Resumo HARDAtualizado em 10 de set. de 2026
Reconhecimento clínico, Breslow, estadiamento e tratamento cirúrgico/oncológico
Arthur MedVerseMelanoma cutâneo é neoplasia maligna dos melanócitos e, embora menos frequente que os cânceres de pele não melanoma, apresenta maior potencial metastático e mortalidade. O prognóstico depende fortemente do diagnóstico precoce e da espessura tumoral.
Regra ABCDE — assimetria, bordas irregulares, cor variável, diâmetro geralmente maior que 6 mm e evolução — é instrumento clínico para reconhecer lesões suspeitas. O sinal do “patinho feio”, isto é, uma lesão diferente do padrão dos demais nevos do paciente, também aumenta a suspeição. Melanomas amelanóticos podem não obedecer ao padrão pigmentado clássico.
Dermatoscopia aumenta a acurácia clínica quando realizada por profissional treinado, mas a confirmação é histopatológica. Na suspeita de melanoma, a abordagem preferencial é biópsia excisional completa com margem estreita, permitindo medir adequadamente a espessura de Breslow. Biópsia incisional é reservada para situações em que a excisão inicial é impraticável.
Espessura de Breslow é o principal parâmetro anatomopatológico do tumor primário e mede, em milímetros, a profundidade de invasão. Ulceração é outro importante fator prognóstico. O nível de Clark tem relevância histórica, mas perdeu protagonismo no estadiamento moderno.
Subtipos clínico-histológicos clássicos incluem melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma e melanoma lentiginoso acral. O melanoma nodular apresenta crescimento vertical precoce e comportamento potencialmente agressivo; o lentiginoso acral ocorre em palmas, plantas e aparelho ungueal e merece atenção especial em pessoas de pele escura.
Tratamento do tumor localizado é cirúrgico. Após diagnóstico histológico, realiza-se ampliação das margens conforme a espessura de Breslow. Melanoma in situ geralmente requer margem clínica de 0,5–1 cm; tumores invasivos recebem margens progressivamente maiores, usualmente até 2 cm.
Biópsia do linfonodo sentinela fornece estadiamento regional em pacientes selecionados clinicamente sem linfonodomegalia e é particularmente considerada a partir de tumores com espessura de aproximadamente 0,8 mm ou quando há ulceração/outros fatores de risco. A indicação deve seguir o estadiamento patológico e discussão especializada.
Doença avançada pode ser tratada com imunoterapia e terapia-alvo conforme características moleculares e estágio. Alterações em BRAF são clinicamente relevantes porque podem permitir tratamento direcionado com inibidores de BRAF associados a inibidores de MEK em cenários apropriados.
Mensagem de prova: lesão suspeita → biópsia excisional estreita → histopatologia com Breslow/ulceração → ampliação de margem conforme espessura → avaliar indicação de linfonodo sentinela. Não realizar uma excisão inicial com margem oncológica ampla antes de conhecer o Breslow.
Reconhecer fatores de risco e apresentações clínicas suspeitas de melanoma.
Aplicar a regra ABCDE e o conceito do sinal do patinho feio.
Diferenciar os principais subtipos de melanoma cutâneo.
Indicar corretamente a técnica de biópsia de uma lesão suspeita.
Interpretar espessura de Breslow e ulceração como fatores prognósticos.
Conhecer princípios do sistema tumor-linfonodo-metástase no melanoma.
Definir margens cirúrgicas após confirmação histológica.
Reconhecer quando considerar biópsia do linfonodo sentinela.
Compreender o papel das mutações BRAF na doença avançada.
Diferenciar diagnóstico precoce de rastreamento populacional.
Definição
Neoplasia maligna originada dos melanócitos, com alto potencial de disseminação metastática.
Como reconhecer
ABCDE, evolução recente, lesão diferente das demais (“patinho feio”), nódulo pigmentado de crescimento rápido ou lesão acral/ungueal suspeita.
Conduta principal
Lesão suspeita → biópsia excisional com margem estreita → histopatologia e Breslow → ampliação cirúrgica e estadiamento conforme risco.
Pérola de prova
A primeira excisão diagnóstica deve permitir medir Breslow; a margem oncológica definitiva é definida depois do resultado histopatológico.
O melanoma deriva dos melanócitos e pode surgir sobre pele previamente normal ou a partir de lesão melanocítica preexistente. Pode ocorrer também em mucosas e outros sítios, mas este HARD concentra-se no melanoma cutâneo.
