Interpretação sorológica, diagnóstico fetal, prevenção da transmissão vertical e tratamento
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Toxoplasmose na gestação é causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. O principal problema obstétrico é a primoinfecção materna durante a gravidez, pois pode ocorrer transmissão transplacentária e toxoplasmose congênita.
A relação entre idade gestacional e dano fetal é clássica: a taxa de transmissão vertical aumenta com o avanço da gestação, enquanto a gravidade fetal tende a ser maior quando a infecção ocorre precocemente.
O diagnóstico materno baseia-se principalmente em IgG e IgM. IgG negativa/IgM negativa indica suscetibilidade; IgG positiva/IgM negativa geralmente indica infecção pregressa; IgM positiva exige investigação complementar porque pode persistir por meses e não prova isoladamente infecção recente.
Quando IgG e IgM são positivas no início da gestação, o teste de avidez de IgG é fundamental. Alta avidez até aproximadamente 16 semanas torna muito improvável aquisição durante a gestação atual; baixa avidez não confirma sozinha infecção recente.
Diante de infecção materna aguda suspeita ou confirmada precocemente, deve-se iniciar tratamento rapidamente. A espiramicina concentra-se na placenta e busca reduzir transmissão vertical, mas não é adequada para tratar infecção fetal já estabelecida.
O diagnóstico fetal é feito principalmente por PCR para Toxoplasma gondii no líquido amniótico, obtido por amniocentese em idade gestacional apropriada e respeitando intervalo após a infecção materna. A ultrassonografia fetal seriada pesquisa manifestações da infecção congênita.
Quando a infecção fetal é confirmada ou fortemente suspeita após o período em que a pirimetamina pode ser utilizada, emprega-se o esquema tríplice com pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. O ácido folínico é indispensável para reduzir toxicidade hematológica da pirimetamina.
Achados fetais clássicos incluem ventriculomegalia/hidrocefalia e calcificações intracranianas, além de alterações de crescimento, hepatosplenomegalia, ascite/hidropisia e outras manifestações. A ausência de alterações ultrassonográficas não exclui infecção fetal.
A via de parto é definida por indicação obstétrica; toxoplasmose isoladamente não indica cesariana. Em geral, a amamentação não é contraindicada pela toxoplasmose materna em si.
Mensagem de prova: transmissão aumenta com a idade gestacional, gravidade diminui; alta avidez precoce praticamente afasta infecção adquirida na gestação; espiramicina reduz transmissão; PCR do líquido amniótico diagnostica infecção fetal; infecção fetal → pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.
Objetivos de aprendizagem
01
Interpretar corretamente IgG, IgM e avidez de IgG para toxoplasmose na gestação.
02
Reconhecer a relação inversa entre risco de transmissão e gravidade fetal conforme idade gestacional.
03
Identificar gestantes suscetíveis e orientar prevenção primária.
04
Reconhecer quando iniciar espiramicina.
05
Conhecer o momento e a indicação da PCR para Toxoplasma gondii no líquido amniótico.
06
Reconhecer os principais achados ultrassonográficos da toxoplasmose congênita.
07
Diferenciar profilaxia da transmissão vertical de tratamento da infecção fetal.
08
Conhecer o esquema tríplice com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico.
09
Reconhecer toxicidade hematológica e necessidade de monitorização durante o esquema tríplice.
10
Definir princípios de acompanhamento fetal, parto e aleitamento.
11
Resolver padrões sorológicos frequentemente cobrados em provas.
Visão rápida
Definição
Infecção materna por Toxoplasma gondii com risco de transmissão transplacentária e toxoplasmose congênita quando adquirida durante a gestação.
Como reconhecer
Sorologia IgG/IgM, avidez de IgG em situações selecionadas e PCR do líquido amniótico para investigação fetal.
Conduta principal
Infecção materna precoce sem comprovação fetal: espiramicina; infecção fetal confirmada/suspeita após período apropriado: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.
Pérola de prova
Quanto mais tardia a infecção materna, maior a transmissão vertical; quanto mais precoce, maior a gravidade potencial das sequelas fetais.
