Reconhecimento clínico, abordagem do lactente, antibioticoterapia e controle de contatos
Arthur MedVerse
·34 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Coqueluche é uma infecção respiratória aguda, altamente transmissível, causada principalmente pela bactéria Bordetella pertussis. A transmissão ocorre sobretudo por gotículas respiratórias e o período de incubação é geralmente de 5–10 dias, podendo variar de 4–21 dias e, raramente, ser mais prolongado.
A apresentação clássica evolui em três fases: catarral, paroxística e convalescente. Na fase catarral, predominam coriza, lacrimejamento, febre ausente ou baixa e tosse inespecífica. Depois surgem paroxismos de tosse, guincho inspiratório e vômitos pós-tosse. Em lactentes pequenos, especialmente menores de 6 meses, o quadro pode ser atípico e grave, com apneia, cianose e pouca ou nenhuma tosse.
O diagnóstico é clínico-epidemiológico e pode ser confirmado por coleta de secreção de nasofaringe para cultura e/ou reação em cadeia da polimerase (PCR). A sensibilidade dos testes depende da fase da doença e do uso prévio de antibióticos. Leucocitose com linfocitose é um achado clássico, sobretudo em lactentes, e valores muito elevados associam-se a doença grave.
O tratamento deve ser iniciado diante da suspeita quando indicado, sem aguardar confirmação laboratorial. A Nota Técnica Conjunta nº 165/2025 do Ministério da Saúde estabelece a azitromicina como primeira escolha, por 5 dias; claritromicina e eritromicina são alternativas, e sulfametoxazol-trimetoprim pode ser utilizado em maiores de 2 meses quando macrolídeos forem contraindicados.
Antibióticos administrados precocemente, especialmente na fase catarral, podem reduzir intensidade/duração dos sintomas e a transmissibilidade. Quando iniciados tardiamente, o benefício sintomático é menor, mas a erradicação da bactéria e o controle da transmissão continuam relevantes conforme o contexto epidemiológico.
A prevenção depende principalmente da vacinação e do controle de contatos. No Brasil, a vacina contra coqueluche integra o Calendário Nacional de Vacinação; a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis acelular do tipo adulto (dTpa) é recomendada a cada gestação, atualmente a partir da 20ª semana. Para prova, lembre: lactente com apneia pode ter coqueluche mesmo sem tosse típica; macrolídeo de escolha é azitromicina; e quimioprofilaxia pós-exposição é direcionada aos contatos prioritários definidos pela vigilância.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer as fases catarral, paroxística e convalescente da coqueluche.
02
Identificar apresentações atípicas e sinais de gravidade em lactentes.
03
Estabelecer o diagnóstico clínico-epidemiológico e selecionar cultura e PCR conforme o momento da doença.
04
Interpretar leucocitose e linfocitose no contexto da coqueluche.
05
Prescrever corretamente azitromicina nas diferentes faixas etárias.
06
Conhecer alternativas aos macrolídeos e contraindicações relevantes.
07
Reconhecer critérios práticos de hospitalização e suporte intensivo.
08
Aplicar as recomendações brasileiras de isolamento e controle da transmissão.
09
Identificar contatos prioritários para quimioprofilaxia pós-exposição.
10
Relacionar vacinação materna e infantil à prevenção de formas graves.
Visão rápida
Definição
Infecção respiratória aguda e altamente transmissível causada principalmente por Bordetella pertussis.
Como reconhecer
Tosse paroxística ± guincho inspiratório ± vômito pós-tosse; lactentes podem apresentar apneia/cianose sem tosse típica.
Conduta principal
Azitromicina é a 1ª escolha no Brasil; avaliar gravidade, isolamento por gotículas, suporte e contatos prioritários.
Pérola de prova
Lactente pequeno com APNEIA + linfocitose pode ter coqueluche mesmo sem o guincho inspiratório clássico.
Introdução
A coqueluche permanece relevante apesar da vacinação porque a proteção conferida pela infecção natural e pelas vacinas diminui ao longo do tempo, permitindo reinfecções e circulação da Bordetella pertussis.
O maior impacto clínico ocorre nos lactentes, especialmente menores de 6 meses, grupo que concentra as formas graves, hospitalizações e óbitos. Adolescentes e adultos frequentemente apresentam doença menos típica e podem atuar como fonte de transmissão para crianças vulneráveis.
No Brasil, houve recrudescimento importante em 2024, reforçando a necessidade de reconhecimento precoce, vacinação e medidas de vigilância.
Conceitos fundamentais
Agente etiológico
Bordetella pertussis é um cocobacilo Gram-negativo estritamente humano.
