Resumo HARDAtualizado em 15 de set. de 2026
Investigação do casal, fatores feminino e masculino e princípios do tratamento reprodutivo
Arthur MedVerseInfertilidade é doença do sistema reprodutivo masculino ou feminino caracterizada, classicamente, pela ausência de gravidez após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares sem contracepção. A avaliação deve ser antecipada conforme idade e fatores de risco.
Na mulher com menos de 35 anos e sem fatores de risco, inicia-se investigação após 12 meses; a partir de 35 anos, após 6 meses; acima de 40 anos, a avaliação deve ser mais imediata. A investigação também começa sem demora quando existem ciclos irregulares/amenorreia, suspeita de doença tubária, uterina ou endometriose, fator masculino conhecido ou condições associadas à redução da reserva ovariana.
A investigação do casal deve ser simultânea. Os três eixos femininos fundamentais são ovulação, anatomia/cavidade uterina e permeabilidade tubária; o fator masculino começa pelo espermograma.
Ciclos regulares entre 21 e 35 dias geralmente são suficientes para presumir ovulação, sem necessidade rotineira de testes adicionais. Quando a ovulação é incerta, progesterona na fase lútea, testes de pico de hormônio luteinizante e ultrassonografia podem auxiliar.
Reserva ovariana não é sinônimo de fertilidade. Hormônio anti-Mülleriano, contagem de folículos antrais e hormônio folículo-estimulante/estradiol basal ajudam principalmente a estimar resposta à estimulação ovariana e planejar tratamento; não devem ser usados isoladamente como rastreamento de infertilidade em mulheres sem indicação.
A permeabilidade tubária é usualmente avaliada por histerossalpingografia ou métodos ultrassonográficos apropriados. Laparoscopia não integra a investigação rotineira sem indicação específica.
O tratamento é etiológico e individualizado segundo idade, duração da infertilidade, reserva ovariana, fatores masculino e feminino e preferências reprodutivas. Pode envolver correção de disfunção ovulatória, cirurgia selecionada, inseminação intrauterina ou fertilização in vitro.
Mensagem de prova: infertilidade é investigação do casal, não apenas da mulher; idade feminina determina a velocidade da investigação; espermograma, avaliação ovulatória e avaliação tubária constituem pilares do estudo inicial.
Definir infertilidade primária e secundária.
Determinar quando iniciar investigação conforme idade e fatores de risco.
Organizar a investigação simultânea dos fatores feminino e masculino.
Avaliar ovulação sem solicitar exames desnecessários.
Interpretar corretamente testes de reserva ovariana.
Selecionar métodos para avaliação da permeabilidade tubária e cavidade uterina.
Reconhecer principais causas de infertilidade feminina e masculina.
Identificar exames não recomendados rotineiramente.
Relacionar a etiologia às principais estratégias terapêuticas.
Reconhecer indicações gerais de inseminação intrauterina e fertilização in vitro.
Resolver questões de prova envolvendo idade, reserva ovariana e investigação inicial.
Definição
Ausência de gravidez após ≥12 meses de relações regulares sem contracepção; a avaliação pode ser antecipada pela idade ou por fatores de risco.
Como reconhecer
Investigar ovulação, trato reprodutivo feminino/permeabilidade tubária e fator masculino em paralelo.
Conduta principal
<35 anos: investigar após 12 meses; ≥35 anos: após 6 meses; >40 anos ou fator de risco: avaliação mais imediata.
Pérola de prova
Hormônio anti-Mülleriano estima principalmente reserva/resposta ovariana, não confirma nem exclui capacidade de engravidar espontaneamente.
A infertilidade é frequente e possui etiologia feminina, masculina, combinada ou não explicada. A Organização Mundial da Saúde estima que aproximadamente uma em cada seis pessoas em idade reprodutiva vivencie infertilidade ao longo da vida.
A avaliação deve ser sistemática, rápida e custo-efetiva, priorizando inicialmente métodos menos invasivos e as causas mais comuns.
A idade feminina é o principal determinante biológico da fecundidade e modifica tanto o momento de iniciar investigação quanto a urgência terapêutica.
Primária: nenhuma gravidez previamente alcançada.
Secundária: infertilidade após pelo menos uma gravidez prévia, independentemente do desfecho.
Mulher <35 anos: após 12 meses de tentativa sem sucesso, na ausência de fatores de risco.
Mulher ≥35 anos: após 6 meses.
Mulher >40 anos: avaliação e tratamento mais imediatos podem ser indicados.
Sem esperar 6–12 meses: ciclos irregulares/amenorreia, suspeita de endometriose ou doença uterina/tubária, fator masculino, disfunção sexual ou condição predisponente à redução da reserva ovariana.