Introdução
Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular capaz de infectar humanos após ingestão de cistos teciduais em carnes cruas ou malpassadas, ingestão de oocistos provenientes do ambiente contaminado ou, menos frequentemente, por outras vias.
A maioria das infecções maternas é assintomática. Quando sintomática, pode produzir quadro inespecífico semelhante a síndrome mononucleose-like, com linfadenopatia e sintomas constitucionais.
O rastreamento e a conduta variam entre países. Para provas brasileiras, deve-se dominar a interpretação sorológica e o fluxo de investigação/tratamento adotado nos protocolos nacionais.
Conceitos fundamentais
Transmissão vertical
Ocorre principalmente após primoinfecção materna durante a gestação.
O risco de transmissão aumenta progressivamente com a idade gestacional.
Infecções maternas precoces apresentam menor transmissão, porém maior potencial de dano fetal grave.
Infecções tardias apresentam transmissão mais frequente, porém maior proporção de recém-nascidos assintomáticos ao nascimento.
Infecção materna prévia
Gestante imunocompetente com infecção antiga geralmente não apresenta risco significativo de transmissão por reativação.
Reativação torna-se relevante em imunossupressão importante.
IgM não significa necessariamente infecção aguda
IgM pode permanecer detectável por período prolongado.
Resultados falso-positivos também podem ocorrer.
Por isso, IgM positiva deve ser interpretada com IgG, idade gestacional, sorologias anteriores e avidez quando indicada.
Etiologia e fatores de risco
Principais exposições
Carne crua ou malpassada.
Manipulação de carne crua seguida de contaminação das mãos/alimentos.
Frutas, verduras ou água contaminadas por oocistos.
Contato com solo contaminado sem higiene adequada das mãos.
Manipulação inadequada de fezes de gatos infectados.
Prevenção em gestantes suscetíveis
Consumir carnes adequadamente cozidas.
Lavar cuidadosamente frutas, verduras e utensílios.
Higienizar as mãos após manipular carne crua, solo ou alimentos não lavados.
Usar luvas ao manipular terra/jardim.
Evitar manipular fezes de gatos; quando inevitável, utilizar luvas e higiene rigorosa.
Não oferecer carne crua ao gato doméstico.
Quadro clínico
Infecção materna
Frequentemente assintomática.
Quando sintomática: linfadenopatia, astenia, febre baixa, mialgia e quadro semelhante a síndrome mononucleose-like.
Manifestações graves são incomuns em imunocompetentes.
Achados fetais possíveis
Ventriculomegalia ou hidrocefalia.
Calcificações intracranianas.
Microcefalia.
Hepatomegalia ou hepatosplenomegalia.
Ascite e hidropisia.
Restrição do crescimento fetal.
Alterações placentárias.
A ausência desses achados não exclui toxoplasmose congênita.
Toxoplasmose congênita
Muitos recém-nascidos infectados podem estar assintomáticos ao nascimento.
Manifestações clássicas incluem coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas.
Alterações oculares e neurológicas podem surgir tardiamente, justificando acompanhamento prolongado.
Diagnóstico
IgG negativa + IgM negativa
Gestante suscetível.
Não há evidência sorológica de infecção prévia.
Orientar medidas preventivas.
Repetir sorologia durante a gestação conforme protocolo local/nacional.
IgG positiva + IgM negativa
Em geral indica infecção pregressa e imunidade em gestante imunocompetente.
Se documentado no início da gestação e sem circunstâncias especiais, não sugere primoinfecção gestacional.
IgG negativa + IgM positiva
Pode representar infecção muito recente ou IgM falso-positiva.
Repetir sorologia em laboratório de referência/ensaio apropriado.
Surgimento de IgG em amostra subsequente = soroconversão e confirma infecção recente.
IgG positiva + IgM positiva
Pode corresponder a infecção recente ou IgM persistente.
Avaliar sorologias anteriores e idade gestacional.
Avidez de IgG é particularmente útil quando realizada precocemente.
