Estridor, classificação de gravidade e manejo da obstrução subglótica
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Crupe, ou laringotraqueíte viral, é uma síndrome de obstrução aguda das vias aéreas superiores causada por edema da região subglótica, predominante em crianças pequenas. O quadro clássico combina tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório, geralmente após pródromo de infecção viral de vias aéreas superiores.
Os vírus parainfluenza são os agentes clássicos, embora influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e outros vírus respiratórios também possam causar o quadro. A faixa etária típica situa-se entre 6 meses e 3 anos, com maior frequência no outono e inverno.
O diagnóstico é essencialmente clínico. Exames laboratoriais e radiografia não são necessários na apresentação típica. A gravidade é determinada principalmente pela presença de estridor em repouso, retrações, entrada de ar, cianose e alteração do nível de consciência; o escore de Westley pode ser utilizado para padronizar a avaliação.
Corticosteroide é a base do tratamento em qualquer grau de crupe. A dexametasona em dose única é preferida pela longa duração de ação; doses de 0,15–0,6 mg/kg são utilizadas conforme protocolo e gravidade. Crianças com crupe moderado ou grave e estridor em repouso devem receber adrenalina nebulizada.
A adrenalina nebulizada melhora rapidamente o edema e o estridor, mas seu efeito é transitório e desaparece em cerca de 2 horas. Por isso, após sua administração, a criança deve permanecer em observação clínica por pelo menos 2–4 horas e só pode receber alta se permanecer sem recorrência significativa dos sintomas.
Sinais de exaustão, hipoxemia, cianose, redução do nível de consciência ou diminuição paradoxal do estridor em criança com esforço respiratório importante indicam obstrução crítica e possível falência respiratória. Nessa situação, deve-se minimizar a agitação, fornecer oxigênio e preparar manejo avançado da via aérea por equipe experiente.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer a apresentação típica do crupe viral.
02
Diferenciar estridor de sibilância e localizar a obstrução em via aérea superior.
03
Classificar crupe em leve, moderado e grave e interpretar o escore de Westley.
04
Reconhecer sinais de obstrução crítica e falência respiratória iminente.
05
Definir quando exames complementares são desnecessários.
06
Prescrever dexametasona conforme gravidade.
07
Indicar e prescrever adrenalina nebulizada corretamente.
08
Determinar tempo de observação após adrenalina e critérios de alta.
09
Diferenciar crupe de epiglotite, traqueíte bacteriana e corpo estranho.
10
Reconhecer quando é necessária internação, terapia intensiva ou manejo avançado da via aérea.
Visão rápida
Definição
Laringotraqueíte viral com edema subglótico, típica da infância.
Como reconhecer
Tosse ladrante + rouquidão + estridor inspiratório, geralmente após pródromo viral.
Conduta principal
Dexametasona para todos; estridor em repouso/moderado-grave → adrenalina nebulizada + observação.
Pérola de prova
Estridor que desaparece em criança exausta NÃO significa melhora: pode indicar fluxo aéreo criticamente reduzido.
Introdução
O crupe é uma das causas mais frequentes de obstrução aguda de vias aéreas superiores na infância. O edema inflamatório concentra-se na região subglótica, anatomicamente estreita nas crianças, de modo que pequenas reduções do raio da via aérea aumentam de forma importante a resistência ao fluxo.
A maioria dos casos é autolimitada e leve, mas a progressão para obstrução importante pode ocorrer rapidamente. O manejo adequado depende de reconhecer gravidade, evitar agitação e utilizar precocemente corticosteroide e, quando indicado, adrenalina nebulizada.
Conceitos fundamentais
Anatomia e fisiopatologia
A inflamação viral envolve laringe e traqueia, com edema predominante na região subglótica.
A menor dimensão da via aérea pediátrica torna o impacto do edema proporcionalmente maior.
O fluxo turbulento através da região estreitada produz estridor inspiratório.
