Aferição correta, classificação por percentis, investigação etiológica e tratamento
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Hipertensão arterial (HA) na infância e adolescência é definida por níveis pressóricos persistentemente elevados, interpretados conforme idade, sexo e estatura nas crianças e por pontos de corte absolutos nos adolescentes mais velhos. O diagnóstico exige técnica adequada e confirmação em medidas repetidas; uma única pressão arterial elevada não estabelece hipertensão.
A aferição da pressão arterial deve fazer parte do acompanhamento pediátrico. Em geral, recomenda-se medir pressão arterial pelo menos anualmente a partir dos 3 anos e antes dessa idade quando existem condições de risco, como prematuridade, doença renal, cardiopatia congênita ou uso de fármacos que elevam a pressão.
Nas crianças menores de 13 anos, a classificação utiliza percentis. Pressão arterial elevada corresponde a valores ≥ percentil 90 e < percentil 95 ou 120/80 mmHg até abaixo do percentil 95, considerando o menor limite. Hipertensão estágio 1 situa-se entre o percentil 95 e o percentil 95 + 12 mmHg; estágio 2 corresponde a ≥ percentil 95 + 12 mmHg ou ≥140/90 mmHg, considerando o menor limite.
A partir dos 13 anos, utiliza-se classificação simplificada: normal <120/<80 mmHg; elevada 120–129/<80 mmHg; estágio 1 = 130/80–139/89 mmHg; estágio 2 ≥140/90 mmHg. A categoria final é determinada pelo componente mais elevado, sistólico ou diastólico.
A hipertensão primária tornou-se cada vez mais comum, especialmente em adolescentes com sobrepeso/obesidade e história familiar positiva. Entretanto, quanto menor a idade e quanto mais grave a hipertensão, maior deve ser a suspeita de causa secundária, sobretudo renal, renovascular, endócrina ou cardiovascular.
A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é importante para confirmar hipertensão persistente e diferenciar hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada. Avaliação de órgãos-alvo inclui principalmente ecocardiograma quando se considera tratamento farmacológico ou há indicação clínica.
O tratamento começa com mudanças de estilo de vida em todos os pacientes com pressão elevada ou hipertensão. Medicamentos são indicados em hipertensão sintomática, estágio 2 sem fator modificável, lesão de órgão-alvo, doença renal crônica, diabetes mellitus ou persistência apesar de medidas não farmacológicas. Opções iniciais incluem inibidor da enzima conversora de angiotensina, bloqueador do receptor de angiotensina, bloqueador de canal de cálcio de longa ação ou diurético tiazídico.
Mensagem de prova: em pediatria, medir corretamente é parte do diagnóstico; percentis dominam antes dos 13 anos, e o corte 130/80 mmHg ganha papel central a partir dos 13 anos. Criança pequena hipertensa = sempre pensar fortemente em causa secundária.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer quando e como medir corretamente a pressão arterial em crianças e adolescentes.
02
Classificar pressão arterial normal, elevada e hipertensão estágios 1 e 2.
03
Aplicar percentis de idade, sexo e estatura em crianças menores de 13 anos.
04
Aplicar os pontos de corte absolutos utilizados a partir dos 13 anos.
05
Diferenciar hipertensão primária e secundária conforme idade e contexto clínico.
06
Reconhecer as principais causas secundárias de hipertensão pediátrica.
07
Compreender as indicações e o papel da MAPA.
08
Organizar a investigação laboratorial e de órgãos-alvo.
09
Definir quando iniciar mudanças de estilo de vida e tratamento farmacológico.
10
Conhecer as principais classes de anti-hipertensivos utilizadas em pediatria.
11
Reconhecer emergência hipertensiva e princípios de redução segura da pressão arterial.
Visão rápida
Definição
Elevação persistente da pressão arterial definida por percentis em crianças e por pontos de corte absolutos a partir dos 13 anos.
Como reconhecer
PA elevada em medidas adequadas e repetidas; confirmar método oscilométrico alterado por técnica auscultatória.
Conduta principal
Confirmar persistência, investigar causas e órgãos-alvo, iniciar mudanças de estilo de vida e usar fármacos quando indicado.
