Rastreamento, diagnóstico, penicilina, seguimento materno e prevenção da transmissão vertical
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Sífilis na gestação é infecção pelo Treponema pallidum com alto potencial de transmissão vertical e desfechos fetais graves. A transmissão pode ocorrer em qualquer fase da gestação e é mais frequente nas fases recentes da doença, quando a carga de treponemas é maior.
No Brasil, a gestante deve ser testada para sífilis no primeiro trimestre, terceiro trimestre e no parto ou abortamento, além de outras situações de risco. Sífilis em gestante e sífilis congênita são agravos de notificação compulsória.
Diante de gestante sem tratamento adequado recente e documentado, um único teste reagente já é suficiente para iniciar imediatamente o tratamento, sem aguardar o segundo teste para não perder a oportunidade de prevenir transmissão vertical. Deve-se colher teste não treponêmico quantitativo para estabelecer a linha de base do seguimento.
Testes treponêmicos permanecem geralmente reagentes por toda a vida e não servem para monitorar resposta terapêutica. O seguimento é realizado com teste não treponêmico quantitativo, preferencialmente pelo mesmo método, como VDRL ou RPR.
Benzilpenicilina benzatina é o único tratamento com eficácia comprovada para prevenir sífilis congênita. A gestante alérgica à penicilina deve ser dessensibilizada e tratada com penicilina; alternativas usadas em não gestantes não tornam o tratamento materno adequado para prevenção da transmissão vertical.
Sífilis primária, secundária e latente recente recebem benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI IM em dose única. Sífilis latente tardia, de duração ignorada ou terciária sem neurossífilis recebe 2,4 milhões UI IM semanalmente por 3 semanas, totalizando 7,2 milhões UI. Neurossífilis requer penicilina cristalina intravenosa.
Na gestante, quando há esquema semanal, o intervalo ideal é de 7 dias e não pode ultrapassar 9 dias. Se ultrapassar 9 dias, o esquema deve ser reiniciado. Essa é uma pegadinha importante porque o intervalo tolerável para gestantes é mais rígido.
Para ser considerado adequado para prevenção de sífilis congênita, o tratamento materno deve ser completo para o estágio clínico, realizado com benzilpenicilina benzatina e iniciado pelo menos 30 dias antes do parto, respeitando os intervalos recomendados.
O teste não treponêmico deve ser monitorado mensalmente durante a gestação. Elevação sustentada de duas diluições, por exemplo de 1:4 para 1:16, sugere reinfecção ou falha terapêutica e exige reavaliação. A parceria sexual deve ser testada e tratada quando indicada para reduzir reinfecção.
Mensagem de prova: gestante + teste reagente + ausência de tratamento adequado documentado = trate imediatamente com penicilina. Não espere confirmação para começar. Alergia não muda o fármaco: dessensibilize. Esquema semanal com intervalo >9 dias deve ser reiniciado.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer o impacto materno-fetal da sífilis na gestação.
02
Conhecer os momentos recomendados para rastreamento durante a gestação.
03
Interpretar testes treponêmicos e não treponêmicos.
04
Reconhecer quando iniciar tratamento imediatamente após um único teste reagente.
05
Classificar a sífilis em recente, tardia/de duração ignorada e neurossífilis.
06
Prescrever corretamente benzilpenicilina benzatina conforme o estágio clínico.
07
Aplicar a regra de intervalo máximo de nove dias entre doses em gestantes.
08
Definir critérios de tratamento materno adequado para prevenção da sífilis congênita.
09
Realizar seguimento mensal com teste não treponêmico.
10
Reconhecer reinfecção ou possível falha terapêutica.
11
Manejar alergia à penicilina na gestante.
12
Orientar avaliação e tratamento das parcerias sexuais.
Visão rápida
Definição
Infecção materna por Treponema pallidum com risco de transmissão vertical durante a gestação e parto.
Como reconhecer
Rastrear no 1º trimestre, 3º trimestre e parto/abortamento; diante de teste reagente sem tratamento adequado documentado, tratar imediatamente.
Na gestante, intervalo entre doses semanais de benzilpenicilina deve ser idealmente 7 dias e nunca ultrapassar 9; se ultrapassar, reiniciar o esquema.
