Resumo HARDAtualizado em 10 de set. de 2026
Leucocoria, genética RB1, diagnóstico e preservação ocular orientada por risco
Arthur MedVerseRetinoblastoma é o tumor maligno intraocular mais comum da infância e surge de células da retina em desenvolvimento. Ocorre quase exclusivamente em crianças pequenas; doença bilateral costuma manifestar-se mais precocemente que doença unilateral.
A alteração central envolve inativação bialélica do gene supressor tumoral RB1. A forma hereditária decorre de variante germinativa em RB1 e associa-se a doença bilateral ou multifocal, risco de retinoblastoma trilateral e maior risco de neoplasias subsequentes. Casos unilaterais também podem ser hereditários, portanto lateralidade isolada não exclui predisposição germinativa.
Leucocoria é o sinal de apresentação mais clássico e frequentemente é percebida em fotografias com flash. Estrabismo é o segundo sinal mais frequente. Dor ocular, glaucoma, buftalmia ou sinais orbitários sugerem doença avançada.
O diagnóstico de doença intraocular é essencialmente clínico-oftalmológico e por imagem, geralmente sem biópsia, pois procedimentos intraoculares invasivos podem favorecer disseminação tumoral. Exame oftalmológico detalhado e ressonância magnética de órbitas e encéfalo são fundamentais; ultrassonografia pode demonstrar massa intraocular com calcificações.
A classificação intraocular em grupos A–E estima a possibilidade de salvamento ocular, enquanto sistemas de estadiamento avaliam extensão extraocular. O objetivo terapêutico segue uma hierarquia: primeiro salvar a vida, depois preservar o globo ocular e, quando possível, preservar visão.
Tratamento depende de lateralidade, extensão e potencial visual. Opções incluem terapias focais, quimioterapia sistêmica, quimioterapia intra-arterial, quimioterapia intravítrea e enucleação. Olho unilateral muito avançado e sem potencial visual frequentemente é tratado com enucleação primária; o espécime deve ser cuidadosamente avaliado para fatores histopatológicos de alto risco.
Reconhecer leucocoria e estrabismo como apresentações clássicas do retinoblastoma.
Entender a relação entre retinoblastoma e inativação do gene RB1.
Diferenciar formas hereditária e não hereditária.
Reconhecer implicações da doença bilateral, multifocal e trilateral.
Organizar a investigação diagnóstica sem biópsia intraocular de rotina.
Entender o papel da ressonância magnética e da ultrassonografia ocular.
Interpretar conceitualmente a classificação intraocular em grupos A–E.
Reconhecer indicações gerais de terapias focais, quimioterapia e enucleação.
Identificar fatores histopatológicos associados a maior risco metastático.
Compreender a necessidade de aconselhamento genético e vigilância prolongada.
Definição
Neoplasia maligna da retina da primeira infância, geralmente relacionada à inativação bialélica de RB1.
Como reconhecer
Leucocoria em criança pequena é o sinal clássico; estrabismo é outra apresentação frequente.
Conduta principal
Encaminhamento urgente a centro especializado para exame oftalmológico, imagem e tratamento orientado pela extensão, evitando biópsia intraocular.
Pérola de prova
Retinoblastoma bilateral ou multifocal sugere fortemente predisposição germinativa RB1; leucocoria é a apresentação clássica.
Retinoblastoma é uma neoplasia embrionária da retina e representa paradigma clássico da genética do câncer infantil.
O reconhecimento precoce é decisivo porque doença confinada ao olho apresenta excelente possibilidade de cura e maior chance de preservação ocular e visual.
A abordagem moderna combina oncologia ocular, oncologia pediátrica, radiologia, patologia e genética clínica.
RB1 é um gene supressor tumoral localizado no cromossomo 13q14.
O desenvolvimento tumoral requer perda funcional dos dois alelos de RB1 na célula retiniana.
Na forma hereditária, o primeiro evento está presente na linhagem germinativa e o segundo ocorre somaticamente.
Na forma não hereditária, ambos os eventos geralmente ocorrem somaticamente na retina.
Tende a manifestar-se mais cedo.
Frequentemente é bilateral e multifocal.
Pode ocorrer sem história familiar prévia por variante germinativa de novo.
Associa-se a maior risco de neoplasias subsequentes ao longo da vida.
Corresponde à associação de retinoblastoma ocular hereditário com tumor intracraniano primitivo, classicamente pineal e, menos frequentemente, suprasselar.
É complicação grave associada à predisposição germinativa RB1.
Alterações de RB1 são o mecanismo dominante.
Doença bilateral é considerada fortemente sugestiva de forma hereditária.
Uma parcela dos casos unilaterais apresenta variante germinativa RB1.
Amplificação de MYCN pode ocorrer em subconjunto raro de tumores, inclusive em alguns sem alteração somática RB1 detectável.
Filhos de indivíduos afetados necessitam avaliação genética e rastreamento oftalmológico precoce conforme risco.
Ausência de história familiar não exclui doença hereditária.
Portadores de variante germinativa RB1 possuem risco aumentado de outros cânceres.
