Diagnóstico sorológico e histológico, manifestações sistêmicas e manejo da enteropatia imunomediada pelo glúten
Arthur MedVerse
·55 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Doença celíaca (DC) é uma doença sistêmica imunomediada desencadeada pela exposição ao glúten em indivíduos geneticamente predispostos, tipicamente portadores de HLA-DQ2 e/ou HLA-DQ8. O processo inflamatório predomina no intestino delgado e pode causar atrofia vilositária, hiperplasia de criptas e aumento de linfócitos intraepiteliais.
A apresentação é muito variável: diarreia crônica, distensão abdominal, perda ponderal e má absorção são clássicas, mas manifestações extraintestinais — como anemia ferropriva, osteopenia/osteoporose, elevação de aminotransferases, aftas recorrentes e dermatite herpetiforme — podem predominar. Crianças podem apresentar déficit de crescimento e atraso puberal.
A investigação deve ser realizada enquanto o paciente ainda consome glúten
. O teste sorológico inicial preferencial é o anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe imunoglobulina A (anti-tTG IgA), associado à dosagem de imunoglobulina A total. Na deficiência de IgA, utilizam-se testes baseados em imunoglobulina G.
Em adultos, a confirmação tradicional envolve endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias duodenais diante de sorologia positiva ou forte suspeita clínica. A histologia é classificada frequentemente pelo sistema de Marsh-Oberhuber.
Na pediatria, a European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) permite diagnóstico sem biópsia em casos selecionados: anti-tTG IgA ≥10 vezes o limite superior da normalidade e anticorpo antiendomísio IgA positivo em segunda amostra, sob avaliação especializada. HLA-DQ2/DQ8 não é obrigatório para essa estratégia.
A ausência de HLA-DQ2 e HLA-DQ8 torna a doença celíaca muito improvável, portanto a tipagem genética é mais útil para excluir o diagnóstico em situações selecionadas do que para confirmá-lo, já que esses alelos são frequentes na população geral.
O tratamento é dieta isenta de glúten por toda a vida, retirando trigo, centeio e cevada e prevenindo contaminação cruzada. Aveia pode ser consumida quando certificada sem glúten e tolerada, conforme orientação especializada. Deficiências nutricionais devem ser pesquisadas e corrigidas.
A resposta é acompanhada por melhora clínica, recuperação nutricional e queda/normalização dos anticorpos. Persistência de sintomas exige revisar adesão e contaminação por glúten antes de considerar diagnósticos associados ou doença celíaca refratária.
Mensagem de prova: suspeitou de doença celíaca → não retirar glúten antes da investigação; solicitar anti-tTG IgA + IgA total; deficiência de IgA muda a sorologia para IgG; dieta sem glúten é vitalícia; HLA negativo tem grande valor para afastar o diagnóstico.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir doença celíaca e compreender sua fisiopatologia imunomediada.
02
Reconhecer manifestações intestinais e extraintestinais.
03
Identificar grupos de maior risco que justificam investigação.
04
Selecionar anti-tTG IgA e IgA total como avaliação sorológica inicial.
05
Adaptar a investigação em pacientes com deficiência de IgA.
06
Interpretar corretamente o papel de HLA-DQ2 e HLA-DQ8.
07
Conhecer o papel da biópsia duodenal e da classificação de Marsh.
08
Reconhecer critérios pediátricos selecionados para diagnóstico sem biópsia.
09
Orientar dieta isenta de glúten e prevenção de contaminação cruzada.
10
Avaliar deficiências nutricionais e resposta ao tratamento.
11
Reconhecer causas de sintomas persistentes e doença celíaca refratária.
12
Diferenciar doença celíaca de alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca.
Visão rápida
Definição
Doença sistêmica imunomediada desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente predispostos, associada principalmente a HLA-DQ2/DQ8.
Como reconhecer
Diarreia/má absorção ou manifestações extraintestinais, especialmente anemia ferropriva, baixa massa óssea, alterações hepáticas e déficit de crescimento.
Conduta principal
Investigar enquanto consome glúten com anti-tTG IgA + IgA total; confirmar conforme contexto e instituir dieta isenta de glúten vitalícia.
Pérola de prova
Não iniciar dieta sem glúten antes de concluir a investigação; HLA-DQ2/DQ8 negativo torna DC muito improvável.
Introdução
A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada com manifestações sistêmicas, desencadeada por proteínas do glúten em pessoas geneticamente suscetíveis.
O espectro clínico vai desde má absorção exuberante até doença oligossintomática ou manifestações exclusivamente extraintestinais. Por isso, o diagnóstico depende de manter alto grau de suspeição.