Introdução
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível sistêmica causada pelo Treponema pallidum. Na gestação, sua importância decorre principalmente da possibilidade de infecção fetal.
A transmissão vertical pode causar abortamento, óbito fetal, prematuridade, baixo peso, manifestações de sífilis congênita e morte neonatal. A prevenção depende de diagnóstico oportuno e tratamento adequado.
A sífilis congênita é amplamente evitável porque a penicilina atravessa a placenta e trata simultaneamente a gestante e a infecção fetal.
Conceitos fundamentais
Transmissão vertical
Pode ocorrer durante toda a gestação.
O risco é maior nas fases primária e secundária, mas persiste em fases latentes.
Pode haver transmissão no parto se houver lesão sifilítica ativa.
Ausência de sintomas maternos não exclui risco fetal.
Rastreamento na gestação
Primeiro trimestre.
Terceiro trimestre.
Parto ou abortamento.
Repetir em situações de exposição ou risco conforme avaliação clínica.
Notificação
Sífilis em gestante é de notificação compulsória.
Sífilis congênita também é de notificação compulsória.
O registro adequado do tratamento é essencial para o manejo do recém-nascido.
Tratamento imediato
Na ausência de tratamento adequado recente e documentado, o Ministério da Saúde recomenda tratar a gestante no momento da consulta após teste reagente, sem aguardar resultado confirmatório.
Etiologia e fatores de risco
Agente
Treponema pallidum, espiroqueta de transmissão predominantemente sexual e vertical.
Não há evidência clínica relevante de resistência do T. pallidum à penicilina.
Fatores associados à transmissão vertical
Ausência de pré-natal.
Diagnóstico tardio.
Tratamento ausente ou inadequado.
Tratamento iniciado muito próximo ao parto.
Sífilis materna recente, especialmente primária ou secundária.
Reinfecção durante a gestação.
Parceria sexual infectada e não abordada.
Falha no seguimento sorológico.
Desfechos fetais possíveis
Abortamento.
Óbito fetal.
Prematuridade.
Baixo peso ao nascer.
Sífilis congênita sintomática ou assintomática ao nascimento.
Morte neonatal.
Quadro clínico
Sífilis primária
Cancro duro: úlcera geralmente única, indolor, de base endurecida e fundo limpo.
Adenopatia regional pode ocorrer.
A lesão regride espontaneamente mesmo sem tratamento.
Sífilis secundária
Exantema difuso, frequentemente envolvendo palmas e plantas.
Placas mucosas e condiloma plano.
Adenopatia generalizada.
Febre, mal-estar, cefaleia e outros sintomas sistêmicos.
Pode haver alopecia em clareira.
Sífilis latente
Ausência de manifestações clínicas.
Diagnóstico sorológico.
Latente recente: infecção adquirida há menos de 1 ano.
Latente tardia: duração superior a 1 ano.
Duração ignorada deve ser manejada como latente tardia.
Sífilis terciária
Pode envolver sistema cardiovascular, pele, ossos e outros órgãos.
É manifestação tardia e hoje menos frequente em populações com acesso a diagnóstico e tratamento.
Neurossífilis
Pode ocorrer em qualquer estágio.
Manifestações neurológicas, oftalmológicas ou otológicas exigem avaliação específica.
O tratamento é diferente do esquema com benzilpenicilina benzatina.
Diagnóstico
Teste treponêmico
Inclui teste rápido, FTA-Abs, TPHA/TPPA e outros imunoensaios.
Detecta anticorpos específicos contra T. pallidum.
Costuma permanecer reagente por longo período ou por toda a vida.
Não é utilizado para monitorar resposta ao tratamento.
Teste não treponêmico
VDRL e RPR são os principais exemplos.
Resultado deve ser expresso quantitativamente em títulos.
É utilizado para atividade da doença e acompanhamento da resposta.
O seguimento deve usar preferencialmente o mesmo método.
Gestante com teste reagente
Verificar história e documentação de tratamento anterior.
Se não houver tratamento adequado recente e documentado, iniciar tratamento imediatamente.
Colher teste não treponêmico quantitativo para linha de base.
Realizar teste complementar conforme algoritmo diagnóstico, sem atrasar tratamento.
