Acne vulgar, impetigo, ectima, foliculite, furúnculos, abscessos, erisipela e celulite
Arthur MedVerse
·46 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Acne vulgar é doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea. Sua fisiopatologia combina hiperqueratinização folicular, aumento da produção sebácea influenciada por andrógenos, colonização por Cutibacterium acnes e inflamação. A presença de comedões é uma pista diagnóstica central.
Lesões da acne incluem comedões abertos e fechados, pápulas, pústulas, nódulos e cicatrizes. Face, tórax superior, dorso e ombros são locais típicos por apresentarem maior densidade de unidades pilossebáceas.
Tratamento da acne depende da predominância comedoniana ou inflamatória, gravidade, extensão, risco de cicatriz e impacto psicossocial. Retinoides tópicos são fundamentais para comedões e manutenção; peróxido de benzoíla é antimicrobiano sem induzir resistência bacteriana e deve acompanhar antibióticos tópicos ou sistêmicos para reduzir seleção de resistência.
Antibióticos sistêmicos são reservados principalmente para acne inflamatória moderada a grave e devem ser usados pelo menor período eficaz, sempre associados a tratamento tópico apropriado. Tetraciclinas são opções usuais quando não há contraindicação.
Isotretinoína oral é altamente eficaz para acne nodular grave, acne com cicatrizes, grande impacto psicossocial ou falha a terapias convencionais. É teratogênica e exige prevenção rigorosa de exposição fetal e seguimento clínico/laboratorial conforme protocolo.
Impetigo é piodermite superficial, frequentemente causada por Staphylococcus aureus e/ou Streptococcus pyogenes. O impetigo não bolhoso tipicamente evolui para crostas melicéricas; o bolhoso está associado a toxinas esfoliativas de S. aureus.
Ectima representa infecção mais profunda, ulcerada e crostosa, alcançando derme. Diferentemente do impetigo superficial, pode deixar cicatriz.
Foliculite é inflamação/infeção do folículo piloso, frequentemente estafilocócica. Furúnculo corresponde a infecção mais profunda do folículo com abscesso; carbúnculo é a confluência de múltiplos focos profundos com comunicação e drenagem.
Abscesso cutâneo é coleção purulenta localizada. Quando há coleção drenável, incisão e drenagem constituem o tratamento principal; antibiótico é adicionado conforme gravidade, sinais sistêmicos, imunossupressão, múltiplas lesões, falha inicial ou outros fatores clínicos.
Erisipela e celulite são infecções de pele e tecido subcutâneo. A erisipela é mais superficial, frequentemente com limites mais nítidos e elevados; a celulite envolve derme profunda e subcutâneo, geralmente com margens menos definidas. Estreptococos beta-hemolíticos são causas importantes de infecções não purulentas.
Red flag em qualquer aparente piodermite: dor desproporcional, progressão muito rápida, toxicidade sistêmica, bolhas hemorrágicas, necrose, crepitação ou hipotensão exigem suspeita de infecção necrosante e avaliação cirúrgica urgente.
Mensagem de prova: comedão aponta para acne; crosta melicérica aponta para impetigo; bolha flácida no impetigo sugere toxina estafilocócica; abscesso exige pensar primeiro em drenagem; erisipela é mais superficial e delimitada; dor desproporcional é sinal de alarme para infecção necrosante.
Objetivos de aprendizagem
01
Compreender a fisiopatologia da acne vulgar.
02
Classificar clinicamente acne comedoniana, inflamatória e nodular.
03
Selecionar terapias tópicas e sistêmicas conforme gravidade.
04
Reconhecer indicações e precauções da isotretinoína oral.
05
Diagnosticar impetigo não bolhoso e bolhoso.
06
Diferenciar impetigo de ectima.
07
Diferenciar foliculite, furúnculo, carbúnculo e abscesso.
08
Distinguir erisipela de celulite.
09
Reconhecer quando incisão e drenagem são prioritárias.
10
Identificar sinais de alarme para infecção necrosante.
11
Aplicar princípios de uso racional de antibióticos em acne e piodermites.
Visão rápida
Definição
Acne = inflamação crônica da unidade pilossebácea; piodermites = infecções bacterianas supurativas da pele e anexos.
Acne: tratar mecanismo + gravidade. Abscesso: drenagem quando coleção é acessível. Infecção não purulenta: cobrir principalmente estreptococos conforme contexto.
Pérola de prova
Antibiótico para acne não deve ser usado isoladamente; associar peróxido de benzoíla reduz seleção de resistência.
