Resumo HARDAtualizado em 05 de set. de 2026
Diagnóstico, scores, imagem, apendicite complicada, tratamento operatório e manejo não operatório
Arthur MedVerseApendicite aguda
A apresentação clássica é dor inicialmente periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita, associada a anorexia, náuseas, vômitos e febre baixa. Entretanto, a posição do apêndice modifica bastante o quadro: apêndice retrocecal pode produzir dor lombar ou poucos sinais peritoneais; apêndice pélvico pode causar sintomas urinários, tenesmo ou dor suprapúbica.
O diagnóstico é clínico, apoiado por marcadores inflamatórios e imagem. Scores como Alvarado, AIR e Adult Appendicitis Score (AAS) são úteis principalmente para estratificar probabilidade e reduzir exames desnecessários, mas não substituem julgamento clínico nem imagem em pacientes de risco intermediário. A edição 2025 das diretrizes WSES reforça o uso combinado de scores e métodos de imagem.
Em adultos não gestantes, a TC de abdome e pelve com contraste intravenoso é o método de maior acurácia quando a imagem é necessária. Em crianças e gestantes, a ultrassonografia é preferida como exame inicial; na gestação, a RM sem contraste é excelente segunda linha quando a ultrassonografia é inconclusiva.
A distinção mais importante é entre apendicite não complicada e complicada. Perfuração, abscesso, flegmão, peritonite ou necrose modificam a estratégia, a antibioticoterapia e a urgência do controle de foco. A presença de apendicolito também ganha importância porque aumenta risco de falha no tratamento não operatório.
A apendicectomia laparoscópica permanece o tratamento padrão. Em apendicite não complicada e paciente estável, a operação pode ser realizada dentro de janela segura de até 24 horas, sem necessidade de cirurgia imediata em todas as apresentações. Antibiótico isolado pode ser opção em pacientes cuidadosamente selecionados com doença não complicada, após discussão sobre risco de falha e recorrência.
Na doença complicada, o foco é controle de fonte + antibiótico. Após controle adequado, cursos pós-operatórios prolongados não são necessários na maioria dos pacientes; diretrizes recentes favorecem tratamentos curtos, frequentemente 2–3 dias, individualizados conforme evolução clínica.
Compreender a fisiopatologia e a progressão da apendicite aguda.
Reconhecer a apresentação clássica e as variações conforme a posição do apêndice.
Interpretar sinais clínicos e laboratoriais que aumentam ou reduzem a probabilidade diagnóstica.
Aplicar os scores de Alvarado, AIR e Adult Appendicitis Score em cenários apropriados.
Selecionar ultrassonografia, tomografia ou ressonância conforme idade, gestação e risco clínico.
Diferenciar apendicite não complicada de apendicite complicada.
Reconhecer o impacto clínico do apendicolito.
Compreender as indicações e limitações do manejo não operatório com antibióticos.
Conhecer princípios da apendicectomia laparoscópica e do timing cirúrgico.
Manejar abscesso e flegmão apendicular de forma racional.
Definir antibioticoterapia perioperatória e pós-operatória.
Evitar erros clássicos de prova e de pronto atendimento.
Definição
Inflamação aguda do apêndice vermiforme, geralmente iniciada por obstrução luminal e capaz de evoluir para necrose, perfuração, abscesso ou peritonite.
Como reconhecer
Dor inicialmente periumbilical com migração para FID, anorexia, náuseas, febre baixa e dor localizada; apresentações variam conforme a posição do apêndice.
Conduta principal
Estratificar risco, solicitar imagem quando indicada, diferenciar doença não complicada de complicada e indicar apendicectomia ou manejo não operatório em casos selecionados.
Pérola de prova
Apendicolito aumenta o risco de falha e recorrência no tratamento exclusivamente com antibióticos.
Apendicite aguda é uma das causas mais importantes de abdome agudo inflamatório e continua sendo motivo frequente de apendicectomia de urgência. Apesar da apresentação clássica ser amplamente conhecida, a doença possui grande variabilidade clínica.
Historicamente, o diagnóstico era predominantemente clínico e a cirurgia precoce era utilizada para evitar perfuração. A incorporação sistemática de scores clínicos, ultrassonografia e principalmente tomografia reduziu significativamente apendicectomias negativas e permitiu reconhecer com maior precisão doença não complicada.
Nas últimas décadas, estudos demonstraram que parte das apendicites não complicadas pode ser tratada inicialmente com antibióticos. Esse manejo, entretanto, não elimina o risco de recorrência e exige seleção adequada, especialmente pela maior chance de falha quando existe apendicolito.
O raciocínio moderno, portanto, não é simplesmente “apendicite = cirurgia imediata”. Deve-se responder: qual a probabilidade diagnóstica? há complicação? existe apendicolito? o paciente é candidato ao tratamento não operatório?
Este aprofundamento organiza essas decisões de forma prática e voltada para residência médica.
O apêndice origina-se da parede posteromedial do ceco, aproximadamente 2–3 cm abaixo da válvula ileocecal. Sua base é relativamente constante, enquanto a extremidade distal possui posição variável.
Retrocecal: pode produzir poucos sinais peritoneais anteriores e dor em flanco/dorso.
Pélvico: pode causar dor hipogástrica, tenesmo, diarreia ou sintomas urinários.
Subcecal/preileal/postileal: podem modificar topografia e intensidade dos sinais.
A obstrução luminal pode ocorrer por hiperplasia linfoide, fecalito/apendicolito ou, menos frequentemente, neoplasia e outras causas. A secreção contínua de muco aumenta a pressão intraluminal, prejudica drenagem linfática e venosa e favorece proliferação bacteriana.