Choro e agitação aumentam turbulência e demanda ventilatória, podendo piorar significativamente a obstrução.
Estridor
É um som respiratório áspero, geralmente inspiratório, produzido por obstrução de via aérea superior.
Estridor apenas durante choro/agitação sugere doença menos grave.
Estridor em repouso indica obstrução mais significativa.
Em doença crítica, redução do estridor associada a piora da entrada de ar, fadiga ou rebaixamento é sinal ominoso.
Epidemiologia
Predomina aproximadamente entre 6 meses e 3 anos.
Pode ocorrer fora dessa faixa, mas apresentação recorrente ou atípica exige considerar alterações estruturais da via aérea.
É mais frequente em meses frios e durante circulação de vírus respiratórios.
Etiologia e fatores de risco
Etiologia viral
Vírus parainfluenza, especialmente tipo 1, é o agente clássico.
Influenza pode causar doença mais intensa.
Vírus sincicial respiratório, adenovírus, rinovírus e outros vírus respiratórios também podem estar envolvidos.
Fatores associados a maior preocupação
Idade muito baixa.
História de prematuridade ou anomalia de via aérea.
Episódios recorrentes ou apresentação fora da faixa etária habitual.
Doença respiratória ou neuromuscular relevante.
História de intubação prévia ou estenose subglótica.
Quadro clínico
Apresentação típica
Pródromo de coriza, congestão nasal e febre baixa.
Tosse seca, metálica e ladrante, frequentemente descrita como 'tosse de cachorro' ou 'latido de foca'.
Rouquidão ou choro rouco.
Estridor inspiratório.
Retrações supraesternais, intercostais ou subcostais conforme a gravidade.
Sintomas frequentemente pioram à noite.
Crupe leve
Tosse ladrante e rouquidão.
Sem estridor em repouso.
Pouca ou nenhuma retração.
Boa entrada de ar e estado geral preservado.
Crupe moderado
Estridor facilmente audível em repouso.
Retrações visíveis.
Agitação pode estar presente.
Entrada de ar ainda preservada.
Crupe grave
Estridor intenso em repouso.
Retrações marcadas.
Agitação importante ou início de fadiga.
Entrada de ar reduzida.
Pode haver hipoxemia.
Falência respiratória iminente
Exaustão.
Sonolência ou rebaixamento do nível de consciência.
Cianose.
Entrada de ar muito reduzida.
Respiração irregular ou bradipneia.
Redução do estridor apesar da piora clínica.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
A combinação de tosse ladrante, rouquidão e estridor em criança na faixa etária típica geralmente estabelece o diagnóstico.
Não são necessários exames laboratoriais ou radiografia em apresentações típicas.
O exame deve ser realizado de forma calma, preferencialmente mantendo a criança no colo do cuidador.
Radiografia
Não deve ser solicitada rotineiramente.
Quando realizada por dúvida diagnóstica, pode mostrar estreitamento subglótico frontal, conhecido como sinal da torre ou steeple sign.
A ausência do sinal não exclui crupe.
Não atrasar tratamento nem agitar criança com obstrução importante para obter imagem.
Epiglotite
Febre alta, aspecto tóxico, sialorreia, disfagia e posição em tripé favorecem epiglotite.
Tosse ladrante é menos característica.
Evitar manipulação desnecessária da orofaringe quando houver suspeita de obstrução crítica.
Traqueíte bacteriana
Febre alta e toxemia são mais marcantes.
Pode ocorrer após quadro viral.
Secreção traqueal espessa/purulenta e resposta inadequada à adrenalina/corticosteroide aumentam a suspeita.
Corpo estranho
Início abrupto, frequentemente sem pródromo viral.
História de engasgo é pista importante.
Pode produzir estridor, tosse ou redução assimétrica do murmúrio vesicular dependendo da localização.
Outros diferenciais
Abscesso retrofaríngeo.
Angioedema e anafilaxia.
Laringomalácia em estridor crônico.
