Resumo HARDAtualizado em 05 de set. de 2026
Diagnóstico, classificação de Hinchey/WSES, antibióticos, abscesso, cirurgia e seguimento
Arthur MedVerseDiverticulite aguda
A doença deve ser classificada como não complicada ou complicada. Na forma não complicada, a inflamação permanece localizada, sem abscesso, perfuração livre, fístula, obstrução ou peritonite. Na forma complicada podem ocorrer abscesso, gás extraluminal significativo, perfuração, peritonite purulenta ou fecal, fístula, estenose e obstrução.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o principal exame de imagem quando há necessidade de confirmar o diagnóstico, avaliar extensão ou excluir diagnósticos alternativos. Os achados clássicos incluem divertículos, espessamento segmentar da parede colônica e densificação da gordura pericólica. A TC também permite classificar complicações e orientar drenagem ou cirurgia.
Um conceito moderno de grande importância é que antibióticos não são obrigatórios para todos os pacientes com diverticulite não complicada. Em imunocompetentes, clinicamente estáveis e sem sinais sistêmicos relevantes, o tratamento pode ser seletivo, com analgesia, dieta conforme tolerância e acompanhamento. Antibióticos continuam indicados na doença complicada, sepse, imunossupressão, fragilidade ou outras situações de maior risco.
Abscessos pequenos podem frequentemente ser tratados com antibióticos isoladamente. Abscessos maiores, quando acessíveis, tendem a exigir drenagem percutânea associada a antibióticos. A WSES utiliza aproximadamente 4–5 cm como limite prático para separar coleções pequenas das maiores, sempre considerando estabilidade, anatomia e possibilidade técnica de drenagem.
Peritonite difusa, instabilidade, perfuração livre ou falha do tratamento não operatório são indicações de controle cirúrgico do foco. Em pacientes estáveis e selecionados, ressecção do segmento doente com anastomose primária, com ou sem ileostomia de proteção, pode ser preferível à operação de Hartmann; Hartmann permanece importante em pacientes críticos, com múltiplas comorbidades ou alto risco de falha da anastomose.
Após resolução, a necessidade de colonoscopia depende do contexto. Ela é especialmente importante após diverticulite complicada e quando não houve avaliação colônica recente adequada, pois neoplasia colorretal pode simular diverticulite. A indicação de sigmoidectomia eletiva após recuperação deve ser individualizada e não baseada apenas no número de episódios prévios.
Definir diverticulite aguda e compreender sua fisiopatologia.
Diferenciar diverticulose, doença diverticular e diverticulite.
Reconhecer a apresentação típica e as formas atípicas.
Distinguir diverticulite não complicada de complicada.
Interpretar os principais achados tomográficos.
Aplicar as classificações modificada de Hinchey e WSES.
Reconhecer quando antibióticos podem ser omitidos na doença não complicada.
Definir a abordagem de abscessos diverticulares conforme tamanho e estabilidade.
Identificar indicações de drenagem percutânea e cirurgia de urgência.
Diferenciar ressecção com anastomose primária e operação de Hartmann.
Planejar colonoscopia e seguimento após o episódio agudo.
Compreender quando considerar sigmoidectomia eletiva.
Definição
Inflamação aguda de divertículo colônico, mais frequentemente no sigmoide, podendo permanecer localizada ou evoluir com abscesso, perfuração e peritonite.
Como reconhecer
Dor predominante em FIE, febre variável, alteração do hábito intestinal e dor localizada; TC mostra divertículos, espessamento segmentar e inflamação da gordura pericólica.
Conduta principal
Classificar como não complicada ou complicada; tratamento seletivo sem antibiótico é possível em casos não complicados de baixo risco, enquanto doença complicada exige antibiótico e eventual drenagem ou cirurgia.
Pérola de prova
Abscesso diverticular maior, aproximadamente >4–5 cm, favorece drenagem percutânea quando tecnicamente possível; peritonite difusa exige controle cirúrgico.
Diverticulose significa presença de divertículos no cólon e é extremamente comum com o envelhecimento. A maioria dos indivíduos permanece assintomática. Diverticulite ocorre quando um divertículo ou segmento diverticular desenvolve inflamação aguda.
Os divertículos colônicos adquiridos são, em sua maioria, pseudodivertículos: mucosa e submucosa herniam através da camada muscular em pontos de menor resistência, frequentemente associados à penetração dos vasos retos.
A doença diverticular possui espectro amplo. Um paciente pode apresentar um episódio localizado, de baixa gravidade, tratado ambulatorialmente, enquanto outro pode chegar com abscesso, obstrução, perfuração e choque séptico.