A bactéria adere ao epitélio respiratório ciliado e produz fatores de virulência, incluindo toxina pertussis.
A lesão do epitélio e os efeitos das toxinas contribuem para tosse prolongada e manifestações sistêmicas.
Transmissão
Ocorre principalmente por gotículas respiratórias eliminadas durante tosse, espirro ou fala.
A transmissibilidade é elevada no início da doença, especialmente na fase catarral.
Sem tratamento efetivo, a transmissibilidade pode persistir por semanas; antibiótico adequado reduz rapidamente a capacidade de transmissão.
Incubação
Em média 5–10 dias.
Faixa habitual: 4–21 dias.
Períodos mais longos são raros.
Imunidade
Infecção prévia não produz proteção vitalícia.
Vacinação também não impede todas as infecções futuras.
Reinfecções tendem a apresentar quadro mais brando.
Etiologia e fatores de risco
Maior risco de doença grave
Lactentes menores de 1 ano, principalmente menores de 6 meses.
Prematuridade.
Esquema vacinal incompleto para a idade.
Doenças pulmonares ou cardíacas relevantes.
Imunocomprometimento.
Maior risco de exposição/transmissão
Contato domiciliar com pessoa infectada.
Ambientes com convivência próxima e prolongada.
Profissionais de saúde expostos a casos sem medidas adequadas de proteção.
Convívio com lactentes ou outras pessoas vulneráveis aumenta a relevância epidemiológica de uma exposição.
Proteção incompleta
Adolescentes e adultos podem adoecer apesar de vacinação anterior devido à redução da imunidade ao longo do tempo.
Gestantes devem receber dTpa a cada gestação para aumentar a transferência transplacentária de anticorpos ao bebê.
Quadro clínico
Fase catarral
Duração aproximada de 1–2 semanas.
Coriza, congestão nasal e lacrimejamento.
Febre geralmente ausente ou baixa.
Tosse inicialmente leve e inespecífica.
É a fase em que o tratamento antimicrobiano tem maior potencial de modificar a evolução clínica.
Fase paroxística
Crises súbitas de tosse rápida e repetitiva em uma única expiração.
Guincho inspiratório pode ocorrer após o paroxismo.
Vômito pós-tosse é característico.
Cianose, exaustão e protrusão da língua podem acompanhar crises intensas.
Entre os episódios, o paciente pode apresentar aspecto relativamente preservado.
A fase pode durar semanas.
Fase convalescente
Redução gradual da frequência e intensidade dos paroxismos.
A tosse pode persistir por muitas semanas.
Infecções respiratórias intercorrentes podem desencadear recorrência transitória dos paroxismos.
Lactentes
Podem não apresentar guincho inspiratório.
Apneia pode ser a manifestação predominante ou inicial.
Cianose, bradicardia e dessaturação podem acompanhar os episódios.
Dificuldade alimentar e desidratação são frequentes nas formas importantes.
Adolescentes e adultos
Tosse prolongada pode ser a única manifestação.
Guincho inspiratório pode estar ausente.
Vômito pós-tosse e tosse noturna aumentam a suspeita clínica.
Complicações
Pneumonia é uma das complicações mais importantes.
Apneia e insuficiência respiratória predominam em lactentes.
Convulsões e encefalopatia podem ocorrer em doença grave.
Desidratação e perda ponderal podem decorrer dos vômitos e dificuldade alimentar.
Hemorragia subconjuntival, epistaxe e hérnias podem ocorrer pelo aumento repetido da pressão durante a tosse.
Diagnóstico
Quando suspeitar
Tosse paroxística, guincho inspiratório ou vômito pós-tosse.
Tosse prolongada sem explicação alternativa, especialmente diante de contato epidemiológico.
Lactente com apneia, cianose ou eventos recorrentes inexplicados.
Contato próximo com caso suspeito ou confirmado aumenta fortemente a probabilidade pré-teste.
PCR
A reação em cadeia da polimerase em material de nasofaringe é método rápido e sensível quando realizada no período apropriado.
O rendimento é maior nas primeiras semanas de tosse e diminui com evolução prolongada e antibioticoterapia.
A coleta deve ser realizada adequadamente em nasofaringe.
Cultura
É altamente específica e permite isolamento do agente.
Tem maior rendimento no início da doença, antes de antibioticoterapia.
A sensibilidade cai conforme aumenta a duração dos sintomas.
O Ministério da Saúde utiliza cultura e PCR em tempo real como métodos laboratoriais de confirmação.
Hemograma
Leucocitose com linfocitose absoluta é achado clássico.
