Do exantema medicamentoso às reações cutâneas adversas graves
Arthur MedVerse
·48 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Farmacodermias são reações adversas a medicamentos com manifestações cutâneas e/ou mucosas. A maioria é benigna, mas algumas apresentações representam emergências potencialmente fatais. Para prova e prática, o primeiro objetivo é separar o exantema medicamentoso simples das reações cutâneas adversas graves.
Exantema maculopapular ou morbiliforme é a apresentação mais comum. Surge tipicamente dias após o início do medicamento, começa no tronco, dissemina-se de forma simétrica e costuma poupar mucosas. Na ausência de sinais sistêmicos ou de alarme, a retirada do fármaco suspeito e tratamento sintomático costumam ser suficientes.
Urticária medicamentosa produz habões fugazes e pruriginosos. Quando acompanhada de angioedema, broncoespasmo, hipotensão ou comprometimento de múltiplos sistemas, deve-se pensar em anafilaxia e tratar imediatamente com adrenalina intramuscular.
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET) formam um espectro de necrose epidérmica grave, geralmente medicamentosa, caracterizado por dor cutânea, lesões purpúricas/atípicas, bolhas, destacamento epidérmico e erosões mucosas. SSJ envolve < 10% da superfície corporal; sobreposição SSJ/NET, 10–30%; NET, > 30%.
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) — reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos — costuma surgir mais tardiamente, em geral 2–8 semanas após exposição, e combina exantema extenso, febre, edema facial, alterações hematológicas e acometimento visceral, especialmente hepático.
Pustulose exantemática aguda generalizada (PEAG) caracteriza-se por início rápido de numerosas pústulas estéreis não foliculares sobre base eritematosa, frequentemente com febre e neutrofilia. O intervalo entre exposição e reação costuma ser curto, particularmente com antibióticos.
Erupção fixa por droga recorre no mesmo local após reexposição e deixa hiperpigmentação residual. A forma generalizada bolhosa pode mimetizar SSJ/NET e exige avaliação especializada.
Conduta transversal nas reações graves: suspender imediatamente todos os medicamentos suspeitos não essenciais, registrar cronologia detalhada, avaliar mucosas e órgãos internos, solicitar exames dirigidos e providenciar suporte apropriado. Reexposição deliberada ao fármaco suspeito é contraindicada nas reações cutâneas graves.
Mensagem de prova: exantema simples poupa mucosas e não causa dor cutânea; SSJ/NET = necrose/descolamento + mucosite; DRESS = latência longa + eosinofilia + órgão interno; PEAG = pústulas + neutrofilia + início rápido; erupção fixa = volta ao mesmo lugar.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer os principais padrões clínicos de farmacodermia.
02
Diferenciar exantema medicamentoso simples de reação cutânea adversa grave.
03
Reconhecer sinais de alarme que exigem internação ou avaliação especializada.
04
Classificar síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica pela superfície corporal descolada.
05
Reconhecer apresentação e critérios clínicos de DRESS.
06
Identificar pustulose exantemática aguda generalizada e erupção fixa por droga.
07
Construir cronologia entre exposição medicamentosa e início da reação.
08
Suspender corretamente medicamentos suspeitos e evitar reexposição perigosa.
09
Aplicar medidas iniciais de suporte em SSJ/NET.
10
Reconhecer anafilaxia associada a medicamento e indicar adrenalina intramuscular.
Visão rápida
Definição
Reações adversas a medicamentos que se manifestam predominantemente na pele e/ou mucosas.
Como reconhecer
Dor cutânea, bolhas, mucosite, púrpura, edema facial, febre, eosinofilia ou disfunção orgânica sugerem reação grave.
Conduta principal
Suspender o medicamento suspeito; nas formas graves, suporte hospitalar e avaliação sistêmica imediata.
Pérola de prova
SSJ < 10%; sobreposição SSJ/NET 10–30%; NET > 30% da superfície corporal.
Introdução
A pele é um dos órgãos mais frequentemente envolvidos em reações adversas medicamentosas. A aparência inicial pode ser semelhante entre quadros benignos e potencialmente fatais.
