Estratificação de risco, diagnóstico diferencial e abordagem da perda transitória da consciência
Arthur MedVerse
·50 min de leitura·Intermediário
Neste artigo
Resumo executivo
Síncope é uma perda transitória da consciência causada por hipoperfusão cerebral global, caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação espontânea completa. O primeiro passo é confirmar se o episódio foi realmente síncope e diferenciá-lo de epilepsia, hipoglicemia, intoxicação, queda mecânica e pseudosíncope psicogênica.
A avaliação inicial de todo paciente deve incluir história detalhada, exame físico com pressão arterial ortostática e eletrocardiograma de 12 derivações. Esses três elementos frequentemente estabelecem ou direcionam o diagnóstico e permitem estratificar risco. Exames laboratoriais, tomografia de crânio e eletroencefalograma não devem ser solicitados rotineiramente sem indicação clínica específica.
A síncope reflexa/vasovagal
é a forma mais comum. Tipicamente ocorre após ortostatismo prolongado, calor, dor, medo ou procedimentos, com pródromos como náusea, sudorese, calor, turvação visual e palidez. A recuperação é rápida, embora fadiga possa persistir.
A hipotensão ortostática clássica é definida por queda sustentada da pressão arterial sistólica ≥20 mmHg ou diastólica ≥10 mmHg dentro de 3 minutos após assumir ortostatismo. Pode decorrer de hipovolemia, medicamentos ou disfunção autonômica.
A síncope cardíaca é a principal forma associada a risco de morte. Deve ser suspeitada diante de síncope durante esforço ou em posição supina, ausência de pródromos, palpitações imediatamente antes do evento, cardiopatia estrutural, ECG anormal ou história familiar de morte súbita precoce.
Monitorização eletrocardiográfica prolongada deve ser escolhida conforme frequência dos episódios. Ecocardiograma é indicado quando há suspeita de cardiopatia estrutural; teste ergométrico quando a síncope ocorre durante ou logo após esforço; tilt test é útil em casos selecionados de suspeita reflexa ou hipotensão ortostática tardia quando a avaliação inicial não esclarece.
O tratamento depende da causa. Na vasovagal, educação, hidratação, reconhecimento de gatilhos e manobras de contrapressão são pilares. Na hipotensão ortostática, corrigem-se hipovolemia e medicamentos precipitantes. Síncope arrítmica ou estrutural exige tratamento específico, podendo envolver marca-passo, cardiodesfibrilador implantável, ablação ou correção da cardiopatia.
Mensagem de prova: síncope aos esforços, supina, sem pródromos ou associada a ECG/coração anormais é cardíaca até prova em contrário. História + ortostase + ECG são o núcleo da investigação.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir síncope e diferenciá-la de outras causas de perda transitória da consciência.
02
Classificar síncope em reflexa, ortostática e cardíaca.
03
Reconhecer características clínicas típicas da síncope vasovagal.
04
Diagnosticar hipotensão ortostática pela variação da pressão arterial.
05
Identificar sinais de alto risco para síncope cardíaca e morte súbita.
06
Organizar a avaliação inicial com história, exame físico, ortostase e ECG.
07
Selecionar adequadamente ecocardiograma, monitorização de ritmo, teste ergométrico e tilt test.
08
Evitar exames neurológicos e laboratoriais indiscriminados.
09
Definir manejo inicial da síncope vasovagal e da hipotensão ortostática.
10
Reconhecer pacientes que necessitam internação ou investigação cardíaca urgente.
Visão rápida
Definição
Perda transitória da consciência por hipoperfusão cerebral global, de início rápido, curta duração e recuperação espontânea completa.
Como reconhecer
História + exame físico com ortostase + ECG de 12 derivações constituem a avaliação inicial fundamental.
Conduta principal
Estratificar risco; baixo risco reflexo pode ter manejo ambulatorial, enquanto suspeita cardíaca exige investigação rápida e tratamento da causa.
Pérola de prova
Síncope durante esforço ou em decúbito, sem pródromo, com cardiopatia ou ECG anormal = alto risco.
Introdução
A síncope é uma síndrome clínica e não um diagnóstico etiológico. O mecanismo final comum é uma queda transitória do fluxo sanguíneo cerebral suficiente para produzir perda de consciência e do tônus postural.
