Resumo HARDAtualizado em 15 de set. de 2026
Investigação etiológica e interpretação do eixo hipotálamo–hipófise–ovário
Arthur MedVerseAmenorreia secundária é a interrupção da menstruação em quem previamente menstruava. Deve ser investigada quando há ausência menstrual por mais de 3 meses em pacientes com ciclos previamente regulares
A primeira hipótese a ser excluída é sempre gestação. Mesmo atrasos relativamente curtos podem justificar teste quando há possibilidade de gravidez. Depois de excluí-la, o raciocínio deve localizar a alteração no eixo hipotálamo–hipófise–ovário ou no útero/trato de saída.
A investigação inicial combina história clínica, exame físico e dosagens de hormônio folículo-estimulante (FSH), estradiol, prolactina e hormônio estimulante da tireoide (TSH). A ultrassonografia pélvica pode ser incorporada precocemente por fornecer informações sobre endométrio, ovários e anatomia uterina.
FSH elevado + estradiol baixo sugere insuficiência ovariana primária. FSH baixo ou inapropriadamente normal + estradiol baixo favorece disfunção hipotalâmica ou hipofisária. Estradiol relativamente preservado, hiperandrogenismo e história de oligomenorreia prévia direcionam para anovulação crônica, especialmente síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Pistas clínicas são decisivas: perda ponderal, baixa disponibilidade energética, exercício excessivo e estresse sugerem amenorreia hipotalâmica funcional; galactorreia sugere hiperprolactinemia; fogachos e secura vaginal sugerem hipoestrogenismo; virilização rápida exige excluir tumor produtor de androgênio; amenorreia após instrumentação uterina sugere síndrome de Asherman; hemorragia pós-parto grave seguida de amenorreia levanta suspeita de síndrome de Sheehan.
Para prova, memorize: β-hCG primeiro → FSH + estradiol → prolactina + TSH → ultrassonografia e exames dirigidos pelo fenótipo.
Definir amenorreia secundária e reconhecer quando iniciar investigação.
Excluir gestação como primeira etapa do raciocínio.
Interpretar hormônio folículo-estimulante e estradiol para localizar causas ovarianas versus centrais.
Reconhecer síndrome dos ovários policísticos, amenorreia hipotalâmica funcional, hiperprolactinemia e insuficiência ovariana primária como diagnósticos centrais.
Identificar pistas para síndrome de Asherman e síndrome de Sheehan.
Reconhecer hiperandrogenismo de rápida progressão como sinal de alarme.
Usar prolactina, função tireoidiana, androgênios e ultrassonografia de forma dirigida.
Compreender as limitações do teste do progestagênio.
Aplicar algoritmo prático de investigação da amenorreia secundária.
Definição
Ausência de menstruação por >3 meses após ciclos regulares ou por 6 meses após ciclos irregulares.
Como reconhecer
Excluir gestação; depois localizar a causa pelo padrão clínico, FSH, estradiol, prolactina, TSH e ultrassonografia.
Conduta principal
FSH alto + estradiol baixo sugere insuficiência ovariana; FSH baixo/inadequadamente normal + estradiol baixo sugere causa central; hiperandrogenismo favorece anovulação crônica/SOP.
Pérola de prova
Curetagem prévia + amenorreia = pensar em Asherman. Hemorragia pós-parto grave + amenorreia = pensar em Sheehan.
A amenorreia secundária é uma manifestação final comum de alterações fisiológicas, endócrinas, metabólicas, ovarianas, hipotalâmicas, hipofisárias, uterinas e iatrogênicas. O diagnóstico diferencial é amplo, mas poucas categorias respondem pela maioria dos casos.
O padrão menstrual anterior ajuda muito. Amenorreia que surge sobre oligomenorreia crônica favorece anovulação persistente, particularmente SOP. Já a interrupção abrupta de ciclos anteriormente previsíveis aumenta a importância de gestação, mudanças metabólicas ou ponderais, exposições medicamentosas, insuficiência ovariana e alterações adquiridas do eixo reprodutivo.
O objetivo não é solicitar todos os exames possíveis, mas usar o fenótipo para escolher a investigação de maior rendimento.
Ciclos previamente regulares: investigar ausência menstrual por mais de 3 meses.
Ciclos previamente irregulares: investigar ausência menstrual por 6 meses.
Hipotálamo: redução da pulsatilidade do hormônio liberador de gonadotrofinas por baixa disponibilidade energética, estresse, exercício ou doença.
Hipófise: hiperprolactinemia, tumores, lesões ou necrose hipofisária.
Ovário: anovulação crônica, insuficiência ovariana primária e outras doenças ovarianas.
Útero/endométrio: sinéquias intrauterinas, estenose cervical e outras alterações adquiridas.
FSH alto + estradiol baixo: hipogonadismo hipergonadotrófico → insuficiência ovariana primária.
FSH baixo/inadequadamente normal + estradiol baixo: hipogonadismo hipogonadotrófico → causa hipotalâmica/hipofisária.