Introdução
Acne e piodermites estão entre as doenças dermatológicas mais frequentes e são recorrentes em provas por combinarem reconhecimento morfológico, microbiologia e decisões terapêuticas práticas.
Na acne, a presença de comedões diferencia o quadro de várias erupções acneiformes. Nas piodermites, a profundidade da infecção e a presença ou ausência de pus orientam a conduta.
Conceitos fundamentais
Fisiopatologia da acne
Hiperqueratinização e obstrução do infundíbulo folicular.
Produção aumentada de sebo sob influência hormonal.
Colonização da unidade pilossebácea por Cutibacterium acnes.
Resposta inflamatória inata e adaptativa.
Ruptura folicular intensifica inflamação e favorece nódulos e cicatrizes.
Comedões
Comedão fechado: folículo obstruído coberto por epiderme, percebido como pequena pápula esbranquiçada.
Comedão aberto: óstio folicular dilatado com queratina e lipídios oxidados, produzindo aspecto escuro; não representa sujeira.
Cicatrizes de acne
Atróficas: ice-pick, boxcar e rolling são padrões clássicos.
Hipertróficas e queloidianas podem ocorrer, especialmente em áreas predispostas.
Prevenção de cicatriz é um dos motivos para intensificar precocemente o tratamento.
Piodermites
Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes são agentes centrais.
A profundidade varia de epiderme a derme profunda/subcutâneo.
Purulência modifica o raciocínio microbiológico e terapêutico.
Diagnóstico
Diagnóstico da acne
É predominantemente clínico.
Pesquisar comedões, pápulas, pústulas, nódulos e cicatrizes.
Avaliar face, tórax e dorso.
Investigar medicamentos acneiformes e cosméticos oclusivos.
Em mulheres com sinais de hiperandrogenismo, considerar investigação direcionada.
Diagnósticos diferenciais da acne
Rosácea: ausência de comedões, eritema centrofacial e flushing.
Foliculite: lesões monomórficas centradas em folículos.
Hidradenite supurativa em áreas intertriginosas com nódulos, abscessos e túneis.
Diagnóstico das piodermites
Geralmente clínico em apresentações típicas.
Culturas não são necessárias em todo caso leve e típico.
Cultura de pus/exsudato ganha importância em infecção purulenta recorrente, grave, falha terapêutica, imunossupressão ou suspeita de resistência.
Hemoculturas têm baixo rendimento na celulite não complicada e são reservadas para cenários selecionados.
Ultrassom de partes moles
Pode ajudar quando não está claro se há coleção drenável.
Diferencia celulite sem coleção de abscesso em casos duvidosos.
Não deve atrasar drenagem de coleção clinicamente evidente.
Classificações e estratificação
Acne — padrão clínico
Comedoniana: predominância de comedões abertos e fechados.
Papulopustulosa: pápulas e pústulas inflamatórias associadas ou não a comedões.
Nodular/nodulocística: nódulos profundos, dolorosos e maior risco de cicatrização permanente.
A gravidade também depende de número, extensão, cicatrizes e impacto psicossocial.
Impetigo não bolhoso
Forma mais comum.
Vesículas/pústulas superficiais rompem e formam crostas amarelo-douradas ou melicéricas.
Frequentemente acomete face e extremidades.
Pode disseminar por autoinoculação.
Impetigo bolhoso
Causado por cepas toxigênicas de Staphylococcus aureus.
Toxinas esfoliativas clivam desmogleína 1.
Produz bolhas flácidas superficiais que se rompem facilmente.
É mais frequente em lactentes e crianças pequenas.
Ectima
Infecção ulcerativa mais profunda que o impetigo.
Crosta espessa recobre úlcera 'escavada'.
Pode deixar cicatriz.
Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus podem estar envolvidos.
Foliculite, furúnculo e carbúnculo
Foliculite: pústula centrada no folículo, superficial.
Furúnculo: infecção profunda do folículo com nódulo/abscesso doloroso.
Carbúnculo: coalescência de furúnculos com múltiplos pontos de drenagem e maior extensão subcutânea.
Erisipela versus celulite
Erisipela: envolve derme superficial e vasos linfáticos; placa eritematosa, edematosa, dolorosa, tipicamente elevada e mais bem delimitada.
Celulite: envolve derme profunda e subcutâneo; eritema, calor, edema e dor com limites geralmente menos definidos.