Classificar clinicamente o estágio para definir o número de doses.
Notificar e registrar o tratamento.
Variação significativa do título
Mudança de duas diluições corresponde a alteração de quatro vezes no título.
Exemplo de aumento significativo: 1:4 → 1:16.
Exemplo de queda de duas diluições: 1:32 → 1:8.
Elevação sustentada após tratamento sugere reinfecção ou possível falha terapêutica.
Cicatriz sorológica
Algumas pessoas adequadamente tratadas permanecem com títulos baixos e estáveis de teste não treponêmico. Esse achado deve ser interpretado com história de tratamento, evolução dos títulos e ausência de nova exposição; não significa automaticamente doença ativa.
Classificações e estratificação
Sífilis recente
Primária.
Secundária.
Latente recente, com menos de 1 ano de evolução.
Sífilis tardia
Latente tardia, com mais de 1 ano de evolução.
Latente de duração ignorada.
Terciária sem neurossífilis.
Neurossífilis
É categoria terapêutica própria porque a benzilpenicilina benzatina não alcança concentrações adequadas no sistema nervoso central. Exige penicilina cristalina intravenosa.
Tratamento
Princípio central
Penicilina é o único tratamento comprovadamente eficaz para tratar o feto e prevenir sífilis congênita.
O esquema deve corresponder ao estágio clínico materno.
Não atrasar tratamento para aguardar exame complementar quando a gestante não possui tratamento adequado documentado.
Sífilis primária, secundária ou latente recente
Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI IM, dose única.
Aplicar 1,2 milhão UI em cada glúteo.
Sífilis latente tardia, duração ignorada ou terciária sem neurossífilis
Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI IM uma vez por semana por 3 semanas.
Dose total: 7,2 milhões UI.
Aplicar 1,2 milhão UI em cada glúteo a cada dose.
Regra crítica do intervalo na gestação
Ideal: 7 dias entre as doses.
Aceitável: até 9 dias.
Intervalo >9 dias: reiniciar todo o esquema.
Neurossífilis
Benzilpenicilina potássica/cristalina 18–24 milhões UI/dia por via intravenosa.
Administrar 3–4 milhões UI a cada 4 horas ou em infusão contínua.
Duração usual: 14 dias conforme protocolo brasileiro.
Alergia à penicilina
Gestante deve ser dessensibilizada e tratada com penicilina.
Doxiciclina é contraindicada como alternativa terapêutica na gestação.
Outros antimicrobianos não são considerados tratamento materno adequado para prevenção da sífilis congênita.
Parcerias sexuais
Devem ser avaliadas clínica e sorologicamente.
Tratar conforme diagnóstico, estágio e exposição.
Abordagem das parcerias reduz risco de reinfecção da gestante.
Reação de Jarisch-Herxheimer
Pode ocorrer nas primeiras 24 horas após início do tratamento.
Caracteriza-se por febre, cefaleia, mialgia e exacerbação transitória de manifestações.
Na segunda metade da gestação pode associar-se a contrações e alterações fetais.
Não é alergia à penicilina e não contraindica continuidade do tratamento.
Conduta na urgência e emergência
Gestante com teste reagente no atendimento
Não postergar a conduta se não houver documentação de tratamento adequado.
Colher teste não treponêmico quantitativo.
Estadiar clinicamente.
Aplicar a primeira dose de benzilpenicilina benzatina na própria oportunidade, quando indicada.
Registrar lote, dose, data e local de aplicação.
Agendar explicitamente as doses subsequentes quando necessárias.
Orientar sinais de reação alérgica e Jarisch-Herxheimer.
Notificar e garantir seguimento pré-natal.
Suspeita de anafilaxia à penicilina
Tratar anafilaxia imediatamente conforme protocolo de emergência.
História de alergia deve ser posteriormente caracterizada.
Quando penicilina é necessária na gestação e alergia verdadeira é confirmada, realizar dessensibilização em ambiente apropriado.
Alterações fetais após tratamento
Na segunda metade da gestação, febre, contrações ou redução de movimentos fetais após tratamento podem ocorrer no contexto da reação de Jarisch-Herxheimer e exigem avaliação obstétrica. O risco dessa reação não deve atrasar o tratamento da sífilis.
Arthur MedVerse