Pérola de prova
Quanto menor a criança e mais grave a hipertensão, maior a chance de causa secundária.
Introdução
A hipertensão pediátrica é frequentemente assintomática, mas possui relevância porque a pressão elevada na infância tende a acompanhar o indivíduo ao longo da vida e se associa a alterações cardiovasculares subclínicas.
O aumento da prevalência de obesidade modificou o perfil epidemiológico: a hipertensão primária, antes pouco comum na infância, tornou-se importante sobretudo entre adolescentes.
A interpretação correta depende de técnica de aferição e do contexto de crescimento. Por isso, valores absolutos isolados que seriam normais em adultos podem representar hipertensão em uma criança pequena.
Conceitos fundamentais
Técnica correta de aferição
Paciente em repouso por 3–5 minutos, sentado quando possível, costas apoiadas e pés descruzados/apoiados.
Braço direito preferencialmente na altura do coração para comparação com tabelas e rastreio de coarctação.
Manguito adequado: largura da bolsa insuflável aproximadamente 40% da circunferência do braço e comprimento cobrindo 80–100% da circunferência.
Se a primeira PA estiver ≥ percentil 90, repetir mais duas vezes na mesma consulta e utilizar a média.
Valor elevado por aparelho oscilométrico deve ser confirmado por método auscultatório.
Por que o braço direito?
As tabelas normativas foram construídas preferencialmente com medidas no braço direito.
Na coarctação da aorta, a pressão no braço esquerdo pode ser menor dependendo da anatomia do arco, gerando falsa segurança.
Hipertensão primária
Mais comum em crianças maiores de 6 anos e adolescentes.
Fortemente associada a sobrepeso/obesidade, sedentarismo e história familiar de hipertensão.
Pode coexistir com dislipidemia, resistência à insulina, diabetes e esteatose hepática.
Hipertensão secundária
Proporcionalmente mais frequente nas crianças menores.
Doença renal parenquimatosa e causas renovasculares são particularmente importantes.
Outras causas incluem coarctação da aorta, endocrinopatias, distúrbios do sono, medicamentos e drogas.
Etiologia e fatores de risco
Hipertensão primária — fatores associados
Sobrepeso e obesidade.
História familiar de hipertensão.
Alta ingestão de sódio e alimentos ultraprocessados.
Baixa atividade física.
Síndrome metabólica e resistência insulínica.
Apneia obstrutiva do sono.
Causas secundárias por faixa etária
Recém-nascidos: trombose/estenose de artéria renal, malformações renais congênitas, coarctação da aorta e displasia broncopulmonar.
Lactentes e crianças pequenas: doença renal parenquimatosa, coarctação da aorta e doença renovascular.
Escolares: doença renal/renovascular e progressiva participação da hipertensão primária.
Adolescentes: hipertensão primária é muito comum; doença renal permanece diagnóstico diferencial importante.
Medicamentos e substâncias
Corticoides sistêmicos.
Estimulantes e alguns descongestionantes simpaticomiméticos.
Contraceptivos hormonais em situações selecionadas.
Calcineurínicos, como ciclosporina e tacrolimo.
Anti-inflamatórios não esteroides em uso relevante.
Drogas ilícitas e anabolizantes.
Quadro clínico
Apresentação habitual
Assintomática — forma mais frequente.
Cefaleia, irritabilidade e alterações do sono podem ocorrer.
Hipertensão geralmente é detectada em consulta de rotina.
Pistas de causa secundária
Edema, hematúria ou alteração de função renal.
Pulsos femorais diminuídos ou PA em membros inferiores menor que membros superiores → coarctação.
Sopro abdominal → doença renovascular.
Palpitações, sudorese, cefaleias episódicas → excesso de catecolaminas.
Estrias violáceas, obesidade centrípeta e características cushingoides.
Roncos, hipertrofia adenotonsilar e sonolência → apneia do sono.
Atraso de crescimento pode sugerir doença crônica secundária.
Hipertensão grave
Cefaleia intensa.
Alteração visual.
Vômitos.