A maioria dos episódios é benigna, sobretudo os reflexos. Entretanto, reconhecer rapidamente causas cardíacas é essencial porque elas carregam prognóstico substancialmente pior.
A investigação deve ser dirigida. Uma história bem obtida, incluindo relato de testemunhas, costuma ser mais valiosa que uma bateria indiscriminada de exames.
Conceitos fundamentais
Três grandes grupos
Síncope reflexa: resposta autonômica inadequada produz vasodilatação, bradicardia ou ambas; inclui vasovagal, situacional e síndrome do seio carotídeo.
Hipotensão ortostática: incapacidade de manter pressão arterial adequada ao assumir ortostatismo.
Síncope cardíaca: decorrente de arritmia ou doença estrutural/cardiopulmonar que reduz abruptamente o débito cardíaco.
Pré-síncope
Sintomas de hipoperfusão cerebral sem perda completa da consciência, como tontura, visão escurecida, fraqueza e sensação de desmaio iminente. A etiologia pode ser semelhante à da síncope.
Movimentos anormais não excluem síncope
Mioclonias breves podem ocorrer durante hipoperfusão cerebral. A presença isolada de movimentos tônico-clônicos não estabelece epilepsia; duração, sequência, recuperação e características associadas são fundamentais.
Recuperação
Na síncope verdadeira, a recuperação da consciência costuma ser rápida e espontânea. Confusão pós-evento prolongada favorece crise epiléptica, embora fadiga após vasovagal seja comum.
Etiologia e fatores de risco
Reflexa
Vasovagal: ortostatismo prolongado, calor, dor, medo, estresse emocional ou procedimentos.
Situacional: micção, defecação, tosse, deglutição, pós-exercício e outras situações específicas.
Síndrome do seio carotídeo: mais relevante em idosos.
Hipotensão ortostática
Desidratação, hemorragia ou outras causas de hipovolemia.
Anti-hipertensivos, diuréticos, nitratos, alfa-bloqueadores e outros fármacos.
Disautonomias primárias ou secundárias.
Doenças neurodegenerativas com insuficiência autonômica.
Repouso prolongado e fragilidade.
Cardíaca — arritmias
Bradicardia por doença do nó sinusal ou bloqueio atrioventricular.
Dissecção aguda de aorta em apresentação compatível.
Quadro clínico
Padrão vasovagal
Gatilho reconhecível: calor, ortostatismo, emoção, dor ou procedimento.
Pródromos: náusea, sudorese, sensação de calor, palidez, turvação visual e tontura.
Pode ocorrer bradicardia e/ou hipotensão.
Recuperação rápida, frequentemente seguida de fadiga.
Padrão ortostático
Ocorre após levantar-se ou permanecer em pé.
Associação temporal com início/aumento de anti-hipertensivos ou diuréticos.
Pode piorar após refeições, calor ou esforço em pacientes com disautonomia.
Sintomas melhoram ao sentar ou deitar.
Padrão cardíaco — red flags
Durante esforço.
Em posição supina.
Início abrupto sem pródromos.
Palpitações imediatamente antes da perda de consciência.
Cardiopatia estrutural conhecida.
ECG anormal.
História familiar de morte súbita inexplicada ou precoce.
Dor torácica ou dispneia associadas.
Síncope versus epilepsia
Síncope: gatilho/postura frequentes, pródromos autonômicos, palidez e recuperação rápida.
Epilepsia: aura específica, movimentos prolongados e organizados, mordedura lateral da língua e confusão pós-ictal prolongada favorecem o diagnóstico.
Incontinência urinária isoladamente não diferencia bem as duas condições.
Diagnóstico
Avaliação inicial obrigatória
História: circunstâncias, posição, gatilho, pródromos, duração, testemunhas, recuperação, medicamentos, cardiopatia e história familiar.
Exame físico: sinais vitais, avaliação cardiovascular e neurológica direcionada.
Pressão arterial ortostática: medir em decúbito e após assumir posição ortostática.
ECG de 12 derivações: indicado na avaliação inicial.
Hipotensão ortostática clássica
Queda sustentada da PAS ≥20 mmHg ou PAD ≥10 mmHg dentro de 3 minutos após ficar em pé. Em pacientes com hipertensão supina, critérios mais amplos podem ser usados em contextos específicos.