A mudança conceitual mais relevante dos últimos anos foi abandonar a ideia de que toda diverticulite não complicada precisa obrigatoriamente de antibiótico ou internação. O tratamento passou a ser orientado por gravidade, imunidade, comorbidades, tolerância oral, suporte domiciliar e achados da TC.
Para provas e prática clínica, a decisão central é reconhecer o ponto em que a inflamação localizada deixa de ser uma doença simples e passa a exigir controle de foco invasivo.
Diverticulose: presença anatômica de divertículos, frequentemente assintomática.
Doença diverticular: termo abrangente para manifestações clínicas relacionadas aos divertículos.
Diverticulite: inflamação aguda de divertículo e tecidos adjacentes.
O cólon sigmoide possui menor calibre e pode desenvolver pressões intraluminais elevadas. Divertículos se formam em pontos de fraqueza da parede, sobretudo onde vasos retos atravessam a musculatura.
O mecanismo tradicional envolve microperfuração de um divertículo, seguida de resposta inflamatória pericólica. A inflamação pode permanecer contida pela gordura e estruturas adjacentes ou progredir para coleção, abscesso e perfuração livre.
Caracteriza-se por inflamação localizada sem abscesso, perfuração livre, fístula, estenose/obstrução ou peritonite generalizada. Na TC predominam espessamento da parede colônica e densificação da gordura pericólica.
Inclui uma ou mais das seguintes situações:
Abscesso.
Perfuração.
Peritonite purulenta ou fecal.
Fístula.
Obstrução ou estenose inflamatória relevante.
Sepse relacionada ao foco abdominal.
Pequena quantidade de gás extraluminal restrita ao território pericólico não equivale necessariamente a perfuração livre com necessidade imediata de laparotomia. Em paciente estável, sem peritonite difusa, pode ser manejada inicialmente de forma não operatória com vigilância rigorosa e tratamento apropriado.
A indicação de colectomia eletiva deixou de ser baseada em uma regra rígida de número de episódios. Deve considerar gravidade dos ataques, complicações, impacto na qualidade de vida, risco operatório, imunossupressão e preferência do paciente.
Idade avançada.
Predisposição genética.
Obesidade.
Tabagismo.
Sedentarismo.
Padrão alimentar pobre em fibras e rico em carne vermelha, dentro de um contexto multifatorial.
Uso de AINEs, particularmente de forma frequente.
Imunossupressão: maior risco de complicação e menor tolerância ao manejo conservador.
Fragilidade e comorbidades relevantes: menor reserva fisiológica.
Sepse ou inflamação sistêmica importante.
Sintomas persistentes ou incapacidade de ingestão oral.
Abscesso ou gás extraluminal significativo na TC.
Nos países ocidentais, a diverticulite é predominantemente esquerda e sigmoide. Diverticulite do cólon direito ocorre e pode simular apendicite, sendo relativamente mais frequente em populações asiáticas.
Dor em fossa ilíaca esquerda, geralmente constante e progressiva.
Febre baixa ou moderada.
Alteração do hábito intestinal: constipação ou diarreia.
Náuseas e, menos frequentemente, vômitos.
Dor localizada à palpação.
Defesa localizada em casos mais inflamados.
Disúria/polaciúria: inflamação adjacente à bexiga.
Massa dolorosa: pode sugerir flegmão ou abscesso.
Distensão e obstipação: considerar obstrução associada.
Pneumatúria ou fecalúria: sugerem fístula colovesical, geralmente manifestação de doença complicada/crônica.
Instabilidade hemodinâmica.
Peritonite difusa.
Febre alta persistente e toxemia.
Sepse ou disfunção orgânica.
Dor progressiva apesar do tratamento.
Intolerância oral importante.
Abscesso relevante ou perfuração na imagem.
Podem apresentar menos febre, leucocitose e sinais peritoneais. O limiar para investigação por imagem e internação deve ser menor quando a reserva fisiológica é limitada.
A combinação de dor em FIE, febre e marcadores inflamatórios aumenta a suspeita, mas o diagnóstico exclusivamente clínico possui acurácia limitada. A TC é particularmente importante no primeiro episódio, apresentações atípicas, suspeita de complicação ou dúvida diagnóstica.
Hemograma: leucocitose neutrofílica pode ocorrer, mas não é obrigatória.
PCR: auxilia na avaliação da intensidade inflamatória; valores muito elevados aumentam a suspeita de doença complicada, sem serem diagnósticos isoladamente.
Função renal e eletrólitos: importantes na desidratação, sepse e planejamento de contraste/tratamento.
Urina: auxilia no diferencial urinário; piúria discreta pode ocorrer por inflamação adjacente.
β-hCG: considerar em toda paciente com potencial gestacional.
É o exame de maior utilidade para confirmar diagnóstico e estadiar complicações.
