Disbiose vaginal, critérios de Amsel e Nugent, tratamento e recorrência
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Vaginose bacteriana (VB) é uma disbiose vaginal polimicrobiana caracterizada por redução de lactobacilos produtores de ácido lático e aumento de anaeróbios, com formação frequente de biofilme. Não corresponde a uma vaginite inflamatória clássica e não deve ser simplificada como infecção por Gardnerella vaginalis.
A apresentação típica é corrimento fino, homogêneo, branco-acinzentado, associado a odor de aminas ou 'peixe', geralmente sem prurido ou inflamação vulvar intensa. O pH vaginal costuma ser >4,5.
Critérios de Amsel permitem diagnóstico clínico quando pelo menos 3 de 4 estão presentes: corrimento homogêneo, pH >4,5, teste das aminas positivo e clue cells. O escore de Nugent em coloração de Gram é método laboratorial clássico de referência.
O tratamento é indicado para mulheres sintomáticas. Esquemas de primeira linha incluem metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, metronidazol gel 0,75% por 5 dias ou clindamicina creme 2% por 7 dias. Gestantes sintomáticas também devem ser tratadas.
Recorrência é frequente e pode relacionar-se à persistência do biofilme e dificuldade de restauração da microbiota. Após primeira recorrência, pode-se repetir o mesmo esquema ou usar outro recomendado; múltiplas recorrências podem exigir terapia supressiva.
Pérola de prova: VB = pH >4,5 + odor de aminas + clue cells. Tratamento rotineiro do parceiro sexual não é recomendado pelas diretrizes tradicionais.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir vaginose bacteriana como disbiose vaginal.
02
Reconhecer apresentação clínica típica.
03
Aplicar corretamente os critérios de Amsel.
04
Compreender o escore de Nugent.
05
Diferenciar vaginose bacteriana de candidíase e tricomoníase.
06
Prescrever os principais esquemas terapêuticos.
07
Reconhecer particularidades do tratamento na gestação.
08
Definir abordagem inicial da recorrência.
09
Evitar tratamento desnecessário de parceiros.
Visão rápida
Definição
Disbiose polimicrobiana com redução de lactobacilos e predomínio de anaeróbios.
Como reconhecer
Corrimento fino homogêneo + odor de aminas + pH >4,5 + clue cells; Amsel positivo com ≥3/4 critérios.
Conduta principal
Tratar sintomáticas com metronidazol ou clindamicina; recorrência exige reavaliação e pode requerer supressão.
Pérola de prova
VB não é uma IST clássica e o parceiro não é tratado rotineiramente.
Introdução
A microbiota vaginal saudável em idade reprodutiva costuma apresentar predomínio de Lactobacillus, que contribui para manutenção do ambiente ácido.
Na vaginose bacteriana ocorre mudança desse ecossistema, com redução de lactobacilos e aumento de diversas bactérias anaeróbias. A condição é frequente, pode ser assintomática e apresenta elevada taxa de recorrência.
Além dos sintomas, a VB associa-se a maior suscetibilidade a algumas infecções sexualmente transmissíveis e, durante a gestação, a desfechos obstétricos adversos.
Conceitos fundamentais
Disbiose, não infecção monomicrobiana
VB não deve ser entendida como simples infecção por Gardnerella vaginalis.
Há comunidade polimicrobiana anaeróbia e frequentemente biofilme aderido ao epitélio vaginal.
Lactobacilos
Produzem ácido lático e ajudam a manter pH vaginal ácido.
Na VB, sua redução favorece elevação do pH e proliferação de anaeróbios.
Clue cells
Células epiteliais vaginais recobertas por bactérias, com perda da nitidez das bordas.
São achado clássico na microscopia.
Aminas voláteis
Metabolismo bacteriano produz aminas associadas ao odor característico.
A alcalinização com hidróxido de potássio intensifica o odor no teste das aminas.
Relação com atividade sexual
VB associa-se a fatores comportamentais e sexuais, mas não é classificada simplesmente como uma infecção sexualmente transmissível.
Isso explica por que tratamento rotineiro do parceiro não integra a conduta padrão tradicional.
Etiologia e fatores de risco
Microbiologia
Redução de Lactobacillus.
Aumento de Gardnerella vaginalis e múltiplos anaeróbios.
Atopobium vaginae e outros microrganismos associados à VB podem integrar a comunidade bacteriana.
Biofilme polimicrobiano contribui para persistência e recorrência.
Fatores associados
Novo parceiro sexual.
Múltiplos parceiros sexuais.
Relações sem preservativo.
Duchas vaginais.
VB é mais frequente durante menstruação em algumas pacientes.
Fatores que não definem a doença
Identificação isolada de Gardnerella não estabelece diagnóstico.
Cultura de Gardnerella não é recomendada como teste diagnóstico por baixa especificidade.
Quadro clínico
Apresentação típica
Corrimento vaginal fino.
Aspecto homogêneo.
Coloração branca ou acinzentada.
Odor desagradável, classicamente descrito como odor de peixe.
Odor
Pode tornar-se mais evidente após relação sexual.
Pode ser percebido com maior intensidade durante menstruação.
Relaciona-se às aminas voláteis produzidas pela microbiota alterada.
Inflamação
Prurido intenso, edema e eritema vulvar marcantes não são típicos.
Quando inflamação importante domina o quadro, considerar candidíase, tricomoníase ou outra vaginite.
Assintomática
Muitas mulheres com critérios microbiológicos de VB não apresentam sintomas.
A indicação de rastreamento ou tratamento de assintomáticas depende do contexto e não deve ser extrapolada da recomendação para pacientes sintomáticas.
Teste das aminas positivo após adição de hidróxido de potássio a 10%.
Clue cells na microscopia.
