Pênfigos, penfigoide bolhoso, lúpus cutâneo, dermatomiosite e vitiligo
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Afecções cutâneas autoimunes resultam de resposta imune dirigida contra componentes da pele, junção dermoepidérmica, melanócitos ou estruturas associadas. Para provas, os eixos mais importantes são doenças bolhosas autoimunes, lúpus cutâneo, dermatomiosite e vitiligo.
Pênfigo vulgar é doença bolhosa intraepidérmica mediada principalmente por autoanticorpos IgG contra desmogleína 3, frequentemente associados a anticorpos contra desmogleína 1. Produz bolhas flácidas e erosões, com acometimento oral muito comum. O sinal de Nikolsky pode ser positivo.
Pênfigo foliáceo relaciona-se principalmente a autoanticorpos contra desmogleína 1. Como a desmogleína 3 preserva a adesão nas mucosas, o acometimento mucoso é ausente ou incomum. No Brasil, a forma endêmica é conhecida como fogo selvagem.
Penfigoide bolhoso é doença subepidérmica típica de idosos, associada a autoanticorpos contra proteínas hemidesmossômicas BP180 e BP230. O quadro clássico combina prurido intenso, placas urticariformes e bolhas tensas. O acometimento mucoso é menos frequente que no pênfigo vulgar.
A diferença anatômica explica a morfologia: pênfigo = clivagem intraepidérmica → teto fino → bolha flácida; penfigoide = clivagem subepidérmica → teto espesso → bolha tensa. Essa comparação é uma das associações mais cobradas.
O diagnóstico das dermatoses bolhosas autoimunes combina clínica, histopatologia e imunofluorescência direta. No pênfigo, a imunofluorescência mostra depósitos intercelulares de IgG e complemento na epiderme, em padrão reticular. No penfigoide, observa-se depósito linear de IgG e/ou C3 ao longo da membrana basal.
Lúpus eritematoso cutâneo pode ser agudo, subagudo ou crônico. O lúpus cutâneo agudo inclui o eritema malar clássico, geralmente poupando sulcos nasolabiais. O subagudo é fotossensível, não cicatricial e pode ser anular ou papuloescamoso. O lúpus discoide é forma crônica com placas eritematoescamosas que podem evoluir com atrofia, alteração pigmentária e cicatriz.
Fotoproteção e cessação do tabagismo são componentes fundamentais do manejo do lúpus cutâneo. Corticosteroides tópicos e inibidores de calcineurina podem ser usados conforme local e gravidade; antimaláricos, especialmente hidroxicloroquina, constituem tratamento sistêmico central.
Dermatomiosite possui manifestações cutâneas características: pápulas de Gottron sobre articulações das mãos, sinal de Gottron, erupção heliotrópica periorbitária, sinal do xale e sinal do V. A doença pode acompanhar fraqueza muscular proximal simétrica, mas existe forma clinicamente amiopática.
Em adultos com dermatomiosite, deve-se considerar associação com neoplasia e realizar rastreamento orientado por idade, sexo, fatores de risco e características da doença. Alguns autoanticorpos, como anti-TIF1-γ, associam-se a maior risco oncológico.
Vitiligo é doença adquirida caracterizada por perda autoimune de melanócitos, causando máculas acrômicas bem delimitadas. Pode coexistir com outras doenças autoimunes, especialmente tireoidianas. A luz de Wood pode auxiliar a delimitar áreas despigmentadas.
Confirmar doenças bolhosas com histologia + imunofluorescência; tratar conforme gravidade e reduzir exposição cumulativa a corticosteroides.
Pérola de prova
Pênfigo vulgar é intraepidérmico e reticular na imunofluorescência; penfigoide é subepidérmico e linear na membrana basal.
Introdução
A autoimunidade cutânea pode comprometer proteínas de adesão epidérmica, componentes da membrana basal, melanócitos ou produzir inflamação de interface e vasculopatia.
A localização do alvo imunológico frequentemente determina a morfologia. Nas doenças bolhosas, saber onde ocorre a clivagem permite prever se a bolha será flácida ou tensa.
Este HARD prioriza entidades de alto rendimento em provas e evita transformar o tema em catálogo de doenças raras.
Conceitos fundamentais
Desmossomos e desmogleínas
Desmossomos promovem adesão entre queratinócitos.
Desmogleína 1 predomina nas camadas mais superficiais da epiderme.
Desmogleína 3 é particularmente importante nas camadas inferiores e na mucosa.
Autoanticorpos contra desmogleínas causam perda de adesão entre queratinócitos, denominada acantólise.
Hemidesmossomos
Fixam queratinócitos basais à membrana basal.
BP180 e BP230 são alvos clássicos no penfigoide bolhoso.
A clivagem abaixo da epiderme preserva teto mais espesso e produz bolhas tensas.
Imunofluorescência direta
É exame central nas doenças bolhosas autoimunes.