A cronologia é decisiva: devem ser listados todos os medicamentos iniciados, interrompidos ou modificados nas semanas anteriores, incluindo fármacos de uso eventual.
Em qualquer erupção medicamentosa, a busca ativa por sinais de alarme deve preceder a tentativa de rotular a morfologia.
Conceitos fundamentais
Reação cutânea adversa grave
Grupo de farmacodermias com risco de morte ou sequelas importantes.
Inclui SSJ/NET, DRESS e PEAG entre os fenótipos clássicos.
Exige suspensão imediata do provável agente e avaliação sistêmica.
Cronologia
Medicamentos iniciados recentemente são mais suspeitos, mas o intervalo típico varia conforme a síndrome.
Reexposição pode encurtar a latência.
Medicamentos crônicos estáveis por muitos meses, sem mudança recente, são geralmente menos suspeitos que novas exposições.
Sinais de alarme
Dor cutânea.
Erosões ou bolhas.
Descolamento epidérmico.
Mucosite.
Lesões purpúricas ou necróticas.
Edema facial importante.
Febre e prostração.
Linfadenopatia.
Eosinofilia ou citopenias.
Alteração hepática, renal, pulmonar ou cardíaca.
Etiologia e fatores de risco
Fármacos frequentemente associados a SSJ/NET
Alopurinol.
Sulfonamidas antibacterianas.
Anticonvulsivantes aromáticos, como carbamazepina, fenitoína e fenobarbital.
Lamotrigina.
Alguns anti-inflamatórios não esteroides, especialmente do grupo dos oxicams.
Nevirapina em contextos específicos.
Fármacos associados a DRESS
Anticonvulsivantes aromáticos.
Alopurinol.
Sulfonamidas.
Vancomicina.
Minociclina.
Diversos outros medicamentos podem desencadear a síndrome.
PEAG
Antibióticos são desencadeantes frequentes.
Beta-lactâmicos e macrolídeos estão entre associações descritas.
Outros fármacos também podem causar o quadro.
Fatores relacionados ao hospedeiro
Algumas associações entre alelos do antígeno leucocitário humano e medicamentos aumentam muito o risco em determinadas ancestralidades.
Imunossupressão e algumas infecções podem modificar risco de determinadas farmacodermias.
História prévia de reação grave ao mesmo fármaco contraindica reexposição.
Quadro clínico
Exantema maculopapular simples
Máculas e pápulas eritematosas simétricas.
Início frequente no tronco, com progressão centrífuga.
Prurido é comum.
Mucosas geralmente poupadas.
Paciente tipicamente mantém bom estado geral.
Pode ocorrer febre baixa, mas febre alta ou disfunção orgânica exige reconsiderar gravidade.
Urticária e angioedema
Habões elevados e pruriginosos que desaparecem em menos de 24 horas no mesmo local.
Angioedema acomete derme profunda/subcutâneo.
Sintomas respiratórios, cardiovasculares ou gastrointestinais sistêmicos podem indicar anafilaxia.
Erupção fixa por droga
Placa eritemato-violácea bem delimitada.
Recorre no mesmo local após reexposição.
Pode formar bolha.
Deixa hiperpigmentação residual.
Lábios e genitais podem ser acometidos.
SSJ/NET — fase inicial
Febre, mal-estar, odinofagia e sintomas semelhantes a síndrome viral podem preceder lesões.
Dor ou ardor cutâneo é sinal importante.
Máculas eritemato-purpúricas e lesões-alvo atípicas podem surgir antes do destacamento.
SSJ/NET — fase estabelecida
Bolhas flácidas e destacamento epidérmico.
Sinal de Nikolsky pode estar presente.
Erosões mucosas dolorosas, frequentemente orais, oculares e genitais.
Comprometimento ocular precoce pode gerar sequelas permanentes.
Perda de barreira cutânea favorece distúrbios hidroeletrolíticos, hipotermia e infecção.
DRESS
Latência frequentemente de 2–8 semanas após início do fármaco.
Exantema extenso.
Febre.
Edema facial, particularmente periorbitário.
Linfadenopatia pode ocorrer.
Eosinofilia e linfócitos atípicos são achados possíveis.
