Fisiopatologia, crises agudas, hidroxiureia, transfusão, prevenção e complicações
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Doença falciforme (DF) é um grupo de hemoglobinopatias hereditárias caracterizadas pela presença da hemoglobina S (HbS). A forma HbSS, denominada anemia falciforme, costuma apresentar fenótipo mais grave, mas HbSC, HbS/β-talassemia e outras combinações também pertencem ao espectro da doença.
A mutação da β-globina favorece a polimerização da HbS desoxigenada, deformação das hemácias, hemólise crônica, inflamação, disfunção endotelial e vaso-oclusão. Dessa fisiopatologia derivam anemia hemolítica, crises dolorosas e lesão progressiva de múltiplos órgãos.
No Brasil, o diagnóstico precoce ocorre principalmente pela triagem neonatal. A confirmação utiliza métodos de fracionamento de hemoglobinas, como cromatografia líquida de alta eficiência, eletroforese ou focalização isoelétrica; testes moleculares podem ser necessários em situações selecionadas.
A crise vaso-oclusiva dolorosa é a complicação aguda mais frequente. O atendimento deve priorizar avaliação rápida, analgesia precoce e potente conforme intensidade, hidratação apenas quando necessária e busca ativa por síndrome torácica aguda, infecção, sequestro esplênico, acidente vascular cerebral e outras emergências.
Febre é emergência na doença falciforme devido à asplenia funcional e ao risco de infecção bacteriana invasiva, especialmente por germes encapsulados. Crianças necessitam profilaxia antimicrobiana conforme faixa etária e vacinação ampliada segundo recomendações específicas.
Síndrome torácica aguda deve ser suspeitada diante de novo infiltrado pulmonar associado a sintomas respiratórios e/ou febre. É uma das principais causas de morte e requer oxigênio quando indicado, analgesia, incentivo respiratório, tratamento de infecção quando pertinente e avaliação de transfusão simples ou de troca conforme gravidade.
A hidroxiureia (HU) aumenta hemoglobina fetal, reduz vaso-oclusão, síndrome torácica aguda e necessidade transfusional. O PCDT brasileiro atualizado em 2024 ampliou seu uso no SUS, incluindo determinados genótipos a partir dos 9 meses de idade, inclusive crianças pequenas assintomáticas em grupos elegíveis.
Transfusão não é tratamento rotineiro da crise dolorosa não complicada. É indicada em situações específicas como anemia aguda sintomática, sequestro esplênico, síndrome torácica aguda grave, acidente vascular cerebral e programas de prevenção secundária de eventos cerebrovasculares.
Em crianças com genótipos de maior risco, o Doppler transcraniano é ferramenta fundamental para estratificação do risco de acidente vascular cerebral e indicação de estratégias preventivas.
O transplante de células-tronco hematopoéticas pode ser potencialmente curativo em pacientes selecionados. A indicação depende de genótipo, gravidade, complicações, disponibilidade de doador e critérios do protocolo nacional.
Mensagem de prova: dor = analgesia rápida; febre = emergência infecciosa; novo infiltrado pulmonar = pense síndrome torácica aguda; queda aguda de Hb + esplenomegalia = sequestro esplênico; déficit neurológico = AVC até prova em contrário e avaliação para transfusão de troca.
Objetivos de aprendizagem
01
Compreender a fisiopatologia da polimerização da HbS e vaso-oclusão.
02
Diferenciar anemia falciforme de outras formas de doença falciforme.
03
Conhecer o papel da triagem neonatal e dos testes confirmatórios.
04
Reconhecer e manejar a crise vaso-oclusiva dolorosa.
05
Reconhecer febre como emergência em pacientes com doença falciforme.
06
Diagnosticar e tratar síndrome torácica aguda.
07
Reconhecer sequestro esplênico e crise aplástica.
08
Organizar a abordagem inicial do acidente vascular cerebral.
09
Conhecer indicações e monitoramento da hidroxiureia.
10
Reconhecer indicações de transfusão simples e transfusão de troca.
11
Conhecer o papel do Doppler transcraniano na prevenção de acidente vascular cerebral.
12
Reconhecer medidas preventivas, vacinação e profilaxia antimicrobiana.
Visão rápida
Definição
Hemoglobinopatia hereditária com HbS, hemólise crônica, vaso-oclusão e lesão multissistêmica.
Prevenção + hidroxiureia quando indicada; nas crises, analgesia precoce e busca ativa por complicações que exigem antibiótico ou transfusão.