ECG — achados preocupantes
Bloqueio atrioventricular avançado.
Bradicardia significativa ou pausas.
Taquiarritmia.
QT prolongado ou muito curto.
Padrão de Brugada.
Pré-excitação.
Sinais de cardiomiopatia ou isquemia conforme contexto.
Ecocardiograma
Não é exame universal para toda síncope.
Indicado quando história, exame ou ECG sugerem doença cardíaca estrutural.
Monitorização de ritmo
Telemetria hospitalar quando há alto risco arrítmico.
Holter quando eventos são frequentes.
Monitor externo prolongado quando episódios são menos frequentes.
Loop recorder implantável pode ser útil em síncope recorrente inexplicada com suspeita arrítmica e baixa frequência de eventos.
Teste ergométrico
Útil em pacientes com síncope durante ou imediatamente após esforço, especialmente quando há suspeita de arritmia ou doença estrutural relacionada ao exercício.
Tilt test
Pode ser útil quando a avaliação inicial não esclarece e há suspeita de síncope vasovagal.
Pode auxiliar no diagnóstico de hipotensão ortostática tardia.
Pode ajudar a distinguir síncope convulsiva de epilepsia e a demonstrar pseudosíncope em casos selecionados.
O que NÃO pedir rotineiramente
Bateria laboratorial ampla sem hipótese clínica.
Tomografia ou ressonância de crânio sem déficit neurológico ou trauma que justifique.
Eletroencefalograma sem suspeita clínica de epilepsia.
Doppler de carótidas sem indicação neurológica/vascular específica.
Classificações e estratificação
Baixo risco
História típica de síncope reflexa.
Gatilho claro e pródromos autonômicos.
Paciente jovem sem cardiopatia.
Exame cardiovascular normal.
ECG normal.
Ausência de história familiar preocupante.
Alto risco
Cardiopatia estrutural importante ou insuficiência cardíaca.
Síncope durante esforço ou em decúbito.
Síncope sem pródromos.
Palpitações imediatamente antes do evento.
ECG sugestivo de arritmia ou doença elétrica.
História familiar de morte súbita precoce.
Hipotensão persistente ou instabilidade.
Anemia/hemorragia significativa, embolia pulmonar, síndrome coronariana ou outra condição grave associada.
Escore de risco
Escores como Canadian Syncope Risk Score podem auxiliar em alguns serviços de emergência, mas não substituem julgamento clínico. Diretrizes enfatizam avaliação individual e identificação de condições graves.
Destino
Baixo risco e diagnóstico reflexo provável → alta com orientação e seguimento.
Síndrome do QT longo com síncope arrítmica → betabloqueador é tratamento fundamental.
Cardiodesfibrilador implantável é indicado em situações de alto risco conforme doença de base.
Doença estrutural
Tratar a causa: correção valvar, manejo de cardiomiopatia, embolia pulmonar, tamponamento, isquemia ou outra condição responsável pela limitação do débito cardíaco.
Conduta na urgência e emergência
Na emergência
Confirmar que houve perda transitória da consciência e avaliar trauma associado.
ABC e glicemia capilar quando pertinente ao quadro de alteração de consciência.
Obter sinais vitais e pressão ortostática se paciente estável.
Realizar ECG de 12 derivações.
Procurar red flags cardíacas, hemorrágicas, tromboembólicas e neurológicas.
Solicitar exames dirigidos pela hipótese, não por rotina.
Definir baixo versus alto risco e destino.
Indicações práticas de monitorização/internação
Arritmia documentada ou fortemente suspeita.
Cardiopatia estrutural grave.
Síncope durante esforço.
ECG de alto risco.
Insuficiência cardíaca ou instabilidade hemodinâmica.
Condição grave associada que exige tratamento hospitalar.
Síncope com trauma
O trauma deve ser avaliado e tratado independentemente da causa da síncope. Neuroimagem é guiada pela indicação traumática/neurológica, e não pela síncope isoladamente.
Doses e prescrições
Expansão volêmica em hipovolemia
Cristaloide isotônico intravenoso pode ser utilizado quando houver desidratação/hipovolemia clinicamente relevante.
Volume e velocidade devem ser individualizados conforme idade, cardiopatia, função renal e gravidade.