Fígado é o órgão interno mais frequentemente acometido; rim, pulmão, coração e outros órgãos também podem ser envolvidos.
Sintomas e alterações laboratoriais podem persistir ou piorar mesmo após suspensão do fármaco.
PEAG
Centenas de pequenas pústulas estéreis não foliculares.
Base eritematosa e edematosa.
Predomínio inicial em face ou áreas intertriginosas pode ocorrer.
Febre e neutrofilia são frequentes.
Mucosite, quando presente, tende a ser menos intensa que em SSJ/NET.
Evolução geralmente rápida para descamação após retirada do agente.
Diagnóstico
Avaliação inicial
Determinar morfologia e extensão da erupção.
Examinar boca, olhos e genitais.
Pesquisar dor cutânea, bolhas, púrpura e descolamento.
Registrar temperatura e sinais vitais.
Construir linha temporal de todos os medicamentos.
Pesquisar sinais de lesão hepática, renal, pulmonar e cardíaca.
Exames em suspeita de reação grave
Hemograma com diferencial.
Função renal e eletrólitos.
Transaminases, bilirrubinas e outros testes hepáticos conforme quadro.
Urina e outros exames dirigidos à suspeita de órgão acometido.
Eletrocardiograma, troponina e ecocardiograma se houver suspeita de miocardite no DRESS.
Biópsia cutânea pode auxiliar quando o diagnóstico é incerto, especialmente em SSJ/NET.
RegiSCAR no DRESS
O sistema Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR) integra febre, linfonodos, eosinofilia, linfócitos atípicos, extensão/ características do exantema, envolvimento de órgãos, duração e exclusão de causas alternativas.
Classifica os casos de acordo com a probabilidade diagnóstica.
É ferramenta importante em provas, mas não substitui julgamento clínico.
SCORTEN na SSJ/NET
Severity-of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN) estima prognóstico/mortalidade.
Suspender imediatamente o medicamento causal mais provável nas reações graves.
Interromper também medicamentos não essenciais iniciados no período de risco quando a causalidade for incerta.
Registrar claramente a reação no prontuário e orientar o paciente a evitar reexposição.
Exantema maculopapular simples
Suspensão do fármaco suspeito quando clinicamente possível.
Emolientes.
Anti-histamínico pode aliviar prurido.
Corticosteroide tópico pode ser utilizado em áreas sintomáticas.
Reavaliar se surgirem febre, mucosite, dor cutânea ou sinais sistêmicos.
SSJ/NET — suporte
Internação em unidade experiente no manejo de perda extensa de barreira cutânea; casos graves podem demandar unidade de terapia intensiva ou unidade de queimados.
Controle cuidadoso de fluidos, eletrólitos, temperatura e nutrição.
Analgesia adequada.
Cuidados de feridas com manipulação atraumática.
Avaliação oftalmológica precoce é essencial quando há envolvimento ocular ou suspeita de SSJ/NET.
Antibiótico sistêmico profilático de rotina não é recomendado; tratar infecção documentada.
SSJ/NET — imunomodulação
O suporte e a retirada precoce do agente são fundamentais.
Ciclosporina, corticosteroides sistêmicos, imunoglobulina intravenosa e terapias anti-fator de necrose tumoral são utilizadas em diferentes centros, mas evidência e protocolos variam.
A escolha deve ser especializada e precoce; não há um único esquema imunomodulador universalmente aceito para todos os pacientes.
DRESS
Suspender imediatamente o fármaco suspeito.
Avaliar sistematicamente órgãos internos.
Quadros leves e sem órgão interno podem ser manejados com tratamento tópico e monitorização estreita.
Comprometimento visceral significativo geralmente leva ao uso de corticosteroide sistêmico sob acompanhamento especializado.
Desmame deve ser lento em muitos casos devido ao risco de recaída.
Monitorar função tireoidiana e outras sequelas autoimunes tardias conforme contexto.
PEAG
Suspender o agente desencadeante.
Suporte e tratamento sintomático.
Corticosteroides tópicos podem ser utilizados.
A maioria melhora rapidamente após retirada do fármaco.
Comprometimento sistêmico importante exige internação e avaliação especializada.