Achados típicos:
Divertículos no segmento acometido.
Espessamento focal ou segmentar da parede colônica.
Densificação da gordura pericólica, muitas vezes desproporcional ao espessamento parietal.
Líquido pericólico.
Gás extraluminal.
Abscesso.
Fístula ou obstrução em doença complicada.
Pode identificar espessamento de parede, divertículo inflamado e alterações da gordura adjacente, mas é operador-dependente. Pode ser útil quando realizada por equipe experiente e em cenários nos quais se deseja reduzir radiação.
Neoplasia colorretal.
Colite infecciosa.
Doença inflamatória intestinal.
Colite isquêmica.
Apendicite, principalmente em localização atípica ou diverticulite direita.
Cólica ureteral e pielonefrite.
Doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e torção anexial.
Perfuração de outra etiologia.
Carcinoma colorretal pode produzir espessamento parietal, inflamação e obstrução que mimetizam diverticulite. Esse é um dos principais motivos para considerar avaliação colônica após resolução, sobretudo na doença complicada ou quando a avaliação prévia é inadequada.
A classificação auxilia a transformar um laudo tomográfico em decisão terapêutica: inflamação localizada → tratamento conservador; abscesso → antibiótico ± drenagem; peritonite difusa → cirurgia.
Paciente imunocompetente, estável, sem sepse, sem complicações na TC e capaz de manter hidratação oral pode frequentemente ser tratado ambulatorialmente.
Analgesia.
Dieta conforme tolerância, frequentemente iniciando com alimentação leve/líquida conforme sintomas.
Orientação de retorno.
Reavaliação se não houver melhora ou se surgirem sinais de gravidade.
Não são necessários de rotina em todo paciente imunocompetente com diverticulite não complicada e sem inflamação sistêmica. Devem ser considerados ou utilizados quando houver:
Imunossupressão.
Fragilidade/comorbidades relevantes.
Sepse ou sinais sistêmicos marcantes.
Vômitos persistentes ou quadro refratário.
Doença complicada.
Outros fatores clínicos de alto risco.
Abscesso pequeno pode ser tratado inicialmente com antibióticos e acompanhamento próximo. A WSES utiliza aproximadamente 4–5 cm como limite prático para considerar abscessos maiores.
Abscesso maior → drenagem percutânea + antibióticos quando tecnicamente possível. Se drenagem não for possível, paciente estável pode, em casos selecionados, receber antibióticos com monitorização rigorosa; piora ou ausência de resposta exige controle de foco cirúrgico.
Pequenas bolhas de gás confinadas ao entorno do cólon, sem peritonite difusa e em paciente estável, não obrigam cirurgia imediata. O tratamento conservador requer vigilância clínica adequada.
Indicada principalmente em:
Peritonite generalizada.
Instabilidade hemodinâmica.
Perfuração livre com contaminação significativa.
Sepse não controlada.
Falha do manejo não operatório.
Obstrução relevante associada.
Em pacientes estáveis, imunocompetentes e com baixo risco operatório, ressecção sigmoide com anastomose primária, eventualmente associada a ileostomia de proteção, pode ser utilizada mesmo em doença perfurada selecionada.
Operação de Hartmann — sigmoidectomia, fechamento do coto retal e colostomia terminal — permanece estratégia importante em pacientes criticamente enfermos, instáveis ou com múltiplas comorbidades e elevado risco de anastomose.
Não é considerada tratamento de primeira linha para peritonite diverticular generalizada. Pode ser discutida em situações altamente selecionadas, mas existe preocupação com falha e necessidade de reintervenção.
Analgesia e avaliação da tolerância oral.
Hemograma, PCR e função renal conforme gravidade.
TC com contraste quando necessário para confirmar diagnóstico/estadiar.
Classificar como não complicada ou complicada.
Não complicada, baixo risco → manejo ambulatorial possível.
Complicada → antibiótico + avaliar necessidade de internação, drenagem ou cirurgia.
ABCDE, monitorização e acessos venosos calibrosos.
Reposição volêmica individualizada e manejo de sepse/choque.
Antibiótico IV de amplo espectro com cobertura para gram-negativos entéricos e anaeróbios.
Coletar exames e lactato conforme quadro.
Acionar cirurgia imediatamente.
Não atrasar controle de foco por investigação desnecessária em paciente com indicação operatória evidente.
Instabilidade ou sepse.
Doença complicada.
Imunossupressão.
Dor não controlada.
Vômitos ou incapacidade de hidratação oral.
Comorbidades descompensadas ou fragilidade importante.
Ausência de suporte adequado para tratamento domiciliar.
Dipirona: 1 g IV ou VO conforme situação clínica e protocolo local.
Paracetamol: 750–1.000 mg VO/IV, respeitando dose máxima diária e função hepática.