O Ministério da Saúde brasileiro atualizou em 2025 o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca, reforçando critérios nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Conceitos fundamentais
Glúten e predisposição genética
O glúten é encontrado principalmente em trigo, centeio e cevada.
Peptídeos derivados do glúten atravessam a barreira epitelial e participam da ativação imune em indivíduos predispostos.
HLA-DQ2 e/ou HLA-DQ8 estão presentes na grande maioria dos pacientes, mas também são frequentes em pessoas sem doença celíaca.
Transglutaminase tecidual
A transglutaminase tecidual modifica peptídeos do glúten, favorecendo apresentação antigênica.
A resposta adaptativa leva à inflamação da mucosa e dano vilositário.
Anti-transglutaminase tecidual é o principal marcador sorológico de rastreamento/diagnóstico.
Consequência intestinal
Aumento de linfócitos intraepiteliais.
Hiperplasia de criptas.
Atrofia vilositária em graus variáveis.
Redução da superfície absortiva e consequentes deficiências nutricionais.
Doença sistêmica
A doença não deve ser entendida apenas como causa de diarreia. Anemia, alterações ósseas, neurológicas, dermatológicas, reprodutivas e hepáticas podem ser manifestações predominantes.
Etiologia e fatores de risco
Predisposição
HLA-DQ2 e HLA-DQ8 constituem a principal predisposição genética conhecida.
História familiar em primeiro grau aumenta significativamente o risco.
Grupos associados
Diabetes mellitus tipo 1.
Doença autoimune da tireoide.
Deficiência seletiva de IgA.
Síndrome de Down.
Síndrome de Turner.
Síndrome de Williams.
Doenças autoimunes hepáticas em contextos selecionados.
Situações clínicas que devem levantar suspeita
Diarreia crônica ou recorrente sem explicação.
Perda de peso ou baixo ganho ponderal.
Anemia ferropriva inexplicada ou refratária ao ferro.
Baixa estatura ou atraso de crescimento.
Osteopenia/osteoporose precoce.
Aminotransferases persistentemente elevadas sem causa definida.
Dermatite herpetiforme.
Infertilidade ou alterações reprodutivas sem explicação em contexto compatível.
Quadro clínico
Apresentação gastrointestinal clássica
Diarreia crônica.
Esteatorreia em casos de má absorção importante.
Distensão abdominal.
Flatulência.
Dor ou desconforto abdominal.
Perda ponderal.
Náuseas e, menos frequentemente, vômitos.
Crianças
Déficit de crescimento.
Baixo ganho ponderal.
Distensão abdominal.
Irritabilidade.
Diarreia ou constipação.
Atraso puberal.
Defeitos do esmalte dentário.
Manifestações extraintestinais
Anemia ferropriva — manifestação frequente e importante em provas.
Deficiência de folato e, menos frequentemente, vitamina B12.
Osteopenia/osteoporose e deficiência de vitamina D.
Elevação de aminotransferases.
Aftas orais recorrentes.
Sintomas neurológicos em alguns pacientes.
Alterações reprodutivas em contextos selecionados.
Dermatite herpetiforme
Manifestação cutânea específica associada à doença celíaca.
Erupção intensamente pruriginosa, papulovesicular, tipicamente simétrica e predominante em superfícies extensoras.
O diagnóstico dermatológico envolve imunofluorescência direta de pele perilesional.
A dieta isenta de glúten trata a doença de base.
Doença silenciosa/subclínica
Alguns pacientes apresentam alterações sorológicas e histológicas com poucos ou nenhum sintoma gastrointestinal evidente.
Diagnóstico
Regra antes de investigar
O paciente deve estar consumindo glúten. Retirar glúten antes da sorologia e da biópsia pode reduzir anticorpos e permitir recuperação mucosa, produzindo resultados falsamente negativos.
Sorologia inicial
Anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA) é o exame inicial preferencial na maioria dos pacientes.
IgA total deve ser dosada simultaneamente para identificar deficiência de IgA.
Anticorpo antiendomísio IgA apresenta alta especificidade e tem papel confirmatório em contextos selecionados.
Anticorpos antigliadina convencionais não são recomendados como teste inicial.
Deficiência de IgA
Testes baseados em IgA podem ser falsamente negativos.
Utilizar testes baseados em IgG, como anti-tTG IgG e/ou anticorpos contra peptídeos de gliadina deamidada IgG, conforme protocolo e disponibilidade.
Endoscopia e biópsia — adultos
Sorologia positiva geralmente conduz à endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais para confirmação.