Confusão ou rebaixamento de consciência.
Convulsões.
Dor torácica, dispneia ou edema pulmonar.
Oligúria ou lesão renal aguda.
Diagnóstico
Quem deve ter a pressão medida?
Todas as crianças a partir de 3 anos: pelo menos anualmente em consultas de acompanhamento.
Antes dos 3 anos: medir quando houver fatores de risco, como prematuridade, doença renal/urológica, cardiopatia congênita, transplante, doença sistêmica associada à hipertensão ou uso de medicamentos que elevam a PA.
Crianças ≥3 anos com obesidade, doença renal, diabetes, coarctação ou fármacos hipertensivos devem ter PA verificada em todas as consultas pertinentes.
Confirmação diagnóstica
Não diagnosticar hipertensão por uma medida isolada.
Repetir medidas auscultatórias em ocasiões distintas, exceto quando há hipertensão grave sintomática que exige avaliação imediata.
Em estágio 1 assintomático, confirmar persistência de forma seriada.
Em estágio 2, repetir rapidamente e encaminhar/avaliar em intervalo curto; sintomas ou PA extremamente elevada exigem atendimento imediato.
MAPA
Confirma hipertensão quando pressão elevada persiste em consultório.
Distingue hipertensão do avental branco.
Detecta hipertensão mascarada.
É particularmente útil em doença renal crônica, diabetes, obesidade, apneia do sono, transplante e coarctação corrigida.
O equipamento e os valores de referência devem ser validados para população pediátrica.
Avaliação inicial
História perinatal, história familiar, alimentação, atividade física, sono, uso de fármacos e substâncias.
Peso, estatura e índice de massa corporal.
Pulsos e pressão arterial em membros superiores e inferior quando indicado.
Exame cardiovascular, renal, endócrino e neurológico direcionado.
Exames de rastreio
Urina tipo 1.
Eletrólitos, ureia e creatinina.
Perfil lipídico.
Ultrassonografia renal em crianças menores, função renal alterada ou urina anormal conforme diretriz/protocolo.
Em obesidade: rastrear diabetes e esteatose hepática conforme risco.
Exames adicionais são orientados por pistas clínicas.
Órgão-alvo
Ecocardiograma é o principal exame para hipertrofia ventricular esquerda e é especialmente indicado quando se considera tratamento farmacológico.
Eletrocardiograma não é sensível o suficiente para excluir hipertrofia ventricular esquerda.
Fundoscopia é reservada principalmente para hipertensão grave/emergência ou suspeita de encefalopatia hipertensiva.
Classificações e estratificação
Crianças de 1 a <13 anos
Normal: PA < percentil 90 para idade, sexo e estatura.
PA elevada: PA ≥ percentil 90 e < percentil 95, ou 120/80 mmHg até < percentil 95 — utilizar o menor limiar.
HAS estágio 1: PA ≥ percentil 95 até < percentil 95 + 12 mmHg, ou 130/80 a 139/89 mmHg — utilizar o menor limiar.
HAS estágio 2: PA ≥ percentil 95 + 12 mmHg ou ≥140/90 mmHg — utilizar o menor limiar.
Adolescentes ≥13 anos
Normal: <120/<80 mmHg.
PA elevada: 120–129/<80 mmHg.
HAS estágio 1: 130/80–139/89 mmHg.
HAS estágio 2: ≥140/90 mmHg.
Regra crítica
Vale a categoria mais alta entre PAS e PAD. Uma pressão sistólica em estágio 2 com diastólica normal deve ser classificada como estágio 2.
Fenótipos pela MAPA
Hipertensão do avental branco: PA elevada no consultório com valores ambulatoriais normais.
Hipertensão mascarada: PA normal em consultório, mas elevada fora dele/MAPA.
Hipertensão sustentada: elevação em consultório e fora dele.
Tratamento
Mudanças de estilo de vida
Indicadas para toda criança/adolescente com PA elevada ou hipertensão.
Redução do excesso de peso quando presente.
Padrão alimentar semelhante à dieta DASH: frutas, verduras, legumes, grãos integrais e laticínios com menor teor de gordura.