Ondansetrona: 4 mg IV ou VO quando necessário, considerando risco de prolongamento de QT.
Quando indicada, deve fornecer cobertura para bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios. A escolha depende da gravidade, exposição prévia a antimicrobianos, epidemiologia local, função renal e alergias.
Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV a cada 8–12 h em infecção comunitária que necessita terapia venosa, conforme protocolo institucional.
Amoxicilina-clavulanato é uma opção oral em pacientes selecionados quando antibiótico ambulatorial é realmente indicado, com dose conforme formulação disponível e função renal.
Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6–8 h pode ser considerada em infecção complicada grave ou sepse, de acordo com o perfil local de resistência.
Evitar fluoroquinolonas como escolha automática quando existem alternativas adequadas, considerando resistência bacteriana, efeitos adversos e epidemiologia local.
A duração deve ser individualizada conforme gravidade e controle de foco. Em infecção intra-abdominal complicada com controle adequado do foco, cursos curtos são geralmente suficientes; prolongar antibióticos apenas porque havia perfuração não substitui reavaliação de eventual foco residual.
Dor em FIE + suspeita de diverticulite → avaliar estabilidade/peritonite.
Instável ou peritonite difusa → ressuscitação + antibiótico IV + cirurgia urgente.
Estável → TC quando indicada → classificar:
Não complicada → avaliar imunidade, comorbidades e sintomas → baixo risco: manejo ambulatorial e antibiótico seletivo.
Abscesso pequeno → antibiótico + acompanhamento.
Abscesso > aproximadamente 4–5 cm → antibiótico + drenagem percutânea se factível.
Falha clínica / drenagem impossível com piora → cirurgia.
Peritonite purulenta/fecal → ressecção → anastomose primária ± proteção em selecionados OU Hartmann em alto risco.
Esquema anatômico do cólon sigmoide demonstrando divertículos e pseudodivertículos.
Diagrama fisiopatológico mostrando microperfuração e inflamação pericólica.
TC de diverticulite não complicada com espessamento parietal e densificação da gordura.
TC demonstrando abscesso diverticular pericólico.
Comparação visual entre Hinchey I, II, III e IV.
Esquema cirúrgico comparando anastomose primária com operação de Hartmann.
Dor em FIE é a apresentação clássica da diverticulite sigmoide.
TC é o principal exame para confirmar e estadiar diverticulite quando a imagem é necessária.
Achados clássicos: divertículos + espessamento parietal + densificação da gordura pericólica.
Antibiótico não é obrigatório em toda diverticulite não complicada.
Imunossuprimidos apresentam maior risco e tendem a necessitar tratamento mais agressivo.
Pequeno gás pericólico isolado não significa automaticamente indicação cirúrgica.
Abscesso pequeno pode responder a antibiótico isolado.
Abscesso maior, aproximadamente >4–5 cm, favorece drenagem percutânea quando possível.
Hinchey III = peritonite purulenta; Hinchey IV = peritonite fecal.
Peritonite difusa ou instabilidade = controle cirúrgico do foco.
Hartmann não é a única opção para diverticulite perfurada; anastomose primária pode ser usada em pacientes selecionados.
Lavagem laparoscópica não é tratamento padrão de primeira linha para peritonite generalizada.
Colonoscopia é especialmente importante após doença complicada e quando avaliação prévia é inadequada.
Cirurgia eletiva não deve ser indicada apenas porque o paciente atingiu determinado número de episódios.
Prescrever antibiótico automaticamente para toda diverticulite não complicada.
Confundir diverticulose com diverticulite.
Considerar qualquer gás extraluminal como indicação obrigatória de laparotomia.
Não diferenciar abscesso pequeno de coleção que pode necessitar drenagem.
Usar apenas leucocitose para definir gravidade.
Não considerar câncer colorretal no diagnóstico diferencial.
Realizar colonoscopia durante a fase inflamatória aguda sem indicação excepcional.
Indicar colectomia eletiva apenas pelo número de crises anteriores.
Escolher Hartmann automaticamente para todo Hinchey III/IV, sem considerar estabilidade e perfil do paciente.
Prolongar antibióticos em vez de investigar falha de controle de foco.
Diverticulite = inflamação; diverticulose = presença de divertículos.
O sigmoide é o local clássico e a dor em FIE é a apresentação típica.
TC define diagnóstico, extensão e complicações.
A distinção essencial é não complicada versus complicada.
Antibiótico é seletivo na não complicada e obrigatório na maioria das formas complicadas.
Abscesso grande favorece drenagem; peritonite difusa favorece cirurgia.
Hinchey III é purulenta; Hinchey IV é fecal.
Seguimento e cirurgia eletiva devem ser individualizados.
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