Devem ser obtidas múltiplas amostras porque as lesões podem ser irregulares.
Amostras do bulbo e duodeno distal aumentam o rendimento diagnóstico.
Forte suspeita clínica pode justificar biópsia mesmo com sorologia negativa, especialmente diante de deficiência de IgA ou outras situações que reduzam sensibilidade.
Diagnóstico sem biópsia — pediatria ESPGHAN
Anti-tTG IgA ≥10 vezes o limite superior da normalidade.
Anticorpo antiendomísio IgA positivo em uma segunda amostra de sangue.
Avaliação por especialista e decisão compartilhada com família/paciente.
Sintomas e HLA-DQ2/DQ8 não são requisitos obrigatórios na recomendação ESPGHAN 2020.
Se anti-tTG IgA for positivo, mas <10 vezes o limite superior, a estratégia recomendada inclui biópsias duodenais.
HLA-DQ2/DQ8
Tem alto valor preditivo negativo.
Ausência de ambos torna doença celíaca muito improvável.
A presença isolada não confirma doença porque é comum na população.
É especialmente útil quando diagnóstico é duvidoso, paciente já retirou glúten ou há discordância entre sorologia e histologia.
Classificação histológica de Marsh-Oberhuber
Marsh 0: mucosa normal.
Marsh 1: aumento de linfócitos intraepiteliais com arquitetura vilositária preservada.
Marsh 2: linfocitose intraepitelial + hiperplasia de criptas.
Marsh 3: atrofia vilositária associada às alterações anteriores; subdividida conforme intensidade da atrofia.
Diagnósticos diferenciais
Síndrome do intestino irritável.
Intolerância à lactose.
Giardíase.
Doença inflamatória intestinal.
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado.
Imunodeficiências com enteropatia.
Enteropatia autoimune.
Alergia ao trigo.
Sensibilidade ao glúten não celíaca.
Classificações e estratificação
Formas clínicas úteis
Clássica: predomínio de manifestações de má absorção, como diarreia, esteatorreia, perda de peso e déficit nutricional.
Não clássica: sintomas gastrointestinais discretos ou manifestações extraintestinais predominantes.
Subclínica: alterações sorológicas/histológicas sem manifestações clínicas importantes.
Potencial: autoimunidade celíaca com mucosa sem atrofia vilositária; requer avaliação e seguimento especializado.
Doença celíaca refratária
É considerada quando há sintomas persistentes/recorrentes e atrofia vilositária apesar de dieta isenta de glúten estrita por período adequado, após exclusão de exposição inadvertida e outros diagnósticos. É condição rara e exige avaliação especializada.
Importância do tipo II
A doença celíaca refratária tipo II envolve população aberrante/clonal de linfócitos intraepiteliais e apresenta maior risco de linfoma associado à enteropatia.
Tratamento
Dieta isenta de glúten
É o tratamento definitivo e deve ser mantido por toda a vida.
Excluir trigo, centeio e cevada.
Produtos industrializados exigem leitura de rótulos e atenção à contaminação cruzada.
Orientação por nutricionista com experiência em doença celíaca melhora adequação nutricional e adesão.
Aveia
A aveia naturalmente não contém as mesmas prolaminas do trigo, centeio e cevada.
O principal problema é contaminação durante cultivo/processamento.
Quando utilizada, deve ser certificada sem glúten e introduzida conforme tolerância e orientação clínica/nutricional.
Correção de deficiências
Avaliar ferro e tratar deficiência/anemia quando presente.
Avaliar folato, vitamina B12, vitamina D, cálcio e outros micronutrientes conforme apresentação.
Avaliar saúde óssea conforme idade, fatores de risco e gravidade da má absorção.
Seguimento
Monitorar resolução de sintomas e recuperação ponderoestatural em crianças.
Repetir sorologia em intervalos apropriados para avaliar tendência de normalização.
Revisar dieta e contaminação cruzada se anticorpos permanecerem elevados.
Avaliar doenças autoimunes e deficiências associadas conforme contexto.
Sintomas persistentes
Confirmar se o diagnóstico inicial estava correto.
Revisar exposição inadvertida ao glúten com nutricionista experiente.
Pesquisar intolerância à lactose transitória, síndrome do intestino irritável e outras causas.
Considerar supercrescimento bacteriano, insuficiência pancreática e colite microscópica conforme quadro.
Se persistirem atrofia vilositária e sintomas apesar de dieta rigorosa, investigar doença celíaca refratária.
Doses e prescrições
Princípio terapêutico
A doença celíaca não possui tratamento farmacológico de rotina capaz de substituir a dieta isenta de glúten. A prescrição central é nutricional e vitalícia.