Anomalias estruturais ou estenose subglótica em crupe recorrente.
Classificações e estratificação
Escore de Westley
Avalia cinco componentes: nível de consciência, cianose, estridor, entrada de ar e retrações.
O tratamento prático não deve ser atrasado para calcular o escore em criança instável.
Avaliação clínica rápida
Sem estridor em repouso → geralmente leve.
Estridor em repouso + retrações → pelo menos moderado.
Entrada de ar reduzida, cianose ou alteração de consciência → grave/crítico.
Tratamento
Medidas gerais
Manter a criança calma e junto ao cuidador.
Evitar procedimentos dolorosos ou desnecessários.
Oferecer hidratação conforme tolerância.
Antitérmico/analgésico pode ser utilizado se necessário.
Oxigênio deve ser oferecido de maneira que cause o mínimo de agitação quando houver hipoxemia.
Corticosteroide
É recomendado em todos os graus de crupe.
Dexametasona é a opção preferencial por ação prolongada e possibilidade de dose única.
Via oral é preferida quando tolerada; intramuscular ou intravenosa podem ser utilizadas quando a via oral não é possível ou na doença grave.
Doses entre 0,15 e 0,6 mg/kg são utilizadas; protocolos brasileiros recentes utilizam 0,15 mg/kg em casos leves e doses maiores conforme gravidade.
Adrenalina nebulizada
Indicada em crupe moderado a grave, particularmente quando há estridor em repouso.
Produz vasoconstrição da mucosa e rápida redução do edema subglótico.
Melhora costuma ocorrer em 10–30 minutos.
O efeito clínico diminui e geralmente desaparece em cerca de 2 horas.
A criança deve permanecer em observação após a nebulização para detectar recorrência.
Terapias sem benefício rotineiro
Antibióticos não são indicados no crupe viral não complicado.
Umidificação/nebulização apenas com soro fisiológico não modifica o curso da doença.
Broncodilatadores beta-2 não tratam o edema subglótico e não são terapia rotineira.
Antitussígenos não têm papel no tratamento específico.
Conduta na urgência e emergência
Crupe moderado/grave — abordagem
Manter a criança calma, preferencialmente no colo do cuidador.
Avaliar estridor em repouso, retrações, entrada de ar, estado mental e oxigenação.
Administrar dexametasona.
Administrar adrenalina nebulizada se houver estridor em repouso ou doença moderada/grave.
Oferecer oxigênio se hipoxêmica, evitando dispositivos que aumentem a agitação.
Reavaliar resposta clínica após adrenalina.
Observar por pelo menos 2–4 horas após a última dose de adrenalina.
Internar se persistirem estridor em repouso, esforço respiratório, hipoxemia, necessidade repetida de adrenalina, dificuldade de hidratação ou comprometimento do estado geral.
Falência respiratória iminente
Acionar imediatamente equipe experiente em via aérea pediátrica.
Evitar separar a criança do cuidador ou realizar procedimentos que precipitem agitação até que o ambiente esteja preparado.
Administrar oxigênio e adrenalina nebulizada enquanto se organiza o manejo definitivo.
Preparar ventilação e intubação orotraqueal se houver exaustão, rebaixamento, apneia, hipoxemia persistente ou ventilação inadequada.
Em via aérea criticamente estreitada, pode ser necessário tubo endotraqueal de calibre menor que o previsto para a idade.
Critérios práticos de alta
Ausência de estridor em repouso.
Esforço respiratório mínimo ou ausente.
Boa entrada de ar.
Estado geral e hidratação adequados.
Sem recorrência clinicamente relevante durante o período de observação após adrenalina.
Cuidadores orientados sobre sinais de alarme e com possibilidade de retorno ao serviço.
Doses e prescrições
Dexametasona
Crupe leve: 0,15 mg/kg, via oral, intramuscular ou intravenosa, dose única, conforme protocolo.
Arthur MedVerse