Redução de sódio e ultraprocessados.
Atividade física regular adequada à idade; recomenda-se aproximadamente 60 minutos/dia de atividade moderada a vigorosa para crianças e adolescentes.
Reduzir comportamento sedentário e melhorar hábitos de sono.
Quando iniciar medicamento
Hipertensão sintomática.
Persistência de hipertensão apesar de mudanças de estilo de vida.
Hipertensão estágio 2 sem fator claramente modificável.
Hipertrofia ventricular esquerda ou outra lesão de órgão-alvo relevante.
Hipertensão associada à doença renal crônica.
Hipertensão associada a diabetes mellitus.
Classes de primeira linha
IECA: particularmente úteis em doença renal com proteinúria; monitorar creatinina e potássio.
BRA: alternativa ao IECA e opção importante em doença renal/proteinúria.
BCC de longa ação: como amlodipino.
Diurético tiazídico: opção de primeira linha e frequentemente útil em combinação.
Situações especiais
IECA e BRA são contraindicados na gestação; adolescentes com potencial reprodutivo precisam de orientação apropriada.
Não associar IECA + BRA rotineiramente.
Na coarctação da aorta, a correção anatômica é central; anti-hipertensivos podem ser necessários antes e após intervenção.
Doença renal crônica pode exigir metas pressóricas mais intensivas guiadas por MAPA e nefrologia pediátrica.
Meta de tratamento
Em geral, buscar PA < percentil 90 e <130/80 mmHg, utilizando o alvo mais baixo aplicável; situações como doença renal crônica podem exigir metas específicas orientadas por MAPA.
Conduta na urgência e emergência
Emergência hipertensiva
Definição: hipertensão grave associada a lesão aguda de órgão-alvo, como encefalopatia, insuficiência cardíaca/edema pulmonar, lesão renal aguda ou comprometimento vascular.
É incomum em pediatria e frequentemente sugere causa secundária.
Abordagem
Confirmar PA com manguito adequado sem atrasar tratamento diante de quadro crítico.
Avaliar via aérea, respiração, circulação e estado neurológico.
Pesquisar cefaleia intensa, convulsão, déficit neurológico, alterações visuais, dor torácica, dispneia e oligúria.
Obter acesso venoso e exames direcionados a função renal, eletrólitos e lesão de órgão-alvo.
Utilizar anti-hipertensivo intravenoso titulável em ambiente monitorizado quando houver emergência hipertensiva.
Investigar causa secundária após estabilização.
Velocidade de redução
Não normalizar a PA abruptamente. Em emergência hipertensiva, recomenda-se reduzir de forma controlada; uma referência clássica pediátrica é não reduzir mais de aproximadamente 25% da redução planejada nas primeiras 8 horas, completando a normalização gradualmente nas 24–48 horas seguintes, conforme quadro e protocolo.
Urgência hipertensiva
Hipertensão grave sem lesão aguda de órgão-alvo permite redução mais gradual, frequentemente com terapia oral e investigação rápida, conforme estabilidade clínica.
Doses e prescrições
Enalapril
≥1 mês: dose inicial aproximada de 0,08 mg/kg/dia por via oral, até 5 mg/dia inicialmente.
Dose máxima de referência: até 0,6 mg/kg/dia, máximo 40 mg/dia.
Administrar 1–2 vezes ao dia conforme resposta.
Monitorar creatinina e potássio; contraindicado na gestação e deve ser usado com cautela em suspeita de estenose bilateral de artérias renais.
Amlodipino
1–5 anos: dose inicial de referência 0,1 mg/kg por via oral uma vez ao dia.
≥6 anos: dose inicial usual 2,5 mg por via oral uma vez ao dia.
Dose máxima em crianças maiores/adolescentes: geralmente 10 mg/dia; em 1–5 anos, referência pediátrica limita a 0,6 mg/kg/dia, máximo 5 mg/dia.
Efeitos adversos incluem edema periférico, rubor e tontura.
Princípio de titulação
Iniciar com um fármaco em dose baixa.
Reavaliar PA e efeitos adversos; titulação pode ocorrer a cada 2–4 semanas.