Alta avidez no início da gestação torna muito improvável infecção adquirida durante a gravidez atual.
Baixa avidez pode persistir por meses e, isoladamente, não confirma infecção recente.
Soroconversão
Conversão de IgG negativa para IgG positiva em amostras seriadas é forte evidência de infecção adquirida recentemente.
Diante de soroconversão gestacional, iniciar manejo sem atraso e encaminhar para avaliação fetal.
Classificações e estratificação
Infecção materna sem evidência de infecção fetal
Soroconversão ou infecção materna recente confirmada.
Ultrassonografia fetal sem achados específicos.
PCR do líquido amniótico negativa quando realizada.
Espiramicina é utilizada em protocolos brasileiros especialmente antes do período apropriado para o esquema tríplice e enquanto se investiga transmissão fetal.
Infecção fetal confirmada
PCR positiva para Toxoplasma gondii no líquido amniótico.
Indica transmissão vertical.
Requer terapia capaz de atravessar a placenta e tratar o feto, tipicamente esquema tríplice após a idade gestacional segura.
Infecção fetal suspeita
Achados ultrassonográficos compatíveis em contexto de infecção materna recente.
Pode justificar tratamento fetal mesmo quando confirmação molecular não está disponível ou é inviável, conforme protocolo e idade gestacional.
Tratamento
Suspeita/infecção materna precoce sem infecção fetal demonstrada
Iniciar espiramicina o mais precocemente possível.
A droga concentra-se na placenta e reduz o risco de transmissão vertical.
Pode ser utilizada no primeiro trimestre.
Não é o tratamento adequado de infecção fetal já estabelecida porque sua passagem transplacentária para o feto é limitada.
Infecção fetal confirmada ou fortemente suspeita
Pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.
Evitar pirimetamina no primeiro trimestre devido ao potencial teratogênico/antagonismo do folato.
Protocolos brasileiros contemporâneos iniciam o esquema tríplice após o primeiro trimestre, frequentemente a partir de 16 semanas.
O ácido folínico é obrigatório para reduzir supressão medular.
Monitorização durante esquema tríplice
Realizar hemograma seriado devido ao risco de anemia, leucopenia e trombocitopenia.
Monitorar função renal e tolerabilidade quando clinicamente indicado.
Manter hidratação adequada devido ao risco de cristalúria pela sulfadiazina.
Não substituir ácido folínico por ácido fólico como proteção da toxicidade da pirimetamina.
Seguimento fetal
Ultrassonografia fetal seriada com atenção ao sistema nervoso central, crescimento e sinais sistêmicos.
A frequência depende do risco e do protocolo; após confirmação fetal, vigilância pode ser intensificada.
Avaliação por medicina fetal é recomendada quando infecção gestacional é confirmada.
Doses e prescrições
Espiramicina
3 g/dia (9 milhões UI/dia), divididos em 3 tomadas.
Apresentação frequentemente utilizada no Brasil: 500 mg = 1,5 milhão UI; 2 comprimidos por via oral a cada 8 horas.
Pode ser iniciada ainda na suspeita de infecção aguda enquanto se completa a investigação.
Esquema tríplice — referência brasileira
Sulfadiazina: 1 g VO a cada 8 horas (3 g/dia).
Pirimetamina: 25 mg VO a cada 12 horas (50 mg/dia).
Ácido folínico: protocolos brasileiros variam; esquemas recentes utilizam 10–20 mg em doses programadas ou 15 mg/dia conforme protocolo institucional.
O ácido folínico deve acompanhar a pirimetamina e a monitorização hematológica é obrigatória.
As doses podem variar entre protocolos nacionais e internacionais; seguir protocolo materno-fetal institucional.
Atenção à pirimetamina
É antagonista do folato.
Não utilizar no primeiro trimestre.
Supressão medular é toxicidade importante.
Ácido folínico reduz toxicidade hematológica.
Algoritmos e fluxogramas
Sorologia no pré-natal
Solicitar IgG e IgM conforme protocolo de rastreamento.
Arthur MedVerse