Corresponde aproximadamente aos seis dias que terminam no dia da ovulação.
Relações a cada 1–2 dias durante a janela fértil maximizam a fecundabilidade.
Síndrome dos ovários policísticos.
Disfunções hipotalâmicas.
Hiperprolactinemia quando clinicamente presente.
Disfunção tireoidiana.
Insuficiência ovariana primária e envelhecimento reprodutivo.
Doença inflamatória pélvica e infecções sexualmente transmissíveis prévias.
Endometriose.
Cirurgias pélvicas/abdominais e aderências.
Gestação ectópica prévia e outras causas de dano tubário.
Pólipos endometriais.
Miomas, sobretudo quando distorcem a cavidade.
Sinéquias intrauterinas.
Malformações uterinas selecionadas.
Alterações de concentração, motilidade e morfologia espermática.
Obstrução do trato seminal.
Disfunções ejaculatórias/sexuais.
Causas endócrinas, genéticas, testiculares e exposição a gonadotoxinas.
A fecundidade feminina diminui com a idade, especialmente de forma mais acentuada nos anos reprodutivos tardios.
Tabagismo e drogas recreativas devem ser desencorajados.
Peso muito baixo ou obesidade podem associar-se a disfunção ovulatória.
Quimioterapia e radioterapia podem comprometer a reserva gonadal.
História reprodutiva e sexual de ambos.
Tempo de tentativa e frequência das relações.
Gestações prévias e tratamentos anteriores.
Doenças, cirurgias, medicamentos e exposições gonadotóxicas.
Espermograma na avaliação inicial do parceiro que produz espermatozoides.
Em ciclos regulares de 21–35 dias, história menstrual geralmente é suficiente para estabelecer padrão ovulatório.
Se ovulação for incerta, progesterona sérica na fase lútea pode documentar ovulação.
Testes urinários de hormônio luteinizante e ultrassonografia transvaginal podem ser utilizados em situações selecionadas.
Temperatura basal e biópsia endometrial não são recomendadas rotineiramente para confirmar ovulação.
Hormônio anti-Mülleriano (AMH): pode ser dosado em diferentes momentos do ciclo e auxilia na previsão de resposta à estimulação.
Contagem de folículos antrais: realizada por ultrassonografia transvaginal.
FSH + estradiol basal: tradicionalmente avaliados no início da fase folicular.
A idade feminina permanece mais importante para prognóstico reprodutivo que qualquer marcador isolado de reserva.
Baixa reserva não equivale necessariamente a impossibilidade de concepção espontânea.
Histerossalpingografia: método clássico para avaliação da permeabilidade tubária e fornece informação sobre a cavidade uterina.
Métodos ultrassonográficos com contraste podem avaliar permeabilidade tubária conforme disponibilidade.
Ultrassonografia transvaginal avalia útero, endométrio e anexos.
Histeroscopia é método definitivo para diagnóstico/tratamento de diversas alterações intracavitárias, mas não é exame inicial obrigatório para todas.
Laparoscopia diagnóstica.
Teste pós-coital.
Biópsia endometrial para avaliação da fase lútea.
Testes avançados de função espermática.
Trombofilias e testes imunológicos.
Cariótipo universal.
Prolactina universal na ausência de indicação clínica.
Nunca houve gravidez previamente alcançada.
Já houve pelo menos uma gravidez previamente alcançada.
Diagnóstico de exclusão após investigação básica adequada.
Em geral, pressupõe ovulação, pelo menos uma tuba funcional/permeável e avaliação seminal sem alteração suficiente para explicar a infertilidade.
Não significa ausência de causa biológica; significa ausência de causa identificada pelos métodos diagnósticos utilizados.
Tratar fatores modificáveis e etiologias identificadas.
Considerar idade feminina, duração da infertilidade, reserva ovariana, prognóstico, riscos e preferências.
Evitar atrasos terapêuticos desnecessários em idade reprodutiva avançada.
O tratamento depende da causa.
Na síndrome dos ovários policísticos com infertilidade anovulatória e sem outros fatores, letrozol é amplamente recomendado como primeira opção farmacológica para indução de ovulação.
Distúrbios tireoidianos, hiperprolactinemia e causas hipotalâmicas exigem abordagem específica.
Conduta depende de extensão, localização, idade e outros fatores.
Doença tubária importante frequentemente direciona para fertilização in vitro.
Hidrossalpinge clinicamente relevante deve ser abordada antes da fertilização in vitro em cenários apropriados devido ao impacto negativo nos resultados.
Tratamento é individualizado segundo idade, dor, estágio/doença anatômica, reserva ovariana e outros fatores.
