhecer manifestações mucosas e fatores associados a maior gravidade.
04
Selecionar métodos diagnósticos parasitológicos e complementares.
05
Interpretar corretamente a intradermorreação de Montenegro.
06
Diferenciar formas cutânea localizada, disseminada, difusa e mucosa.
07
Conhecer as principais opções terapêuticas disponíveis no Brasil.
08
Calcular o antimoniato de meglumina em mg de Sb+5/kg/dia.
09
Reconhecer toxicidades e monitorização necessária durante uso de antimoniais.
10
Entender as indicações especiais de anfotericina B, pentamidina e miltefosina.
11
Aplicar critérios clínicos de cura e acompanhamento.
Visão rápida
Definição
Protozoose transmitida por flebotomíneos, com acometimento predominante de pele e mucosas.
Como reconhecer
Úlcera geralmente indolor, de fundo granuloso e bordas elevadas/infiltradas em moldura, associada a exposição epidemiológica.
Conduta principal
Confirmar por método parasitológico quando possível e individualizar tratamento conforme forma clínica, espécie/região, lesões e condições do paciente.
Pérola de prova
Leishmania (V.) braziliensis tem forte associação com doença mucosa; antimonial é dosado em mg de Sb+5/kg/dia.
Introdução
A LT é uma doença tropical negligenciada de grande relevância no Brasil e ocorre em diferentes contextos ambientais, rurais e periurbanos.
A transmissão é vetorial. O ser humano adquire a infecção pela picada de flebotomíneos infectados; não há transmissão interpessoal habitual.
A diversidade de espécies de Leishmania explica parte da heterogeneidade clínica e da resposta aos diferentes medicamentos.
Conceitos fundamentais
Agente e vetor
Protozoários do gênero Leishmania.
O vetor é um flebotomíneo fêmea infectado.
No vetor predomina a forma promastigota; nos tecidos humanos, a forma amastigota vive principalmente no interior de macrófagos.
Espécies importantes no Brasil
Leishmania (Viannia) braziliensis: ampla distribuição e maior associação com forma mucosa.
Leishmania (Viannia) guyanensis: especialmente relevante na região amazônica.
Leishmania (Leishmania) amazonensis: associada a formas cutâneas e à forma cutânea difusa.
Imunidade
A resposta imune celular influencia fortemente o fenótipo clínico.
Na forma cutânea difusa há deficiência relativa de resposta celular específica, grande carga parasitária e anergia ao teste de Montenegro.
Na doença mucosa, resposta inflamatória exacerbada contribui para dano tecidual.
Etiologia e fatores de risco
Exposição
Residência, trabalho ou lazer em área de transmissão.
Atividades em mata ou próximas a ambientes com presença do vetor.
Desmatamento, ocupação ambiental e mudanças ecológicas podem alterar padrões de transmissão.
Reservatórios
O ciclo envolve diferentes mamíferos silvestres conforme espécie e região.
Roedores, marsupiais e outros mamíferos podem atuar como reservatórios.
O papel de animais domésticos varia conforme contexto epidemiológico.
Risco de doença mucosa
Infecção por L. (V.) braziliensis.
Lesões cutâneas extensas ou múltiplas podem associar-se a maior risco.
Tratamento inadequado ou ausência de tratamento historicamente foram associados a maior ocorrência.
Doença mucosa pode ocorrer apesar de tratamento prévio adequado.
Quadro clínico
Forma cutânea localizada
Uma ou poucas lesões.
Úlcera geralmente indolor.
Formato arredondado ou oval.
Bordas infiltradas, elevadas e bem delimitadas.
Fundo granuloso, frequentemente avermelhado, com exsudato variável.
Linfangite e linfadenopatia regional podem preceder ou acompanhar a lesão.
Forma cutânea disseminada
Numerosas lesões em diferentes segmentos corporais.
Pode resultar de disseminação hematogênica ou linfática.
Lesões acneiformes, papulares, nodulares ou ulceradas podem coexistir.
Sintomas sistêmicos podem acompanhar a fase de disseminação.
Acometimento mucoso concomitante deve ser pesquisado.
Forma cutânea difusa
Rara.
Placas, pápulas, nódulos e infiltração cutânea extensa, geralmente sem ulceração típica.
Grande quantidade de parasitos nas lesões.