Apesar de representar parcela menor dos cânceres cutâneos, sua relevância decorre da capacidade de invasão e metástase. Quando diagnosticado precocemente, o tratamento cirúrgico pode alcançar elevada chance de cura.
Não há recomendação de rastreamento populacional universal do melanoma no Brasil; a estratégia central é diagnóstico precoce de lesões suspeitas e vigilância individualizada em pessoas de maior risco.
A — Assimetria: uma metade difere da outra.
B — Bordas: irregulares, recortadas ou mal definidas.
C — Cor: heterogeneidade cromática dentro da mesma lesão.
D — Diâmetro: maior que 6 mm aumenta suspeição, mas melanomas menores existem.
E — Evolução: mudança de tamanho, forma, cor, superfície ou sintomas ao longo do tempo.
Nevos de um mesmo indivíduo tendem a compartilhar um padrão.
Lesão que destoa claramente das demais merece avaliação detalhada.
É especialmente útil em pacientes com múltiplos nevos.
Fase radial: proliferação predominantemente intraepidérmica/horizontal.
Fase vertical: invasão progressiva da derme e maior capacidade metastática.
Melanoma nodular caracteriza-se por crescimento vertical precoce.
Mede a espessura vertical do melanoma invasivo em milímetros.
É parâmetro essencial para categoria T, prognóstico, margem definitiva e decisão sobre estadiamento linfonodal.
Ulceração modifica o risco dentro de categorias de espessura.
Radiação ultravioleta é fator ambiental central.
Queimaduras solares, especialmente em fases precoces da vida, aumentam risco.
Exposição solar intermitente intensa é particularmente associada a determinados melanomas.
Câmaras de bronzeamento artificial aumentam exposição à radiação ultravioleta e devem ser evitadas.
Pele clara e maior suscetibilidade a queimadura solar.
Grande número de nevos melanocíticos.
Nevos atípicos/displásicos.
História pessoal prévia de melanoma.
Imunossupressão.
História familiar de melanoma aumenta risco.
Múltiplos familiares acometidos e melanomas múltiplos podem sugerir predisposição hereditária.
Alterações germinativas em genes como CDKN2A são relevantes em famílias selecionadas.
Mutações somáticas em BRAF e NRAS podem ativar a via da proteína quinase ativada por mitógeno.
Alterações em BRAF possuem importância terapêutica na doença avançada.
A distribuição molecular varia conforme subtipo e padrão de exposição solar.
Subtipo clássico frequente.
Período de crescimento radial relativamente prolongado.
Lesão plana ou discretamente elevada, assimétrica e policromática.
Bordas irregulares.
Predomínio de crescimento vertical desde fases iniciais.
Nódulo elevado, frequentemente escuro, azul-negro ou ocasionalmente amelanótico.
Crescimento rápido.
Pode ulcerar e sangrar.
Pode escapar da regra ABCD clássica; evolução rápida é pista importante.
Mais associado a pele cronicamente fotoexposta.
Predomina em idosos.
Face e pescoço são localizações típicas.
Fase in situ pode persistir por período prolongado antes de invasão.
Ocorre em palmas, plantas e aparelho ungueal.
Não depende do mesmo padrão de exposição solar dos melanomas de áreas fotoexpostas.
É particularmente importante no diagnóstico diferencial de lesões pigmentadas em pessoas de pele escura.
Faixa pigmentada longitudinal irregular e progressiva pode ser apresentação.
Pigmentação periungueal que se estende à pele adjacente é conhecida como sinal de Hutchinson.
Distrofia ungueal, ulceração ou massa podem surgir em doença avançada.
Diferenciar de hematoma subungueal, nevo e melanoniquia de outras causas.
Pode ser róseo, eritematoso ou da cor da pele.
Ausência de pigmento pode atrasar reconhecimento.
Nódulo ou placa em crescimento/evolução sem explicação deve manter melanoma no diferencial.
Inspecionar toda a lesão e comparar com nevos do paciente.
Documentar evolução quando apropriado.
Dermatoscopia aumenta a capacidade de reconhecer estruturas suspeitas quando utilizada por profissional treinado.
Dermatoscopia não substitui histopatologia em lesão que requer biópsia.
Preferência: biópsia excisional de toda a lesão, com pequena margem de pele normal, em geral 1–2 mm, e profundidade suficiente para avaliação histológica.
Evitar fragmentar ou realizar procedimento superficial que impeça determinação adequada da profundidade.
Biópsia incisional/punch pode ser utilizada quando a excisão completa inicial é impraticável pelo tamanho ou localização, escolhendo área representativa.