Supressão hormonal isolada não é tratamento para obter gravidez espontânea durante seu uso.
Cirurgia ou reprodução assistida são selecionadas conforme contexto.
Pode ser utilizada em situações selecionadas, incluindo alguns casos de infertilidade não explicada e fator masculino leve.
Frequentemente é associada à estimulação ovariana conforme indicação.
O risco de gestação múltipla deve ser considerado em ciclos estimulados.
Permite fertilização extracorpórea e transferência embrionária.
É particularmente relevante em fator tubário grave, alguns fatores masculinos, falha de estratégias menos complexas e situações em que o tempo reprodutivo exige maior eficiência.
Injeção intracitoplasmática de espermatozoide é especialmente útil em fator masculino grave e indicações laboratoriais específicas; não deve ser presumida como necessária para todo ciclo.
A estratégia deve considerar idade, duração da infertilidade e tratamentos prévios.
Pode envolver período limitado de manejo expectante em casais de bom prognóstico, inseminação intrauterina com estimulação ovariana ou fertilização in vitro conforme perfil clínico.
Confirmar tempo de tentativa, idade e presença de fatores que exigem investigação imediata.
Investigar simultaneamente os dois parceiros quando aplicável.
Solicitar espermograma.
Definir se há padrão ovulatório pela história menstrual.
Avaliar anatomia pélvica por ultrassonografia transvaginal.
Avaliar permeabilidade tubária por histerossalpingografia ou método ultrassonográfico apropriado.
Solicitar testes de reserva ovariana quando úteis para planejamento/prognóstico terapêutico.
Direcionar exames adicionais pela história e pelos achados, evitando painéis indiscriminados.
Classificar o fator predominante e individualizar o tratamento.
Confirmar ausência de gestação.
Avaliar história, peso, exercício, sinais de hiperandrogenismo, galactorreia e sintomas tireoidianos.
Investigar a etiologia da anovulação com exames dirigidos.
Tratar a causa e definir estratégia de indução de ovulação quando indicada.
Infertilidade clássica: ≥12 meses de relações regulares sem contracepção sem gravidez.
<35 anos: investigar após 12 meses.
≥35 anos: investigar após 6 meses.
>40 anos ou fator de risco: não esperar o prazo convencional.
A investigação do casal deve ocorrer em paralelo.
Espermograma faz parte da avaliação inicial.
Ciclos regulares de 21–35 dias geralmente dispensam confirmação laboratorial de ovulação.
HSG ou método ultrassonográfico apropriado avalia permeabilidade tubária.
AMH e contagem de folículos antrais estimam reserva/resposta ovariana, não fertilidade espontânea isoladamente.
Idade feminina é o principal preditor de fecundidade.
Laparoscopia não é exame rotineiro da investigação inicial.
Prolactina não deve ser solicitada universalmente sem indicação.
Infertilidade não explicada é diagnóstico de exclusão.
Na SOP anovulatória, letrozol é opção preferencial de primeira linha para indução de ovulação em muitos guidelines atuais.
Investigar apenas a mulher e postergar o espermograma.
Esperar 12 meses em mulher ≥35 anos.
Esperar o prazo convencional diante de amenorreia, doença tubária conhecida ou outro fator evidente.
Interpretar AMH baixo como esterilidade.
Usar AMH como rastreamento universal de fertilidade.
Solicitar progesterona para confirmar ovulação em toda mulher com ciclos regulares.
Solicitar prolactina, trombofilias ou testes imunológicos indiscriminadamente.
Indicar laparoscopia como exame inicial de rotina.
Confundir reserva ovariana com qualidade oocitária.
Ignorar idade feminina ao decidir quanto tempo insistir em estratégias de baixa complexidade.
12 meses se <35; 6 meses se ≥35; >40 = acelere.
Infertilidade se investiga em dupla: mulher + homem.
Três pilares femininos: ovulação + anatomia/tubas + reserva quando indicada.
Pilar masculino inicial: espermograma.
Ciclo 21–35 dias geralmente = ovulação presumida.
AMH prevê resposta ovariana melhor do que prevê gravidez espontânea.
HSG: pense em permeabilidade tubária.
Infertilidade inexplicada = diagnóstico de exclusão.
Idade feminina pesa mais no prognóstico que um marcador isolado de reserva.
World Health Organization.
Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility.
WHO, 2025.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion.
Fertility and Sterility / ASRM, 2021.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Definition of infertility: a committee opinion.
ASRM, 2023.
European Society of Human Reproduction and Embryology.
ESHRE evidence-based guideline on Unexplained Infertility.
ESHRE, 2023.
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