A amostra para imunofluorescência deve ser obtida de pele perilesional apropriada, e não do centro completamente erodido da bolha.
Outra amostra pode ser enviada em formol para histopatologia convencional.
Padrão e localização dos depósitos orientam a doença.
Sinal de Nikolsky
Pressão tangencial provoca descolamento epidérmico em doenças com fragilidade superficial.
Pode ser positivo no pênfigo vulgar.
Não é exclusivo do pênfigo e pode ocorrer em necrólise epidérmica tóxica e outras condições.
Etiologia e fatores de risco
Pênfigos
Predisposição genética e perda de tolerância imunológica favorecem autoanticorpos contra desmogleínas.
Alguns medicamentos podem desencadear quadros penfigoides/pênfigos em indivíduos suscetíveis.
O pênfigo foliáceo possui forma endêmica brasileira conhecida como fogo selvagem.
Penfigoide bolhoso
Incidência aumenta marcadamente com a idade.
Doenças neurológicas são frequentemente associadas epidemiologicamente.
Alguns fármacos, inclusive inibidores da dipeptidil peptidase 4, apresentam associação descrita.
Lúpus cutâneo
Radiação ultravioleta é importante desencadeador de lesões.
Tabagismo associa-se a pior resposta terapêutica aos antimaláricos.
Fármacos podem induzir lúpus cutâneo subagudo.
Vitiligo
Predisposição genética e autoimunidade contra melanócitos participam da fisiopatologia.
Associação com doença tireoidiana autoimune é particularmente relevante.
História pessoal/familiar de autoimunidade aumenta a probabilidade de associações.
Penfigoide: subepidérmico, bolha tensa, Nikolsky geralmente negativo, imunofluorescência linear na membrana basal.
Lúpus cutâneo
O diagnóstico integra morfologia, distribuição, história e avaliação de doença sistêmica.
Biópsia é útil em apresentações atípicas ou quando há dúvida diagnóstica.
Anticorpos antinucleares e autoanticorpos específicos são solicitados conforme suspeita de lúpus sistêmico/subtipo.
Todo paciente com manifestações compatíveis deve ser avaliado quanto a sintomas e sinais extracutâneos quando apropriado.
Dermatomiosite
Dosar enzimas musculares quando há suspeita de acometimento muscular.
Autoanticorpos específicos de miosite auxiliam fenotipagem e prognóstico.
Eletroneuromiografia, ressonância magnética e biópsia muscular são utilizadas em cenários selecionados.
Dermatomiosite clinicamente amiopática apresenta manifestações cutâneas típicas sem fraqueza muscular clínica por período definido, exigindo seguimento.
Vitiligo
Diagnóstico é predominantemente clínico.
Luz de Wood realça áreas de despigmentação e ajuda a avaliar extensão.
Exames para doenças autoimunes associadas devem ser orientados pela história, exame e risco individual; rastreamento tireoidiano é frequentemente considerado.
Classificações e estratificação
Pênfigo vulgar e foliáceo — gravidade
O Pemphigus Disease Area Index pode quantificar atividade cutânea e mucosa.
Diretriz europeia classifica doença leve com escore ≤15 e envolvimento limitado.
Escores >15 indicam pelo menos doença moderada; >45 caracteriza doença grave no sistema citado.
A repercussão funcional das erosões mucosas também modifica a gravidade.
Lúpus eritematoso cutâneo
Agudo: forte relação com lúpus sistêmico ativo; malar ou generalizado.
Subagudo: fotossensível, anular/papuloescamoso, não cicatricial.
Crônico: lúpus discoide é protótipo; pode produzir cicatriz e alopecia cicatricial.
Vitiligo
Não segmentar: forma mais comum, frequentemente bilateral/simétrica e potencialmente progressiva.
Segmentar: distribuição unilateral/segmentária, frequentemente início mais precoce e estabilização após progressão inicial.
Tratamento
Pênfigo vulgar/foliáceo
Tratamento depende da extensão e gravidade.
Rituximabe associado a curso de corticosteroide sistêmico é estratégia de primeira linha recomendada para pênfigo moderado/grave em diretrizes contemporâneas.
Quando rituximabe é contraindicado ou indisponível, corticosteroide sistêmico com ou sem poupador como azatioprina ou micofenolato pode ser utilizado.
Lesões localizadas podem receber corticosteroide tópico potente como adjuvante.
Cuidados de ferida, analgesia, higiene oral e prevenção/tratamento de infecção são fundamentais.
Penfigoide bolhoso
Corticosteroides tópicos potentes são tratamento de primeira linha sempre que viáveis, especialmente em doença limitada e também em doença extensa quando aplicação adequada é possível.
Corticosteroide sistêmico é alternativa importante quando tratamento tópico de grande superfície é impraticável ou insuficiente.
Doxiciclina pode ser considerada em pacientes selecionados como estratégia com menor toxicidade que corticosteroide sistêmico, embora o controle inicial possa ser inferior.