É mais evidente em lactentes e crianças pequenas.
Leucocitose muito acentuada em lactentes associa-se a maior risco de complicações e morte.
Ausência de linfocitose não exclui coqueluche, sobretudo em vacinados e pacientes mais velhos.
Diagnósticos diferenciais
Infecções virais respiratórias.
Bronquiolite em lactentes.
Pneumonia.
Asma.
Refluxo gastroesofágico.
Corpo estranho de via aérea.
Outras causas de tosse crônica ou paroxística.
Classificações e estratificação
Doença de maior risco
Idade <6 meses, especialmente <3 meses.
Apneia recorrente.
Cianose ou dessaturação.
Bradicardia associada às crises.
Dificuldade alimentar ou desidratação.
Pneumonia.
Convulsão ou alteração neurológica.
Leucocitose muito elevada.
Necessidade de oxigênio ou suporte ventilatório.
Hiperleucocitose
Em lactentes com coqueluche grave, leucocitose intensa pode contribuir para hipertensão pulmonar por aumento da viscosidade e agregação leucocitária na circulação pulmonar.
A combinação de hiperleucocitose, hipertensão pulmonar e deterioração cardiorrespiratória indica doença crítica e exige manejo em unidade de terapia intensiva pediátrica.
Tratamento
Princípios
Iniciar antibiótico quando houver indicação clínica/epidemiológica, sem aguardar resultado laboratorial se a suspeita for relevante.
O benefício clínico é maior quando iniciado precocemente.
Em doença já paroxística e prolongada, o antibiótico pode ter pouco impacto sobre a duração da tosse, mas continua relevante para erradicação bacteriana e controle de transmissão quando dentro da janela indicada.
Primeira escolha — azitromicina
A Nota Técnica Conjunta nº 165/2025 do Ministério da Saúde define azitromicina como primeira escolha para tratamento e quimioprofilaxia pós-exposição.
O esquema tem duração de 5 dias.
É preferida inclusive em lactentes pequenos.
Usar com cautela em pacientes com intervalo QT prolongado ou condições pró-arrítmicas.
Alternativas
Claritromicina é a segunda escolha.
Eritromicina é a terceira escolha.
Sulfametoxazol-trimetoprim é alternativa quando macrolídeos são contraindicados, apenas para pacientes com mais de 2 meses.
Penicilinas e cefalosporinas não são eficazes para erradicação da Bordetella pertussis.
Suporte
Manter hidratação e suporte nutricional.
Oxigênio quando houver hipoxemia.
Aspiração cuidadosa de secreções quando necessária.
Reduzir estímulos que precipitem paroxismos em lactentes graves.
Suporte ventilatório não invasivo ou ventilação mecânica podem ser necessários em formas graves.
O que não resolve
Broncodilatadores não são tratamento específico da coqueluche e não devem ser usados rotineiramente sem indicação concomitante.
Corticoides não têm benefício estabelecido como terapia rotineira.
Antitussígenos têm benefício limitado e podem apresentar riscos, especialmente em crianças pequenas.
Conduta na urgência e emergência
Lactente com suspeita de coqueluche grave
Monitorizar frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio.
Avaliar imediatamente apneia, cianose, esforço respiratório, perfusão e estado neurológico.
Ofertar oxigênio se hipoxêmico e garantir suporte de via aérea quando necessário.
Obter hemograma e investigar pneumonia/complicações conforme quadro.
Coletar amostra de nasofaringe para diagnóstico laboratorial quando possível, sem atrasar tratamento.
Iniciar azitromicina conforme faixa etária.
Instituir precaução por gotículas.
Avaliar hidratação e segurança da alimentação; considerar suporte enteral/parenteral conforme gravidade.
Internar lactentes com apneia, cianose, hipoxemia, dificuldade alimentar significativa, pneumonia, convulsões ou outras manifestações graves.
Encaminhar para terapia intensiva quando houver apneias recorrentes importantes, insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica, hiperleucocitose crítica ou hipertensão pulmonar.
Durante os paroxismos
Evitar manipulação desnecessária.
Posicionar e aspirar secreções apenas quando indicado.
Monitorizar dessaturação e bradicardia.
Preparar suporte ventilatório em lactentes com eventos recorrentes.
Doses e prescrições
Azitromicina — Ministério da Saúde 2025
Menores de 1 mês: 10 mg/kg/dia, via oral, em dose única diária, por 5 dias.
1–5 meses: 10 mg/kg/dia, via oral, em dose única diária, por 5 dias.