Estradiol relativamente preservado + hiperandrogenismo: pensar em anovulação crônica/SOP conforme critérios diagnósticos e exclusão de mimetizadores.
Gestação.
Lactação.
Menopausa.
Amenorreia hipotalâmica funcional: baixa disponibilidade energética, perda de peso, exercício intenso e/ou estresse.
Doença sistêmica crônica, lesões, doenças infiltrativas, infecções, radiação e traumatismo do sistema nervoso central.
Hiperprolactinemia e prolactinoma.
Tumores e lesões selares.
Síndrome de Sheehan.
Cirurgia, radioterapia e doenças infiltrativas.
Síndrome dos ovários policísticos: causa frequente de anovulação crônica, especialmente com oligomenorreia prévia e hiperandrogenismo.
Insuficiência ovariana primária: perda de função ovariana antes dos 40 anos; pode cursar com sintomas de deficiência estrogênica.
Tumores ovarianos e causas iatrogênicas gonadotóxicas.
Síndrome de Asherman: sinéquias intrauterinas, classicamente após instrumentação da cavidade uterina.
Estenose cervical e sequelas de procedimentos uterinos.
Disfunções tireoidianas.
Hiperplasia adrenal congênita não clássica.
Síndrome de Cushing.
Medicamentos, hormônios exógenos e drogas que alteram o eixo reprodutivo.
Oligomenorreia crônica + hirsutismo/acne: favorece SOP.
Perda ponderal + exercício intenso + estresse: favorece amenorreia hipotalâmica funcional.
Galactorreia: sugere hiperprolactinemia, mas sua ausência não a exclui.
Fogachos + secura vaginal: sugerem deficiência estrogênica/insuficiência ovariana.
Virilização rápida: exige excluir tumor ovariano ou adrenal produtor de androgênio.
Curetagem ou procedimento intrauterino prévio: pensar em síndrome de Asherman.
Hemorragia pós-parto importante: pensar em síndrome de Sheehan.
Cefaleia ou alteração visual: aumenta suspeita de doença hipofisária.
Estrias violáceas, hipertensão e redistribuição de gordura: considerar hipercortisolismo conforme contexto.
A gestação deve permanecer no topo do diagnóstico diferencial. Testes urinários podem ser falsamente negativos; quando a suspeita clínica é relevante, pode ser apropriada a dosagem sérica da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG).
Padrão menstrual anterior e momento da interrupção.
Mudanças de peso, alimentação, exercício e estresse.
Medicamentos, contraceptivos e hormônios exógenos.
Galactorreia, sintomas tireoidianos e sintomas de hipoestrogenismo.
Hirsutismo, acne e velocidade de progressão do hiperandrogenismo.
História obstétrica, hemorragia pós-parto e instrumentação uterina.
FSH + estradiol: diferenciam insuficiência ovariana de grande parte das causas centrais.
Prolactina: deve integrar a investigação inicial; elevações discretas devem ser confirmadas antes de rotular hiperprolactinemia.
TSH: exame de rastreio de primeira linha; se houver suspeita de insuficiência hipofisária, a tiroxina livre também ganha importância.
Ultrassonografia pélvica: pode ser utilizada precocemente para avaliar endométrio, ovários e anatomia uterina.
Testosterona total e/ou livre: avaliam hiperandrogenemia e ajudam a reconhecer padrões de maior gravidade.
Sulfato de desidroepiandrosterona: auxilia na avaliação de fonte adrenal.
17-hidroxiprogesterona: rastreia hiperplasia adrenal congênita não clássica quando indicada.
Confirmar elevações leves, revisar medicamentos e causas fisiológicas, avaliar função tireoidiana e considerar macroprolactina em situações apropriadas. Elevação persistente sem explicação exige investigação da região hipofisária, preferencialmente com ressonância magnética.
Ultrassonografia pode sugerir alteração endometrial, mas a investigação da cavidade uterina pode exigir histerossonografia ou histeroscopia. A histeroscopia permite visualização direta e tratamento das sinéquias.
Sangramento após progestagênio é compatível com endométrio estrogenizado e anovulação. A ausência de sangramento pode decorrer tanto de hipoestrogenismo quanto de endométrio não responsivo/obstrução ou cicatrização intrauterina. Portanto, o teste não deve ser usado isoladamente como divisor diagnóstico absoluto.
Hipogonadismo hipergonadotrófico: FSH elevado + estradiol baixo → origem ovariana.
Hipogonadismo hipogonadotrófico: FSH baixo/inadequadamente normal + estradiol baixo → origem hipotalâmica/hipofisária.
Anovulação crônica com estrogênio presente: frequentemente associada à SOP.
Alteração anatômica adquirida: endométrio/trato de saída, como síndrome de Asherman.
Virilização rápida: tumor produtor de androgênio até exclusão adequada.
Sintomas neurológicos + hiperprolactinemia: investigar lesão hipofisária.
Amenorreia após curetagem: investigar sinéquias.
Amenorreia após hemorragia pós-parto grave: investigar hipopituitarismo pós-parto.