A biópsia diagnóstica não deve ser confundida com a ampliação oncológica definitiva.
Confirma o diagnóstico.
Espessura de Breslow deve ser informada no melanoma invasivo.
Ulceração é elemento prognóstico e de estadiamento.
Margens, índice mitótico e outros elementos anatomopatológicos podem contribuir para manejo.
Microssatelitose/satélites, quando presentes, têm impacto no estadiamento.
Palpar cadeias linfonodais regionais.
Linfonodo clinicamente suspeito deve ser investigado por estratégia apropriada.
Biópsia do linfonodo sentinela é procedimento de estadiamento para pacientes selecionados sem doença nodal clinicamente evidente.
Não é necessário realizar exames de imagem extensos de rotina em todo melanoma fino e assintomático.
A necessidade de tomografia computadorizada, ressonância magnética ou outros métodos depende do estágio, sintomas e risco de doença metastática.
Doença regional avançada ou metastática requer estadiamento por imagem dirigido.
Tis: melanoma in situ.
T1: espessura ≤ 1,0 mm.
T2: > 1,0 a 2,0 mm.
T3: > 2,0 a 4,0 mm.
T4: > 4,0 mm.
Ulceração participa das subcategorias e piora o prognóstico.
T1a: < 0,8 mm sem ulceração.
T1b: < 0,8 mm com ulceração OU 0,8–1,0 mm com ou sem ulceração.
A faixa de 0,8 mm é particularmente importante para discussão da biópsia do linfonodo sentinela.
T: características do tumor primário, sobretudo espessura e ulceração.
N: comprometimento linfonodal regional e depósitos regionais não nodais conforme critérios de estadiamento.
M: metástase à distância.
Estágio 0 corresponde ao melanoma in situ; estágios I–II são predominantemente doença localizada; estágio III envolve doença regional; estágio IV indica metástase à distância.
Breslow mede espessura tumoral em milímetros e permanece central no estadiamento.
Clark descreve nível anatômico de invasão em camadas da pele.
Clark possui valor histórico e não deve substituir Breslow no raciocínio moderno.
Excisão cirúrgica é tratamento padrão.
Margem clínica definitiva geralmente de 0,5–1 cm.
Lentigo maligno e lesões em áreas anatômicas complexas podem exigir estratégia especializada para controle adequado das margens.
Breslow ≤ 1 mm: margem clínica definitiva usual de 1 cm.
Breslow > 1 a 2 mm: margem de 1–2 cm.
Breslow > 2 mm: margem de 2 cm é usualmente recomendada.
A margem é medida clinicamente ao redor da cicatriz/lesão e a profundidade da excisão deve alcançar plano adequado conforme localização.
Não é indicada para melanoma in situ.
Em T1a, geralmente não é realizada de rotina.
Deve ser discutida em T1b e em situações de maior risco.
É geralmente recomendada/oferecida para melanomas com espessura > 1 mm clinicamente N0, conforme avaliação especializada.
O objetivo principal é estadiamento e informação prognóstica.
Manejo depende do padrão de comprometimento nodal, ressecabilidade, mutações tumorais e tratamentos sistêmicos disponíveis.
A conduta moderna integra cirurgia seletiva e terapia sistêmica adjuvante em pacientes de maior risco.
A linfadenectomia completa imediata após todo linfonodo sentinela positivo não é mais uma regra universal; manejo nodal deve seguir protocolos oncológicos contemporâneos.
Imunoterapia com bloqueio de checkpoints imunológicos transformou o tratamento da doença avançada.
Terapia-alvo pode ser utilizada em tumores com mutação BRAF V600, geralmente combinando inibição de BRAF e MEK.
Escolha depende de mutação, carga e velocidade da doença, sintomas, comorbidades, tratamentos prévios e disponibilidade.
Radioterapia e cirurgia podem ter papel em situações selecionadas de controle local, oligometástases ou paliação.
A intensidade do seguimento depende do estágio.
Realizar exame cutâneo e linfonodal periódico.
Pacientes com melanoma possuem maior risco de um segundo melanoma primário.
Orientar fotoproteção e reconhecimento de novas lesões ou mudanças em nevos.
Aplicar ABCDE e comparar com padrão dos demais nevos.
Realizar dermatoscopia quando disponível e por examinador treinado.
Persistindo suspeita → biópsia excisional completa com margem diagnóstica estreita.
Solicitar histopatologia com espessura de Breslow, ulceração e demais parâmetros relevantes.
Confirmado melanoma → realizar ampliação de margem conforme espessura.