Intradermorreação de Montenegro frequentemente negativa.
Resposta terapêutica difícil e recidivas frequentes.
Associada classicamente a L. (L.) amazonensis no Brasil.
Forma mucosa
Pode surgir simultaneamente à lesão cutânea ou, mais frequentemente, após intervalo variável.
Nariz é o sítio mais frequentemente acometido.
Obstrução nasal, epistaxe, rinorreia e crostas são manifestações iniciais possíveis.
Pode progredir para perfuração septal e comprometimento de palato, faringe e laringe.
Rouquidão, disfagia e dispneia sugerem acometimento mais extenso.
A doença avançada pode causar deformidades e comprometimento de via aérea.
Diagnóstico
Raciocínio diagnóstico
Confirmar exposição epidemiológica compatível.
Caracterizar morfologia, número, localização e duração das lesões.
Pesquisar cicatrizes de lesões anteriores.
Perguntar ativamente sobre sintomas nasais, orais e laríngeos.
Buscar confirmação laboratorial sempre que disponível.
Exame parasitológico direto
Pesquisa formas amastigotas em material da lesão.
É simples, relativamente rápido e tem maior rendimento em lesões recentes.
A coleta deve priorizar área ativa da borda da lesão.
Resultado positivo confirma infecção, mas resultado negativo não exclui LT.
Histopatologia e cultura
Histopatologia pode mostrar inflamação granulomatosa e eventualmente amastigotas.
A cultura permite isolamento do parasito, mas demanda estrutura laboratorial e tempo.
Métodos moleculares, quando disponíveis, aumentam sensibilidade e podem auxiliar identificação de espécie.
Intradermorreação de Montenegro
Avalia hipersensibilidade celular tardia a antígenos de Leishmania.
Pode apoiar o diagnóstico em contexto clínico-epidemiológico.
Não diferencia doença ativa de exposição/infecção passada.
Pode permanecer positiva por longo período.
Pode ser negativa em doença muito recente e é tipicamente negativa na forma cutânea difusa.
Diagnósticos diferenciais
Esporotricose.
Paracoccidioidomicose.
Tuberculose cutânea.
Hanseníase.
Úlceras bacterianas crônicas.
Carcinoma espinocelular.
Sífilis.
Cromoblastomicose e outras micoses profundas.
Na forma mucosa: neoplasias, granulomatose com poliangiite, paracoccidioidomicose e outras doenças granulomatosas.
Classificações e estratificação
Formas clínicas principais
Cutânea localizada: uma ou poucas lesões típicas.
Cutânea disseminada: numerosas lesões em diferentes áreas corporais.
Cutânea difusa: infiltração/nódulos extensos, alta carga parasitária e anergia celular específica.
Mucosa: acometimento de mucosas das vias aerodigestivas superiores.
Elementos que modificam tratamento
Espécie de Leishmania e região provável de aquisição.
Forma clínica.
Número, tamanho e localização das lesões.
Acometimento de face ou áreas periarticulares.
Gestação e lactação.
Idade.
Imunossupressão.
Doença renal, hepática ou cardíaca.
Falha ou recidiva após tratamento prévio.
Tratamento
Princípios
O tratamento deve ser individualizado.
As opções disponíveis no Brasil incluem antimoniato de meglumina, miltefosina, isetionato de pentamidina e anfotericina B em diferentes formulações.
Tratamento local com antimoniato intralesional é opção para casos cutâneos selecionados.
Forma mucosa, disseminada, difusa, imunossupressão e situações especiais devem ser acompanhadas em serviço com experiência.
Antimoniato de meglumina — forma cutânea
Dose sistêmica tradicional: 10–20 mg Sb+5/kg/dia por via intramuscular ou endovenosa.
O esquema de 15 mg Sb+5/kg/dia por 20 dias é classicamente recomendado para muitas formas cutâneas no Brasil.
A dose deve ser calculada pelo conteúdo de antimônio pentavalente, e não pela massa total do antimoniato.
A apresentação atualmente disponível deve ser conferida, pois concentração por ampola pode variar conforme produto/fornecimento.
Antimoniato intralesional
Pode ser utilizado em lesão cutânea localizada selecionada.
É particularmente atraente por reduzir exposição sistêmica.
Lesões em cabeça, regiões periarticulares, múltiplas ou com outros fatores de risco podem não ser adequadas à estratégia local.