Suplementação
Ferro, folato, vitamina B12, vitamina D, cálcio e outros nutrientes devem ser repostos quando houver deficiência documentada ou indicação clínica.
Dose, via e duração dependem do grau de deficiência, idade, peso, tolerância e protocolos específicos.
Não suplementar indiscriminadamente sem avaliação clínica e laboratorial quando esta estiver disponível.
Dermatite herpetiforme
Dapsona pode produzir melhora rápida das lesões cutâneas, mas exige prescrição e monitorização especializados devido a riscos como hemólise e meta-hemoglobinemia. A dieta isenta de glúten permanece indispensável.
Algoritmos e fluxogramas
Suspeita de doença celíaca
Confirmar que o paciente está consumindo glúten.
Solicitar anti-tTG IgA + IgA total.
IgA normal + anti-tTG IgA negativo → DC menos provável; se suspeita clínica for alta, prosseguir investigação especializada.
IgA normal + anti-tTG IgA positivo → encaminhar para confirmação conforme idade e contexto.
Deficiência de IgA → utilizar sorologia baseada em IgG.
Adulto com sorologia positiva → geralmente realizar endoscopia com múltiplas biópsias duodenais.
Criança com anti-tTG IgA ≥10× LSN → considerar protocolo ESPGHAN sem biópsia se EMA-IgA positivo em segunda amostra e avaliação especializada.
Confirmado o diagnóstico → dieta isenta de glúten vitalícia + avaliação nutricional + seguimento.
Paciente já iniciou dieta sem glúten antes da investigação
Não assumir diagnóstico apenas pela melhora dos sintomas.
Revisar exames prévios e história clínica.
Considerar HLA-DQ2/DQ8: ausência de ambos torna DC muito improvável.
Se HLA compatível e confirmação for necessária, discutir desafio com glúten sob supervisão especializada.
Planejar sorologia e/ou biópsia após exposição adequada conforme protocolo.
O que mais cai
Investigue enquanto o paciente consome glúten.
Primeira sorologia: anti-tTG IgA + IgA total.
Deficiência de IgA → usar teste baseado em IgG.
HLA-DQ2/DQ8 negativo praticamente afasta DC.
HLA positivo isoladamente não confirma diagnóstico.
Adultos: biópsia duodenal permanece central na confirmação.
Pediatria ESPGHAN: anti-tTG IgA ≥10× LSN + EMA-IgA positivo em segunda amostra pode dispensar biópsia.
Marsh 1 = linfocitose intraepitelial sem atrofia vilositária.
Marsh 2 acrescenta hiperplasia de criptas.
Marsh 3 apresenta atrofia vilositária.
Tratamento = dieta isenta de glúten vitalícia.
Anemia ferropriva inexplicada pode ser manifestação de DC.
Dermatite herpetiforme é manifestação específica associada à DC.
Aveia deve ser certificada sem glúten quando utilizada.
Sintomas persistentes: primeiro procure exposição inadvertida ao glúten.
Erros comuns
Retirar o glúten antes de completar a investigação diagnóstica.
Solicitar apenas anti-tTG IgA sem medir IgA total.
Interpretar sorologia IgA negativa como suficiente para excluir DC em paciente com deficiência de IgA.
Usar anticorpo antigliadina convencional como exame inicial preferencial.
Considerar HLA-DQ2/DQ8 positivo como diagnóstico de doença celíaca.
Achar que ausência de diarreia exclui doença celíaca.
Confundir doença celíaca com alergia ao trigo.
Confundir sensibilidade ao glúten não celíaca com enteropatia autoimune celíaca.
Liberar pequenas quantidades de glúten após melhora clínica.
Ignorar contaminação cruzada.
Avaliar resposta apenas pelos sintomas e esquecer estado nutricional/sorologia.
Diagnosticar doença celíaca refratária antes de revisar rigorosamente adesão à dieta.
Para lembrar
Glúten + HLA suscetível + autoimunidade = DC.
Não tire o glúten antes dos exames.
tTG-IgA + IgA total.
IgA baixa? Mude para IgG.
HLA negativo é muito mais útil que HLA positivo.
Marsh 3 = atrofia vilositária.
Anemia ferropriva inexplicada → pense em DC.
Dermatite herpetiforme → associação clássica.
Dieta sem glúten é para a vida toda.
Sintoma persistiu? Primeiro procure glúten escondido.
Referências
1.
Ministério da Saúde.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca.
Secretaria de Atenção Especializada à Saúde / SECTICS, 2025.
Arthur MedVerse