Se dose adequada/máxima for insuficiente ou limitada por efeito adverso, adicionar segunda classe.
Mudanças de estilo de vida permanecem obrigatórias mesmo com medicação.
Observação
Doses pediátricas podem depender de idade, peso, formulação e doença de base. Utilizar referência farmacológica pediátrica e protocolo institucional para prescrição individual.
Algoritmos e fluxogramas
PA elevada em consulta
Confirmar técnica, manguito e repouso.
Se ≥P90, repetir mais duas medidas e calcular média.
Classificar por idade/percentil ou por corte absoluto se ≥13 anos.
PA elevada → mudanças de estilo de vida e reavaliação programada.
Estágio 1 assintomático → repetir em curto intervalo e confirmar persistência.
Estágio 2 → repetir, medir membros e encaminhar/avaliar rapidamente.
Persistência → realizar MAPA quando disponível/indicada e investigação etiológica.
Se lesão de órgão-alvo, sintomas, DRC, diabetes ou hipertensão persistente → considerar terapia farmacológica.
Suspeita de causa secundária
Revisar idade e gravidade da hipertensão.
Buscar sinais renais, vasculares, endócrinos e de coarctação.
Revisar medicamentos, drogas e sono.
Solicitar rastreio laboratorial básico.
Direcionar imagem e testes hormonais conforme achados.
Encaminhar para nefrologia/cardiologia pediátrica quando apropriado.
O que mais cai
PA pediátrica deve ser medida com manguito adequado.
PA oscilométrica elevada deve ser confirmada por ausculta.
Se a primeira PA for ≥P90, repetir mais duas medidas e usar a média.
<13 anos: classificação por idade, sexo e estatura.
≥13 anos: 130/80 mmHg já entra em hipertensão estágio 1.
Estágio 2 em <13 anos: ≥P95 + 12 mmHg ou ≥140/90, o que for menor.
Vale sempre a categoria mais alta entre PAS e PAD.
Criança pequena hipertensa tem maior probabilidade de hipertensão secundária.
Doença renal parenquimatosa e doença renovascular são causas secundárias clássicas.
Adolescente obeso + história familiar positiva sugere hipertensão primária.
MAPA confirma fenótipos como avental branco e mascarada.
Pulsos femorais fracos + PA menor nas pernas → pensar em coarctação da aorta.
Ecocardiograma é mais útil que ECG para avaliar hipertrofia ventricular esquerda.
Mudança de estilo de vida é indicada em PA elevada e hipertensão.
IECA, BRA, BCC de longa ação e tiazídico são opções iniciais.
Emergência hipertensiva exige lesão aguda de órgão-alvo, não apenas número alto.
Erros comuns
Diagnosticar hipertensão por uma única medida.
Usar manguito pequeno e superestimar a pressão arterial.
Classificar criança pequena com pontos de corte de adulto.
Esquecer que a partir dos 13 anos entram pontos de corte absolutos simplificados.
Ignorar pressão diastólica elevada quando a sistólica está normal.
Atribuir toda hipertensão de adolescente obeso à obesidade sem revisar sinais de causa secundária.
Não comparar pressão de membros superiores e inferiores quando há suspeita de coarctação.
Pedir ECG para excluir hipertrofia ventricular esquerda.
Não usar MAPA quando existe suspeita de avental branco ou hipertensão mascarada.
Iniciar medicamento sem manter intervenção de estilo de vida.
Associar IECA e BRA de rotina.
Reduzir pressão arterial abruptamente em emergência hipertensiva.
Para lembrar
Pediatria: percentil importa.
≥13 anos: 130/80 = estágio 1.
Manguito errado = diagnóstico errado.
3 medidas na mesma visita se a primeira vier ≥P90.
Pequeno + hipertenso = procurar causa secundária.
Adolescente obeso = primária é comum, mas não automática.
MAPA = avental branco + mascarada.
Pulsos femorais fracos = coarctação.
Eco, não ECG, para HVE.
Estilo de vida sempre; medicamento quando há indicação.
Referências
1.
Brandão AA et al..
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025.
Arthur MedVerse