Pérola de prova
Crise dolorosa isolada não é indicação de transfusão; síndrome torácica grave e AVC agudo podem exigir transfusão de troca.
Introdução
A doença falciforme resulta de variantes genéticas da hemoglobina em que pelo menos um alelo produz HbS. A expressão clínica varia conforme o genótipo e modificadores genéticos e ambientais.
A HbSS é a forma clássica de anemia falciforme. HbS/β0-talassemia costuma ter gravidade semelhante; HbSC e HbS/β+-talassemia apresentam espectro variável.
O cuidado longitudinal combina prevenção de infecções, redução de vaso-oclusão, rastreamento de lesão orgânica, educação do paciente, tratamento das complicações e terapias modificadoras da doença.
Conceitos fundamentais
Fisiopatologia
Desoxigenação favorece polimerização da HbS.
Hemácias tornam-se rígidas e menos deformáveis.
Ocorrem hemólise intravascular/extravascular e anemia crônica.
Adesão celular, inflamação e disfunção endotelial contribuem para vaso-oclusão.
Isquemia e reperfusão repetidas produzem lesão progressiva de órgãos.
Genótipos importantes
HbSS: anemia falciforme; geralmente fenótipo grave.
HbS/β0-talassemia: ausência de produção de β-globina normal; fenótipo frequentemente semelhante ao HbSS.
HbSC: doença falciforme com manifestações variáveis; pode cursar com complicações relevantes.
HbS/β+-talassemia: produção residual de HbA e gravidade variável.
Outras combinações, como HbSD Punjab, também podem produzir doença falciforme.
Hemólise crônica
Anemia geralmente acompanhada de reticulocitose.
Bilirrubina indireta elevada e desidrogenase lática aumentada podem ocorrer.
Predisposição a colelitíase pigmentar.
A hemoglobina basal individual é importante para interpretar quedas agudas.
Etiologia e fatores de risco
Herança
Doença autossômica recessiva.
Traço falciforme (HbAS) não equivale a doença falciforme.
Aconselhamento genético e testagem familiar podem ser apropriados.
Fatores precipitantes de vaso-oclusão
Desidratação.
Infecção.
Hipoxemia.
Exposição a frio ou mudanças térmicas podem precipitar sintomas em alguns pacientes.
Estresse fisiológico.
Nem sempre há fator desencadeante identificável.
Asplenia funcional
Infartos esplênicos repetidos levam progressivamente à perda da função esplênica, aumentando a vulnerabilidade a infecções invasivas por bactérias encapsuladas.
Quadro clínico
Crise vaso-oclusiva
Dor aguda intensa, frequentemente em ossos, articulações, tórax, abdome ou região lombar.
Pode ocorrer sem alteração objetiva importante no exame físico.
Dactilite pode ser manifestação inicial em lactentes.
Diagnóstico é predominantemente clínico.
Síndrome torácica aguda
Novo infiltrado pulmonar associado a manifestações como febre, dor torácica, tosse, taquipneia, dispneia ou hipoxemia.
Pode resultar de infecção, infarto pulmonar, embolia gordurosa e outros mecanismos.
Pode evoluir rapidamente e exige monitorização.
Sequestro esplênico agudo
Aumento súbito do baço.
Queda aguda da hemoglobina em relação ao basal.
Reticulocitose costuma estar presente.
Pode causar hipovolemia e choque.
É mais comum em crianças antes da autoesplenectomia.
Crise aplástica
Queda aguda da hemoglobina.
Reticulocitopenia diferencia de muitas outras causas de piora da anemia.
Parvovírus B19 é causa clássica.
Acidente vascular cerebral
Déficit neurológico focal, alteração da fala, convulsão ou alteração de consciência devem ser considerados emergência.
Crianças com HbSS/HbSβ0 apresentam risco aumentado.
Prevenção primária com Doppler transcraniano reduz eventos em pacientes selecionados.
Outras complicações
Priapismo.
Necrose avascular da cabeça do fêmur.
Retinopatia, especialmente em alguns genótipos como HbSC.
Nefropatia e albuminúria.
Úlceras de membros inferiores.
Colelitíase.
Hipertensão pulmonar e cardiopatia.
Sobrecarga de ferro em pacientes politransfundidos.
Diagnóstico
Triagem neonatal
É a principal estratégia de diagnóstico precoce no Brasil.
Permite início precoce de medidas preventivas e seguimento especializado.
Arthur MedVerse