Radioterapia pode aumentar adicionalmente o risco de neoplasias subsequentes em pacientes geneticamente predispostos.
Sarcomas ósseos e de partes moles estão entre associações clássicas.
Leucocoria: reflexo pupilar branco, frequentemente percebido pelos pais ou em fotografia com flash.
Estrabismo: segunda apresentação mais frequente e pode refletir comprometimento macular.
Redução visual pode ser difícil de reconhecer em lactentes.
Dor ocular.
Glaucoma secundário.
Buftalmia.
Inflamação ocular ou quadro semelhante a celulite orbitária podem ocorrer em doença muito avançada.
Proptose ou massa orbitária sugere extensão extraocular.
Disseminação pode atingir linfonodos, ossos, medula óssea e sistema nervoso central.
Invasão do nervo óptico além da lâmina crivosa aumenta risco de disseminação.
Toda leucocoria em criança deve ser investigada rapidamente.
Estrabismo de início precoce ou inexplicado também exige avaliação oftalmológica.
Reflexo vermelho anormal no exame pediátrico deve motivar encaminhamento.
Fundoscopia com dilatação pupilar é central.
Crianças pequenas frequentemente necessitam exame sob anestesia para mapeamento detalhado dos olhos.
Registrar número, localização, tamanho dos tumores e presença de sementes vítreas ou sub-retinianas.
Retinoblastoma intraocular geralmente é diagnosticado sem confirmação histológica prévia.
Biópsia intraocular e punções diagnósticas do tumor não são procedimentos de rotina devido ao risco de disseminação extraocular.
Histopatologia é obtida quando há enucleação.
Ajuda a caracterizar massa intraocular.
Calcificações intratumorais são achado fortemente sugestivo no contexto clínico apropriado.
É útil quando a visualização do fundo ocular está prejudicada.
Ressonância magnética de órbitas avalia nervo óptico, extensão extraocular e estruturas orbitárias.
Imagem do encéfalo é importante especialmente em doença hereditária/bilateral para avaliar tumor intracraniano associado.
Ressonância é preferida à tomografia computadorizada quando possível para evitar radiação ionizante em crianças predispostas a segundos tumores.
Teste germinativo de RB1 deve ser considerado em todos os pacientes conforme acesso e protocolo.
Resultado orienta aconselhamento familiar, rastreamento de irmãos/descendentes e vigilância do paciente.
Doença bilateral é presumida como hereditária até avaliação apropriada.
Catarata congênita.
Doença de Coats.
Persistência da vasculatura fetal.
Toxocaríase ocular.
Retinopatia da prematuridade.
Descolamento de retina e outras causas menos frequentes.
Grupo A: tumores pequenos e discretos, afastados de estruturas críticas, com excelente possibilidade de controle focal.
Grupo B: tumores maiores ou em localizações menos favoráveis, ainda sem sementes vítreas/sub-retinianas significativas.
Grupo C: doença com pequena quantidade de sementes vítreas ou sub-retinianas.
Grupo D: doença intraocular difusa com sementes vítreas/sub-retinianas extensas ou características avançadas, porém ainda confinada ao olho.
Grupo E: olho com características muito avançadas e baixo potencial de salvamento, podendo incluir glaucoma neovascular, invasão anterior, hemorragia importante ou tumor ocupando grande parte do globo.
Intraocular: confinada ao globo ocular.
Extraocular: extensão para órbita, nervo óptico além dos limites relevantes ou doença metastática/sistêmica.
Invasão maciça de coroide é fator de risco.
Invasão do nervo óptico posterior à lâmina crivosa aumenta risco.
Extensão escleral ou extraescleral é particularmente preocupante.
Combinações de invasão coroideana e do nervo óptico podem indicar necessidade de quimioterapia adjuvante.
Salvar a vida da criança.
Preservar o globo ocular quando oncologicamente seguro.
Preservar visão útil sempre que possível.
Minimizar toxicidades e risco de neoplasias subsequentes.
Laser/termoterapia pode tratar tumores pequenos selecionados.
Crioterapia é útil em lesões periféricas selecionadas.
Braquiterapia em placa pode ser opção para tumores focais ou resgate em situações específicas.
Pode ser utilizada para quimiorredução, especialmente em doença bilateral ou situações selecionadas.
Combinações com carboplatina, etoposídeo e vincristina são historicamente utilizadas.
Após redução tumoral, terapias focais consolidam o controle ocular.
Administração seletiva pela artéria oftálmica permite alta exposição ocular com menor exposição sistêmica.
É estratégia importante de salvamento ocular em centros experientes.
Pode ser usada como terapia primária ou de resgate conforme grupo e contexto clínico.
É particularmente útil para sementes vítreas persistentes ou recorrentes.
Melphalan é agente frequentemente utilizado em protocolos especializados.
Deve ser realizada com técnica oncológica específica para minimizar risco de disseminação extraocular.
Indicada quando o olho apresenta doença muito avançada, sem perspectiva razoável de visão ou salvamento seguro.