Erupção fixa por droga
Suspender e evitar definitivamente o medicamento responsável quando a relação estiver estabelecida.
Corticosteroide tópico pode aliviar inflamação localizada.
Forma generalizada bolhosa deve ser manejada como reação grave e diferenciada de SSJ/NET.
Conduta na urgência e emergência
Suspeita de SSJ/NET
Suspender imediatamente medicamentos suspeitos e não essenciais.
Avaliar via aérea, ventilação, circulação, temperatura e dor.
Calcular superfície corporal com descolamento e classificar SSJ/NET.
Examinar mucosas oral, ocular e genital.
Solicitar hemograma, eletrólitos, função renal, glicose, bicarbonato e função hepática.
Calcular SCORTEN para prognóstico.
Iniciar reposição hidroeletrolítica e suporte térmico/nutricional conforme necessidade.
Acionar dermatologia e oftalmologia precocemente.
Transferir para centro experiente/unidade de terapia intensiva quando extensa ou com repercussão sistêmica.
Anafilaxia medicamentosa
Suspender exposição ao agente.
Administrar adrenalina intramuscular imediatamente na face anterolateral da coxa.
Garantir via aérea e ofertar oxigênio conforme necessidade.
Reposição volêmica rápida com cristaloide em hipotensão.
Repetir adrenalina se resposta inadequada.
Anti-histamínicos e corticosteroides são adjuvantes e não substituem adrenalina.
Doses e prescrições
Anafilaxia — adrenalina intramuscular
Adulto: 0,3–0,5 mg de adrenalina 1 mg/mL por via intramuscular na face anterolateral da coxa.
Criança: 0,01 mg/kg por via intramuscular, máximo usual de 0,5 mg por dose.
Pode ser repetida a cada 5–15 minutos conforme resposta clínica.
Não atrasar adrenalina enquanto se obtém acesso venoso.
DRESS — corticosteroide sistêmico
Em doença com comprometimento visceral relevante, prednisona/prednisolona em torno de 0,5–1 mg/kg/dia é utilizada em muitos protocolos especializados.
Dose e duração dependem da gravidade e do órgão acometido.
O desmame frequentemente precisa ocorrer ao longo de várias semanas para reduzir risco de recaída.
Não utilizar automaticamente em todo exantema medicamentoso.
SSJ/NET
Não existe dose imunomoduladora única universal que deva ser aplicada a todos os casos.
Terapia específica deve seguir protocolo do centro e avaliação dermatológica/intensiva.
Prioridade imediata é retirada do fármaco e suporte.
Algoritmos e fluxogramas
Erupção após medicamento
Confirmar relação temporal e listar todos os medicamentos.
Pesquisar sinais de alarme: dor, mucosite, bolhas, púrpura, edema facial, febre alta ou disfunção orgânica.
Sem sinais de alarme → considerar exantema simples, urticária ou erupção fixa conforme morfologia.
Com sinais de alarme → suspender suspeitos e investigar reação cutânea adversa grave.
Pústulas + neutrofilia + início rápido → pensar em PEAG.
Eosinofilia + edema facial + órgão interno + latência longa → pensar em DRESS.
Necrose/descolamento + mucosite → pensar em SSJ/NET.
Suspeita de DRESS
Suspender fármaco suspeito.
Hemograma com diferencial e função hepática/renal.
Pesquisar outros órgãos conforme sintomas.
Aplicar critérios RegiSCAR quando apropriado.
Sem órgão interno importante → tratamento tópico + monitorização estreita.
Com órgão interno significativo → considerar corticosteroide sistêmico e acompanhamento especializado.
Manter seguimento após resolução pela possibilidade de recaídas e sequelas tardias.
O que mais cai
Exantema maculopapular é a farmacodermia mais comum.
Mucosite, bolhas, púrpura e dor cutânea são sinais de alarme.
SSJ: < 10% da superfície corporal descolada.
Sobreposição SSJ/NET: 10–30%.
NET: > 30%.
SSJ/NET frequentemente apresenta acometimento de múltiplas mucosas.
SCORTEN é prognóstico, não diagnóstico.
DRESS costuma ter latência maior que exantema simples e PEAG.
Arthur MedVerse