O tratamento é etiológico; não existe uma terapia única para amenorreia secundária. Além de restaurar ciclos quando possível, devem ser considerados proteção endometrial, consequências do hipoestrogenismo, saúde óssea, risco metabólico e desejo reprodutivo.
Amenorreia hipotalâmica funcional: corrigir baixa disponibilidade energética e fatores precipitantes; recuperação do eixo é o objetivo central.
SOP: tratar conforme hiperandrogenismo, risco metabólico, necessidade de proteção endometrial e desejo gestacional.
Hiperprolactinemia: tratar a etiologia; prolactinomas geralmente respondem a agonistas dopaminérgicos.
Insuficiência ovariana primária: avaliar terapia hormonal quando indicada e abordar saúde óssea, cardiovascular e fertilidade.
Disfunção tireoidiana: tratar a doença tireoidiana.
Síndrome de Asherman: tratamento histeroscópico pode ser indicado.
Síndrome de Sheehan: reposição dos eixos hormonais deficientes conforme avaliação endocrinológica.
1. Excluir gestação. Solicitar teste de gravidez; considerar β-hCG sérico quando necessário.
2. Caracterizar o fenótipo. Oligomenorreia prévia? Perda de peso? Exercício? Galactorreia? Hiperandrogenismo? Fogachos? Procedimento uterino? Hemorragia pós-parto?
3. Solicitar FSH + estradiol, prolactina e TSH. Incorporar ultrassonografia pélvica precocemente quando disponível.
4. FSH alto + estradiol baixo. Investigar insuficiência ovariana primária.
5. FSH baixo/inadequadamente normal + estradiol baixo. Investigar amenorreia hipotalâmica funcional e causas hipofisárias.
6. Hiperandrogenismo/anovulação. Avaliar SOP e excluir mimetizadores; virilização rápida exige investigação tumoral.
7. Prolactina persistentemente elevada. Excluir causas secundárias e investigar hipófise.
8. Instrumentação uterina prévia. Investigar síndrome de Asherman.
9. Hemorragia pós-parto grave. Investigar síndrome de Sheehan/hipopituitarismo.
GESTAÇÃO → FSH/ESTRADIOL → PROLACTINA/TSH → FENÓTIPO → ULTRASSOM/EXAMES DIRIGIDOS.
Gestação é a primeira hipótese a excluir em toda amenorreia secundária.
Mais de 3 meses sem menstruar após ciclos regulares exige investigação.
6 meses é o marco clássico quando os ciclos prévios já eram irregulares.
FSH alto + estradiol baixo = insuficiência ovariana/hipogonadismo hipergonadotrófico.
FSH baixo ou inadequadamente normal + estradiol baixo = origem hipotalâmica/hipofisária.
Oligomenorreia crônica + hiperandrogenismo favorece SOP.
Galactorreia ausente não exclui hiperprolactinemia.
Virilização rápida exige excluir tumor ovariano/adrenal produtor de androgênio.
Curetagem + amenorreia = pensar em síndrome de Asherman.
Hemorragia pós-parto grave + amenorreia = pensar em síndrome de Sheehan.
Amenorreia hipotalâmica funcional associa-se a baixa disponibilidade energética, exercício, perda ponderal e/ou estresse.
Teste do progestagênio negativo não separa sozinho hipoestrogenismo de cicatrização/alteração do trato de saída.
Começar a investigação sem excluir gestação.
Diagnosticar SOP apenas porque há amenorreia e acne.
Ignorar o padrão menstrual anterior à amenorreia.
Interpretar FSH sem considerar o estradiol.
Excluir hiperprolactinemia porque não há galactorreia.
Rotular uma elevação discreta isolada de prolactina como prolactinoma.
Solicitar ressonância magnética da hipófise para toda paciente antes de confirmar hiperprolactinemia persistente ou identificar outra indicação.
Ignorar virilização de rápida progressão.
Esquecer síndrome de Asherman após instrumentação uterina.
Esquecer síndrome de Sheehan após hemorragia pós-parto grave.
Usar hormônio antimülleriano como exame obrigatório na investigação inicial.
Tratar o teste do progestagênio como diagnóstico definitivo.
Amenorreia secundária → primeiro: excluir gestação.
FSH ↑ + estradiol ↓ = ovário.
FSH baixo/inadequado + estradiol ↓ = hipotálamo/hipófise.
Oligomenorreia + hiperandrogenismo = pense em SOP.
Galactorreia = pense em prolactina; ausência não exclui.
Virilização rápida = exclua tumor.
Perda de peso/exercício/baixa disponibilidade energética = pense em amenorreia hipotalâmica funcional.
Curetagem + amenorreia = Asherman.
Hemorragia pós-parto grave + amenorreia = Sheehan.
Teste do progestagênio negativo = não fecha diagnóstico sozinho.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion.
Fertility and Sterility / American Society for Reproductive Medicine, 2024.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Amenorrhea: Absence of Periods.
ACOG Patient FAQ, 2024.
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