Imunossupressores poupadores e terapias avançadas são reservados a doença refratária/contraindicações conforme especialista.
Lúpus cutâneo
Fotoproteção rigorosa e cessação do tabagismo.
Corticosteroides tópicos ou inibidores de calcineurina para doença localizada conforme área.
Hidroxicloroquina é antimalárico sistêmico de primeira linha.
Na doença sistêmica, recomendações EULAR utilizam alvo de hidroxicloroquina de 5 mg/kg/dia de peso corporal real, individualizado pelo risco de atividade e toxicidade retiniana.
Doença refratária pode exigir metotrexato, micofenolato ou terapias biológicas em contexto especializado.
Dermatomiosite
Fotoproteção é essencial para doença cutânea fotossensível.
Corticosteroides tópicos e inibidores de calcineurina podem ajudar lesões localizadas.
Doença muscular geralmente exige tratamento sistêmico com corticosteroide e agente poupador.
Metotrexato, micofenolato, azatioprina e imunoglobulina intravenosa são opções conforme fenótipo e gravidade.
Rastreamento e tratamento de neoplasia associada são componentes fundamentais no adulto.
Vitiligo
Corticosteroides tópicos podem ser utilizados em doença localizada por períodos apropriados.
Inibidores tópicos de calcineurina são particularmente úteis em face e áreas sensíveis.
Fototerapia com ultravioleta B de banda estreita é opção para doença extensa/progressiva.
Inibidores tópicos da Janus quinase estão disponíveis em alguns países para vitiligo não segmentar, conforme aprovação local.
Camuflagem cosmética e apoio psicossocial podem ser relevantes.
Conduta na urgência e emergência
Quando hospitalizar/avaliar com urgência
Pênfigo extenso com grande área erodida.
Comprometimento oral grave com incapacidade de alimentação/hidratação.
Sinais de infecção secundária ou sepse.
Alterações hidroeletrolíticas.
Comprometimento ocular significativo.
Disfagia ou suspeita de acometimento de via aérea/mucosa extensa.
Dermatomiosite com disfagia importante, fraqueza respiratória ou doença pulmonar intersticial rapidamente progressiva.
Abordagem inicial de doença bolhosa extensa
Avaliar estabilidade, extensão cutânea e mucosas.
Diferenciar doença autoimune de reação medicamentosa grave e infecção.
Revisar medicamentos recentes.
Corrigir fluidos/eletrólitos quando necessário.
Realizar cuidados de barreira e analgesia.
Coletar biópsias apropriadas antes de imunossupressão quando isso não atrasar cuidado necessário.
Acionar Dermatologia precocemente.
Doses e prescrições
Pênfigo moderado/grave — esquema de referência de diretriz
Rituximabe: 1 g intravenoso, seguido de 1 g após 2 semanas, associado a corticosteroide sistêmico com redução progressiva conforme resposta.
Prednisona/prednisolona em doença moderada/grave: diretrizes europeias utilizam aproximadamente 1 mg/kg/dia quando associada ao rituximabe.
Se rituximabe não puder ser usado: prednisona/prednisolona 1–1,5 mg/kg/dia pode ser associada a poupador conforme risco e protocolo especializado.
Esses esquemas exigem rastreamento de infecções, vacinação quando apropriada e monitorização especializada.
Hidroxicloroquina no lúpus
Meta recomendada pela EULAR para lúpus sistêmico: 5 mg/kg/dia de peso corporal real.
A dose deve ser individualizada conforme risco de flare e toxicidade retiniana.
Monitorização oftalmológica deve seguir recomendações específicas.
Cuidado
As doenças deste HARD frequentemente exigem imunossupressão sistêmica e acompanhamento especializado.
Doses de corticosteroides e imunossupressores devem ser adaptadas à gravidade, idade, comorbidades e risco infeccioso.
Algoritmos e fluxogramas
Paciente com bolhas
Bolha é flácida ou tensa?
Há erosão oral/mucosa?
Flácida + mucosa → pensar fortemente em pênfigo vulgar.
Flácida superficial sem mucosa → considerar pênfigo foliáceo.
Tensa + prurido + idoso → pensar em penfigoide bolhoso.
Realizar histopatologia de lesão + imunofluorescência direta perilesional.
Complementar com sorologia específica quando disponível.
Lesão fotossensível autoimune
Definir padrão: malar, anular/papuloescamoso, discoide ou sinais de dermatomiosite.
Pesquisar sintomas sistêmicos.
Lúpus → avaliar autoanticorpos e envolvimento extracutâneo conforme quadro.
Dermatomiosite → pesquisar fraqueza proximal, enzimas musculares e doença pulmonar.
No adulto com dermatomiosite → estratificar risco e rastrear neoplasia.
Instituir fotoproteção em todos os fenótipos fotossensíveis.
Arthur MedVerse