Na prática há sobreposição e nem sempre é possível separar precisamente as duas entidades.
Tratamento
Acne comedoniana
Retinoide tópico é terapia central.
Adapaleno é opção amplamente utilizada.
Peróxido de benzoíla pode ser associado quando há componente inflamatório.
Resposta exige semanas; adesão e orientação sobre irritação inicial são fundamentais.
Acne inflamatória leve a moderada
Retinoide tópico + peróxido de benzoíla é combinação base frequente.
Antibiótico tópico, quando utilizado, deve ser associado a peróxido de benzoíla.
Evitar antibiótico tópico em monoterapia.
Combinações fixas podem melhorar adesão.
Acne moderada a grave
Antibiótico oral, geralmente tetraciclina, pode ser associado a retinoide tópico e peróxido de benzoíla.
Evitar uso prolongado desnecessário.
Manter tratamento tópico após retirada do antibiótico para prevenção de recorrência.
Não associar antibiótico tópico e oral da mesma classe como estratégia de rotina.
Isotretinoína
Indicada especialmente em acne nodular grave, risco importante de cicatriz, falha a tratamento adequado ou impacto psicossocial relevante.
É teratogênica.
Gestação é contraindicação absoluta.
Exige aconselhamento contraceptivo e prevenção rigorosa da gravidez em pessoas com potencial gestacional.
Monitorização laboratorial deve seguir contexto clínico e protocolo local.
Queilite e xerose são efeitos adversos muito frequentes.
Evitar associação com tetraciclinas devido ao risco de hipertensão intracraniana.
Impetigo
Lesões pouco numerosas e localizadas podem ser tratadas com terapia tópica apropriada, conforme disponibilidade e resistência local.
Doença extensa, surtos, ectima ou impossibilidade de tratamento tópico favorecem antibiótico oral.
Cobertura deve considerar Staphylococcus aureus e estreptococos.
Se houver suspeita ou confirmação de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, adaptar terapia à epidemiologia e cultura.
Foliculite
Casos leves podem responder a higiene, redução de atrito/oclusão e medidas tópicas.
Doença extensa ou recorrente requer avaliar agente, fatores predisponentes e necessidade de tratamento sistêmico.
Furúnculo/abscesso
Coleção purulenta drenável → incisão e drenagem são a intervenção principal.
Antibiótico sistêmico é considerado em sinais sistêmicos, imunossupressão, múltiplas lesões, extremos de idade, progressão rápida, falha após drenagem ou localizações de maior risco.
Cobertura para Staphylococcus aureus resistente à meticilina depende do risco individual e epidemiologia local.
Erisipela/celulite não purulenta
Antibioticoterapia deve cobrir principalmente estreptococos; cobertura para Staphylococcus aureus sensível à meticilina é frequentemente incluída conforme contexto.
Cobertura empírica para Staphylococcus aureus resistente à meticilina não é necessária em toda celulite não purulenta.
Elevação do membro e tratamento de portas de entrada, como tinea pedis e fissuras, reduzem edema e recorrência.
Conduta na urgência e emergência
Quando internar ou intensificar avaliação
Instabilidade hemodinâmica.
Toxicidade sistêmica importante.
Progressão rápida apesar de tratamento.
Imunossupressão relevante.
Falha de terapia ambulatorial adequada.
Suspeita de infecção profunda ou necrosante.
Incapacidade de adesão/seguimento em quadro potencialmente grave.
Suspeita de infecção necrosante
Reconhecer dor desproporcional, progressão rápida, edema além do eritema, toxicidade, bolhas, equimoses/necrose, anestesia cutânea ou crepitação.
Iniciar ressuscitação e antimicrobianos intravenosos de amplo espectro.
Acionar imediatamente equipe cirúrgica.
Realizar exploração/desbridamento precoce quando indicado.
Não permitir que tomografia ou outros exames atrasem cirurgia diante de forte suspeita clínica.
Abscesso com sepse
Drenagem continua sendo essencial para controle de foco quando factível.
Associar antimicrobianos sistêmicos e manejo de sepse.
Obter material purulento para cultura quando possível sem atrasar tratamento.
Algoritmos e fluxogramas
Acne
Confirmar presença de comedões e definir tipo predominante.
Avaliar gravidade, extensão, cicatrizes e impacto psicossocial.
Comedoniana → retinoide tópico.
Inflamatória leve/moderada → retinoide + peróxido de benzoíla, com antibiótico tópico apenas em combinação quando indicado.
Arthur MedVerse