A indicação deve seguir protocolo nacional e experiência do serviço.
Forma mucosa
Necessita tratamento sistêmico.
Antimoniato de meglumina em dose de 20 mg Sb+5/kg/dia por 30 dias é esquema clássico.
Pentoxifilina pode ser utilizada como adjuvante ao antimonial em determinadas recomendações brasileiras para forma mucosa.
Anfotericina B lipossomal é importante em situações de contraindicação, maior risco de toxicidade ou falha, conforme protocolo.
L. (V.) guyanensis
Em áreas com predomínio dessa espécie, pentamidina tem papel de destaque.
A escolha deve considerar a origem geográfica do paciente.
Essa associação espécie-tratamento é uma pegadinha importante em provas.
Miltefosina
Opção oral incorporada ao Sistema Único de Saúde para LT em indicações definidas.
O acesso e as apresentações foram ampliados por notas técnicas recentes do Ministério da Saúde.
Existe apresentação de 10 mg com orientação específica para crianças de 2 a 12 anos.
É teratogênica e exige atenção rigorosa a gestação e contracepção conforme protocolo.
Dose depende de idade/peso e da apresentação; seguir nota técnica vigente do Ministério da Saúde.
Anfotericina B
Anfotericina B lipossomal apresenta menor nefrotoxicidade que a formulação desoxicolato.
É opção relevante em gestantes, pacientes com comorbidades que contraindicam antimonial e formas graves, conforme protocolo.
Monitorar função renal e eletrólitos durante tratamento.
Seguimento e cura
Forma cutânea: cura clínica é caracterizada por epitelização completa da úlcera e regressão da infiltração/eritema.
A cicatrização pode continuar após o término do medicamento.
Persistência de atividade ou recidiva exige reavaliação diagnóstica e terapêutica.
Paciente deve ser orientado a retornar se desenvolver sintomas nasais, orais ou laríngeos, inclusive após cura cutânea.
Conduta na urgência e emergência
Forma mucosa com risco de via aérea
Avaliar imediatamente sinais de obstrução de via aérea: estridor, dispneia, alteração importante da voz e incapacidade de manejar secreções.
Monitorizar oxigenação e estabilidade clínica.
Evitar manipulação desnecessária de via aérea potencialmente comprometida.
Acionar equipe experiente em via aérea e otorrinolaringologia.
Realizar avaliação endoscópica quando segura e disponível.
Garantir tratamento específico e suporte em ambiente hospitalar.
Toxicidade por antimonial
Suspender e reavaliar diante de toxicidade grave.
Cardiotoxicidade pode manifestar-se por alterações de repolarização e arritmias.
Pancreatite, hepatotoxicidade e nefrotoxicidade são eventos adversos relevantes.
Eletrocardiograma e exames laboratoriais devem ser monitorados conforme idade, risco e protocolo.
Doses e prescrições
Antimoniato de meglumina — referência de cálculo
Forma cutânea sistêmica: 10–20 mg Sb+5/kg/dia, sendo 15 mg Sb+5/kg/dia por 20 dias um esquema clássico.
Forma mucosa: 20 mg Sb+5/kg/dia por 30 dias em esquema clássico.
Via: intramuscular ou endovenosa.
A prescrição deve sempre declarar a dose em antimônio pentavalente (Sb+5).
Conferir a concentração da apresentação fornecida antes de converter mg de Sb+5 em mL.
Monitorização do antimonial
Avaliar função renal e hepática.
Monitorar amilase/lipase quando indicado.
Realizar eletrocardiograma antes e durante o tratamento em pacientes de maior risco e conforme protocolo.
Pesquisar sintomas de pancreatite, arritmia, mialgia intensa e toxicidade sistêmica.
Miltefosina
A posologia é definida por idade/peso e apresentação disponível.
A apresentação de 10 mg possui orientação nacional específica para crianças de 2–12 anos.
Usar a nota técnica vigente do Ministério da Saúde para prescrição individual, evitando extrapolar esquemas entre faixas etárias.
Contraindicada na gestação; aplicar exigências de contracepção e segurança reprodutiva do protocolo vigente.
Algoritmos e fluxogramas
Úlcera crônica suspeita de LT
Verificar residência/viagem para área de transmissão.
Arthur MedVerse