Escore de Nugent
Baseia-se na coloração de Gram e quantificação relativa de morfotipos bacterianos.
Escore 0–3: microbiota compatível com predomínio de lactobacilos.
Escore 4–6: microbiota intermediária.
Escore 7–10: compatível com vaginose bacteriana.
É considerado método laboratorial clássico de referência.
Testes moleculares
Testes de amplificação de ácidos nucleicos podem detectar combinações de microrganismos associados à VB e lactobacilos.
São úteis principalmente em mulheres sintomáticas quando disponíveis.
Não substituem a necessidade de interpretar o resultado no contexto clínico.
O que não usar como diagnóstico
Cultura de Gardnerella vaginalis não é recomendada porque não é específica.
Citologia cervical/Papanicolau não é método diagnóstico adequado para VB.
Diagnósticos diferenciais
Candidíase vulvovaginal: prurido e inflamação mais intensos, pH geralmente ≤4,5.
Tricomoníase: inflamação mais evidente, pH >4,5 e confirmação do protozoário por teste específico.
Cervicites podem produzir corrimento e exigem avaliação do colo.
Vaginites não infecciosas devem ser consideradas quando testes usuais são negativos.
Classificações e estratificação
Amsel
0–2 critérios: não preenche diagnóstico clínico clássico.
≥3 critérios: diagnóstico clínico de VB.
Nugent
0–3: microbiota normal.
4–6: intermediária.
7–10: vaginose bacteriana.
Recorrência
Não existe definição universal única.
Na prática, três ou mais episódios por ano ou recidivas frequentes após tratamento adequado são frequentemente usados para caracterizar VB recorrente.
Recorrência deve motivar confirmação diagnóstica e revisão de fatores associados.
Tratamento
Quem tratar
Tratamento é recomendado para mulheres sintomáticas.
Gestantes sintomáticas devem ser tratadas devido à associação da VB sintomática com desfechos obstétricos adversos.
Não se recomenda extrapolar automaticamente tratamento para toda mulher assintomática.
Esquemas recomendados
Metronidazol oral por 7 dias.
Metronidazol gel vaginal por 5 dias.
Clindamicina creme vaginal por 7 dias.
Não há evidência suficiente de superioridade global da via oral sobre a tópica para pacientes não gestantes.
Orientações
Evitar duchas vaginais.
Durante o tratamento, orientar abstinência sexual ou uso consistente de preservativo.
Clindamicina vaginal em base oleosa pode enfraquecer preservativos e diafragmas de látex temporariamente; observar orientação da formulação.
Parceiros
Tratamento rotineiro do parceiro sexual não é recomendado pelas diretrizes tradicionais.
Ensaios e estratégias envolvendo parceiros em VB recorrente seguem área de investigação; isso não altera a recomendação padrão geral.
Recorrência
Após primeira recorrência, repetir o mesmo esquema recomendado é aceitável; também pode ser usado outro regime recomendado.
Em múltiplas recorrências, metronidazol gel 0,75% duas vezes por semana por mais de 3 meses é uma estratégia supressiva descrita.
Outra estratégia selecionada envolve nitroimidazólico oral seguido de ácido bórico vaginal e depois metronidazol gel supressivo, mas deve ser reservada a recorrência múltipla e conduzida com avaliação clínica.
Probióticos
Apesar do interesse na restauração da microbiota, evidência disponível não sustenta probióticos convencionais como substitutos ou adjuvantes rotineiros do tratamento recomendado.
Doses e prescrições
Metronidazol — oral
500 mg por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias.
É esquema recomendado por FEBRASGO e CDC.
Metronidazol — vaginal
Gel 0,75%: 5 g intravaginal, 1 vez ao dia, por 5 dias.
Clindamicina — vaginal
Creme 2%: 5 g intravaginal ao deitar, por 7 dias.
Pode enfraquecer produtos de látex devido à base oleosa.
Clindamicina — oral, alternativa
300 mg por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias.
Secnidazol — alternativa
2 g por via oral em dose única é alternativa listada pelo CDC.
Não é esquema preferencial no CDC em razão de custo e menor quantidade de dados de desfechos de longo prazo em comparação aos regimes recomendados.
Tinidazol — alternativas
2 g por via oral, 1 vez ao dia, por 2 dias.
Ou 1 g por via oral, 1 vez ao dia, por 5 dias.
Gestação sintomática
Metronidazol 500 mg por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias pode ser utilizado.
FEBRASGO 2024 prefere metronidazol por 7 dias e, embora vias oral e vaginal sejam eficazes, aponta preferência pela via oral na gestante.
Algoritmos e fluxogramas
Suspeita de vaginose bacteriana
Avaliar corrimento, odor, prurido, dor e fatores de risco.
Examinar vulva, vagina e colo uterino.
Medir pH vaginal.
Realizar teste das aminas e microscopia quando disponíveis.
Se ≥3 critérios de Amsel → diagnóstico clínico de VB.
Se diagnóstico incerto → considerar Gram/Nugent ou teste molecular conforme disponibilidade.
Se sintomática → tratar.
Se recorrente → confirmar diagnóstico e aplicar estratégia específica.
Corrimento com pH >4,5
Pesquisar odor, corrimento homogêneo e clue cells.
Se padrão compatível → VB.
Se inflamação importante ou risco de IST → testar para Trichomonas vaginalis.
Se cervicite → investigar Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae conforme contexto.
Se testes negativos e sintomas persistentes → ampliar diferencial para vaginites não infecciosas.
VB recorrente
Confirmar que os episódios realmente correspondem a VB.
Revisar adesão e duchas vaginais.
Excluir diagnósticos diferenciais e coinfecções.
Primeira recorrência: repetir regime recomendado ou escolher outro.
Arthur MedVerse