É frequentemente tratamento inicial em doença unilateral extensa do grupo E.
O nervo óptico deve ser seccionado com comprimento adequado e o espécime deve ser submetido a avaliação histopatológica especializada.
Achados histológicos de alto risco podem indicar quimioterapia adjuvante.
Radioterapia externa é atualmente evitada quando alternativas eficazes estão disponíveis, especialmente em doença hereditária.
Pode permanecer indicada em situações selecionadas de doença extraocular, recorrente ou refratária.
Braquiterapia focal possui papel distinto e pode ser utilizada em casos selecionados.
Requer quimioterapia sistêmica intensiva.
Radioterapia pode integrar o tratamento.
Doença extraorbital pode exigir quimioterapia de alta dose e resgate autólogo de células-tronco em protocolos especializados.
Comprometimento do sistema nervoso central apresenta prognóstico particularmente desfavorável.
Confirmar reflexo vermelho anormal e realizar avaliação oftalmológica urgente.
Realizar exame oftalmológico detalhado, frequentemente sob anestesia.
Se aspecto típico de retinoblastoma, NÃO realizar biópsia intraocular.
Realizar ultrassonografia ocular e ressonância magnética de órbitas/encéfalo conforme protocolo.
Classificar extensão intraocular e pesquisar doença extraocular quando indicada.
Avaliar RB1 germinativo e história familiar.
Definir tratamento buscando primeiro cura, depois preservação ocular e visual.
Enviar o globo intacto para patologia especializada.
Avaliar coroide, esclera e extensão no nervo óptico.
Identificar fatores histopatológicos de alto risco.
Se alto risco, discutir quimioterapia adjuvante conforme protocolo.
Manter seguimento oftalmológico, oncológico e genético conforme predisposição.
Massa retiniana esbranquiçada, frequentemente com vasos nutridores.
Pode apresentar crescimento endofítico em direção ao vítreo ou exofítico em direção ao espaço sub-retiniano.
Sementes vítreas e sub-retinianas indicam doença intraocular mais avançada.
Massa intraocular sólida.
Focos hiperecogênicos com sombra acústica correspondem a calcificações e são achado característico.
Avalia extensão no nervo óptico e tecidos orbitários.
Permite pesquisa de lesão pineal/suprasselar associada sem exposição à radiação ionizante.
Leucocoria é a apresentação clássica do retinoblastoma.
Estrabismo é a segunda apresentação mais frequente.
Retinoblastoma ocorre predominantemente antes dos 2 anos.
Doença bilateral manifesta-se mais cedo e sugere forma hereditária.
RB1 é gene supressor tumoral localizado em 13q14.
Forma hereditária envolve variante germinativa RB1 e pode ser multifocal.
Ausência de história familiar NÃO exclui retinoblastoma hereditário.
Retinoblastoma trilateral = tumor ocular hereditário + tumor intracraniano, classicamente pineal.
Diagnóstico intraocular geralmente é feito SEM biópsia.
Calcificação intraocular favorece fortemente retinoblastoma no diferencial da leucocoria.
Ressonância magnética é preferível para avaliação de nervo óptico e extensão extraocular.
Grupos A–E refletem progressivamente maior gravidade intraocular e menor chance de salvamento ocular.
Olho unilateral grupo E frequentemente é tratado com enucleação.
Invasão maciça de coroide e invasão do nervo óptico pós-lâmina crivosa são fatores histológicos de alto risco.
Portadores de RB1 germinativo têm risco aumentado de neoplasias subsequentes.
Considerar leucocoria um achado benigno e atrasar avaliação oftalmológica.
Confundir leucocoria com diagnóstico específico sem avaliar seus diferenciais.
Realizar biópsia intraocular de rotina em suspeita de retinoblastoma.
Usar tomografia computadorizada indiscriminadamente quando ressonância magnética pode responder à pergunta clínica sem radiação ionizante.
Considerar que todo caso unilateral é não hereditário.
Esquecer aconselhamento e teste genético de RB1.
Priorizar preservação ocular em detrimento da segurança oncológica.
Enuclear sem avaliação histopatológica especializada dos fatores de alto risco.
Confundir grupo intraocular A–E com estadiamento sistêmico.
Esquecer vigilância para novos tumores e neoplasias subsequentes em portadores de RB1 germinativo.
LEUCOCORIA = pense primeiro em retinoblastoma até investigação adequada.
RB1 → cromossomo 13q14.
Bilateral/multifocal → forte pista de forma hereditária.
Retinoblastoma trilateral → olho + SNC, classicamente pineal.
Suspeita típica → NÃO biopsiar o olho.
Calcificação intraocular é pista radiológica clássica.
RM avalia nervo óptico, órbita e tumor intracraniano associado.
A → E = gravidade intraocular crescente.
Vida > globo > visão: essa é a hierarquia terapêutica.
Grupo E unilateral avançado → frequentemente enucleação.
Patologia pós-enucleação define necessidade de terapia adjuvante.
RB1 germinativo → vigilância genética e risco de segundos cânceres.
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