Midodrina
Em adultos com síncope vasovagal recorrente selecionada ou hipotensão ortostática, esquemas frequentemente iniciam com 2,5–5 mg por via oral 3 vezes ao dia.
Titular conforme resposta; evitar dose próxima ao horário de dormir pelo risco de hipertensão supina.
Evitar ou usar com cautela em hipertensão, insuficiência cardíaca e retenção urinária.
Fludrocortisona
Dose inicial frequentemente utilizada em adultos: 0,1 mg por via oral ao dia.
Pode ser titulada em casos selecionados.
Monitorar hipertensão, edema, insuficiência cardíaca e hipocalemia.
Observação
Tratamento farmacológico da síncope reflexa é reservado a pacientes selecionados com recorrência apesar das medidas não farmacológicas. A causa cardíaca deve ser excluída antes de atribuir episódios recorrentes a mecanismo benigno.
Algoritmos e fluxogramas
Perda transitória da consciência
Confirmar recuperação espontânea completa.
Diferenciar síncope de epilepsia, hipoglicemia, intoxicação e outras causas.
Realizar história + exame + ortostase + ECG.
Há diagnóstico claro de vasovagal/ortostática e baixo risco? → tratar causa e orientar.
Há red flag cardíaca? → monitorização e investigação cardiovascular dirigida.
Diagnóstico permanece incerto? → selecionar teste conforme hipótese: eco, monitor de ritmo, teste ergométrico ou tilt.
Reavaliar risco e definir seguimento/internação.
Suspeita de síncope cardíaca
Pesquisar cardiopatia conhecida e história familiar de morte súbita.
Analisar ECG cuidadosamente.
Realizar ecocardiograma se suspeita estrutural.
Escolher monitorização de ritmo conforme frequência dos eventos.
Se relacionada ao esforço, realizar avaliação cardiológica e teste de esforço quando apropriado.
Tratar arritmia ou cardiopatia identificada.
O que mais cai
Síncope = hipoperfusão cerebral global transitória.
Vasovagal é a causa mais comum.
Pródromo autonômico favorece vasovagal.
Esforço + síncope = red flag cardíaca.
Síncope supina também sugere etiologia cardíaca.
Palpitação imediatamente antes do evento sugere arritmia.
Hipotensão ortostática: queda ≥20 PAS ou ≥10 PAD em até 3 min.
História + ortostase + ECG = avaliação inicial.
Ecocardiograma somente quando há suspeita de doença estrutural.
Monitor de ritmo deve ser escolhido conforme frequência dos eventos.
Tilt test é exame selecionado, não rotina.
TC de crânio e EEG não são exames rotineiros da síncope.
Mioclonia pode ocorrer na síncope e não significa automaticamente epilepsia.
Mordedura lateral da língua e confusão pós-ictal prolongada favorecem epilepsia.
Manobras de contrapressão ajudam vasovagal com pródromo.
Paciente de alto risco deve ser monitorizado/investigado.
Erros comuns
Chamar qualquer tontura de síncope.
Pedir TC de crânio para toda síncope.
Pedir EEG de rotina por ter ocorrido movimento mioclônico.
Não realizar ECG.
Não medir pressão ortostática.
Dar alta para síncope aos esforços sem investigação cardíaca.
Atribuir episódio a vasovagal sem procurar cardiopatia/ECG anormal.
Usar ecocardiograma indiscriminadamente em todo paciente de baixo risco.
Escolher Holter de 24 horas para episódio que ocorre uma vez a cada vários meses.
Confundir hipotensão ortostática com POTS.
Considerar incontinência urinária prova de epilepsia.
Tratar síncope vasovagal recorrente com medicamento antes de orientar hidratação, gatilhos e contrapressão.
Para lembrar
Desmaiou? Primeiro confirme se foi síncope.
História + ortostase + ECG.
Vasovagal = gatilho + pródromo.
Esforço/supino/sem pródromo = coração até prova em contrário.
20/10 em 3 min = hipotensão ortostática.
Mioclonia não é sinônimo de epilepsia.
TC e EEG não são rotina.
Eco só se suspeita estrutural.
Monitor de ritmo acompanha a frequência dos eventos.
Baixo risco vai para orientação; alto risco vai para investigação.
Referências
1.
Brignole M et al..
2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope.
European Society of Cardiology / European Heart Journal, 2018.
Arthur MedVerse