≥6 meses: 10 mg/kg (máximo 500 mg) no 1º dia; depois 5 mg/kg/dia (máximo 250 mg) do 2º ao 5º dia.
Adultos: 500 mg no 1º dia; depois 250 mg/dia do 2º ao 5º dia.
Os mesmos esquemas são utilizados para tratamento e quimioprofilaxia pós-exposição.
Claritromicina
Não é recomendada para menores de 1 mês.
Nas demais faixas etárias, utilizar esquema conforme idade/peso definido pelo protocolo do Ministério da Saúde, por 7 dias.
É a segunda escolha quando azitromicina não puder ser utilizada.
Eritromicina
É terceira escolha segundo a atualização brasileira de 2025.
Exige maior frequência de administração e apresenta mais efeitos gastrointestinais.
Em neonatos, macrolídeos exigem vigilância para sinais de estenose hipertrófica do piloro; o risco deve ser balanceado com a gravidade da coqueluche.
Sulfametoxazol-trimetoprim
Alternativa quando houver contraindicação/intolerância aos macrolídeos.
Contraindicado em menores de 2 meses.
Usar dose conforme componente trimetoprim e protocolo por faixa etária.
Algoritmos e fluxogramas
Suspeita clínica
Tosse paroxística, guincho, vômito pós-tosse OU lactente com apneia/cianose.
Avaliar idade e sinais de gravidade.
Coletar PCR/cultura de nasofaringe conforme disponibilidade e fase da doença.
Iniciar azitromicina quando indicada sem aguardar confirmação.
Instituir precaução por gotículas.
Notificar e acionar vigilância epidemiológica conforme normas locais.
Avaliar contatos próximos e identificar elegíveis para quimioprofilaxia.
Revisar situação vacinal do caso e dos contatos.
Contato de caso suspeito/confirmado — Ministério da Saúde 2025
Confirmar se houve contato próximo epidemiologicamente relevante.
Identificar pessoas vulneráveis: especialmente menores de 1 ano e pessoas com condições clínicas que aumentem risco de gravidade.
Identificar contatos domiciliares que convivem com pessoa vulnerável.
Identificar pessoas com elevado potencial de transmitir a doença a vulneráveis.
Se pertencer a grupo prioritário, indicar quimioprofilaxia pós-exposição conforme protocolo, independentemente da situação vacinal quando assim definido.
Utilizar preferencialmente azitromicina no mesmo esquema do tratamento.
Atualizar vacinação quando indicada; vacina não substitui quimioprofilaxia quando esta estiver recomendada.
O que mais cai
Bordetella pertussis é um cocobacilo Gram-negativo.
A doença clássica possui fases catarral → paroxística → convalescente.
Na fase catarral, o quadro se parece com uma infecção viral inespecífica.
Paroxismo de tosse + guincho inspiratório + vômito pós-tosse é a tríade clínica clássica.
Lactentes pequenos podem apresentar APNEIA sem tosse ou guincho típicos.
Leucocitose com linfocitose é o achado hematológico clássico.
Hiperleucocitose em lactente associa-se a doença grave e hipertensão pulmonar.
PCR e cultura são realizadas em material de nasofaringe.
Azitromicina é a primeira escolha no protocolo brasileiro atualizado em 2025.
O tratamento precoce tem maior capacidade de modificar os sintomas.
Penicilinas e cefalosporinas NÃO são tratamento eficaz da coqueluche.
Sulfametoxazol-trimetoprim é alternativa apenas em maiores de 2 meses.
A vacinação prévia não exclui coqueluche.
dTpa deve ser administrada a cada gestação.
Contatos prioritários podem precisar de quimioprofilaxia independentemente do estado vacinal.
Erros comuns
Excluir coqueluche porque o paciente foi previamente vacinado.
Esperar o guincho inspiratório para suspeitar de coqueluche em lactentes.
Interpretar apneia neonatal/lactente apenas como bronquiolite sem considerar coqueluche.
Aguardar PCR ou cultura para iniciar tratamento em caso com indicação clínica clara.
Prescrever amoxicilina ou cefalosporina como tratamento específico da Bordetella pertussis.
Esquecer de avaliar contatos vulneráveis.
Considerar vacinação como substituta da quimioprofilaxia quando esta estiver indicada.
Desvalorizar hiperleucocitose em lactente com deterioração respiratória.
Prescrever antitussígenos rotineiramente para crianças pequenas.
Esquecer precaução por gotículas e medidas de controle de transmissão.
Não revisar a vacinação da gestante e dos contatos.
Assumir que antibiótico iniciado tardiamente necessariamente interromperá rapidamente a tosse.
Arthur MedVerse