Avaliar indicação de biópsia do linfonodo sentinela.
Completar estadiamento conforme categoria e achados clínicos.
Definir necessidade de terapia adjuvante ou tratamento de doença avançada.
Verificar espessura e ulceração.
Se T1a → excisão definitiva; linfonodo sentinela geralmente não indicado de rotina.
Se T1b → discutir linfonodo sentinela conforme risco individual.
Realizar seguimento dermatológico e linfonodal conforme estágio.
Não tratar como paciente clinicamente N0.
Confirmar comprometimento nodal por método apropriado.
Realizar estadiamento para doença regional/à distância conforme contexto.
Encaminhar para equipe oncológica para planejamento multidisciplinar.
Melanoma é a neoplasia cutânea de maior importância pela capacidade metastática.
ABCDE auxilia no reconhecimento clínico; evolução é um dos sinais mais importantes.
Diâmetro ≤ 6 mm não exclui melanoma.
Melanoma amelanótico pode não apresentar pigmentação escura.
Melanoma nodular possui crescimento vertical precoce.
Melanoma lentiginoso acral ocorre em palmas, plantas e aparelho ungueal.
Sinal de Hutchinson sugere melanoma do aparelho ungueal no contexto adequado.
Dermatoscopia não substitui confirmação histopatológica quando há indicação de biópsia.
Biópsia excisional com margem estreita é a técnica diagnóstica preferencial.
Breslow é o principal parâmetro de espessura do tumor primário.
Ulceração piora prognóstico e modifica estadiamento.
Clark possui importância histórica menor que Breslow.
Melanoma in situ não requer biópsia do linfonodo sentinela.
A espessura de 0,8 mm é ponto importante para discussão de linfonodo sentinela.
Margem definitiva depende da espessura de Breslow.
Tumores com mutação BRAF podem ser candidatos a terapia-alvo.
Não há recomendação de rastreamento populacional universal do melanoma no Brasil.
Realizar excisão inicial com margem oncológica ampla antes de obter diagnóstico e Breslow.
Fazer shave superficial em lesão altamente suspeita e comprometer avaliação da profundidade.
Excluir melanoma porque a lesão mede menos de 6 mm.
Excluir melanoma porque a lesão não é negra.
Confundir melanoma nodular com nevo benigno apenas por ser simétrico.
Usar nível de Clark como principal parâmetro prognóstico no lugar de Breslow.
Solicitar linfonodo sentinela para melanoma in situ.
Ignorar ulceração no estadiamento.
Tratar toda faixa ungueal pigmentada como micose ou hematoma sem avaliar sinais de alarme.
Solicitar rastreamento populacional indiscriminado como se houvesse benefício comprovado.
Esquecer exame das cadeias linfonodais regionais.
Não orientar vigilância de novos melanomas após tratamento.
ABCDE + evolução → suspeitar e investigar.
Patinho feio → lesão diferente das demais merece atenção.
Biópsia inicial → excisional e estreita, não margem oncológica ampla.
Breslow → profundidade em milímetros e peça-chave do prognóstico.
Ulceração → pior prognóstico.
T1a → < 0,8 mm sem ulceração.
T1b → < 0,8 mm ulcerado ou 0,8–1,0 mm.
In situ → cirurgia; sem linfonodo sentinela.
Nodular → crescimento vertical precoce.
Acral → palma, planta e unha.
BRAF V600 → possibilidade de terapia-alvo BRAF + MEK em cenário apropriado.
Concluir leitura
Marque quando terminar este resumo. A conclusão é explícita — não acontece automaticamente.
Continue sua jornada neste assunto.
Semiologia dermatológica, lesões elementares, padrões de distribuição e abordagem diagnóstica
Acne vulgar, impetigo, ectima, foliculite, furúnculos, abscessos, erisipela e celulite
Pênfigos, penfigoide bolhoso, lúpus cutâneo, dermatomiosite e vitiligo
Herpes simples, herpes-zóster, verrugas virais e molusco contagioso
Dermatite atópica, dermatite de contato, dermatite seborreica, psoríase e pitiríase rósea
Escabiose, pediculoses e princípios de controle de transmissão
Do exantema medicamentoso às reações cutâneas adversas graves
Formas cutâneas e mucosas: diagnóstico, classificação e tratamento
Diagnóstico dermatoneurológico, espectro clínico, PQT-U e reações hansênicas
Dermatofitoses, pitiríase versicolor, candidíase cutânea e manejo antifúngico
Carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e lesões precursoras