Com progressão, ocorre congestão, edema, isquemia da parede e inflamação transmural. Sem resolução, pode surgir gangrena, perfuração e contaminação peritoneal. A perfuração pode permanecer contida, formando flegmão ou abscesso, ou provocar peritonite difusa.
No início, a distensão do apêndice ativa fibras viscerais do intestino médio, produzindo dor vaga periumbilical. Quando a inflamação alcança o peritônio parietal, a dor torna-se localizada em FID. Essa sequência explica a migração da dor, um achado de alto valor clínico.
Refere-se, de forma prática, à inflamação sem perfuração, abscesso, flegmão importante, peritonite difusa ou necrose extensa. A definição exata pode variar entre estudos e protocolos, principalmente quando baseada em achados de imagem ou intraoperatórios.
Inclui situações como perfuração, gangrena/necrose, abscesso, flegmão ou peritonite. A distinção é fundamental porque altera antibióticos, duração do tratamento, possibilidade de drenagem e estratégia cirúrgica.
O apendicolito é material calcificado ou concreção intraluminal identificada sobretudo na TC. Sua presença está associada a maior risco de complicação e, no manejo não operatório, maior risco de falha e recorrência. Portanto, paciente com apendicolito é candidato menos favorável ao tratamento apenas com antibióticos.
Hiperplasia linfoide.
Fecalito ou apendicolito.
Edema inflamatório.
Parasitas, raramente.
Corpos estranhos, excepcionalmente.
Neoplasias apendiculares ou cecais, especialmente em pacientes mais velhos.
Extremos de idade.
Atraso prolongado na procura por atendimento.
Imunossupressão.
Apendicolito.
Apresentação clínica atípica com atraso diagnóstico.
Em pacientes de maior idade, especialmente acima de 40–50 anos, apendicite pode ocasionalmente ser manifestação de neoplasia apendicular ou colorretal. Esse aspecto ganha relevância após tratamento não operatório de abscesso/flegmão, situação em que seguimento direcionado pode ser necessário.
Dor vaga periumbilical ou epigástrica.
Migração para fossa ilíaca direita ao longo de horas.
Anorexia.
Náuseas e eventualmente vômitos.
Febre baixa.
Dor localizada e sinais de irritação peritoneal em FID.
Ponto de McBurney: dor no terço lateral da linha entre umbigo e espinha ilíaca anterossuperior direita.
Blumberg: dor à descompressão brusca; sugere irritação peritoneal, mas não é específico.
Rovsing: palpação em FIE provoca dor em FID.
Psoas: dor com extensão do quadril direito ou flexão contra resistência; pode ocorrer em apêndice retrocecal.
Obturador: dor com rotação interna do quadril flexionado; pode ocorrer em apêndice pélvico.
Esses sinais possuem sensibilidade limitada e não devem ser usados isoladamente para confirmar ou excluir apendicite.
Retrocecal: dor em flanco/lombar, defesa anterior discreta.
Pélvica: dor suprapúbica, disúria, tenesmo ou diarreia.
Gestação: topografia pode se modificar com o crescimento uterino, embora FID continue frequente.
Idoso: dor, febre e leucocitose podem ser pouco exuberantes.
Imunossuprimido: resposta inflamatória atenuada.
Dor difusa ou peritonite generalizada.
Febre alta ou sepse.
Massa palpável em FID.
Íleo importante.
Instabilidade hemodinâmica.
Persistência prolongada dos sintomas com piora sistêmica.
Leucograma: leucocitose neutrofílica é frequente, mas valores normais não excluem apendicite.
PCR: auxilia na avaliação da carga inflamatória e pode aumentar suspeita de doença complicada quando muito elevada, porém não é específica.
Urina: pode mostrar discreta hematúria ou piúria por irritação ureteral/vesical; alterações urinárias não excluem apendicite.
β-hCG: fundamental em pacientes com potencial gestacional.
Função renal e eletrólitos: úteis em pacientes com vômitos, desidratação ou necessidade de contraste/cirurgia.
Quando a imagem é necessária em adultos não gestantes, a TC de abdome e pelve com contraste IV é geralmente o exame de maior rendimento. O ACR classifica a TC contrastada como “usually appropriate” para dor em FID e para suspeita de apendicite.
Achados típicos incluem:
Apêndice dilatado, frequentemente com diâmetro externo > 6 mm.
Espessamento e realce da parede.
Densificação da gordura periappendicular.
Apendicolito.
Líquido adjacente.
Abscesso, gás extraluminal ou defeito parietal quando complicada.
O achado clássico é estrutura tubular de fundo cego, não compressível, originada do ceco, com diâmetro aumentado. Podem ocorrer hiperemia, gordura periappendicular hiperecogênica, líquido e apendicolito com sombra acústica.
O desempenho depende do operador, biotipo e localização do apêndice. Não visualização do apêndice não equivale automaticamente a exame negativo.
Ultrassonografia e RM sem contraste são os exames geralmente preferidos. Quando a US é inconclusiva e a suspeita persiste, a RM possui alta acurácia e evita radiação ionizante.
A estratégia costuma utilizar avaliação clínica + ultrassonografia como primeira linha, reservando TC ou RM para casos inconclusivos conforme recursos e protocolo institucional.
Adenite mesentérica.
Gastroenterite.
Ileíte terminal/doença de Crohn.
Diverticulite cecal.
Divertículo de Meckel inflamado.
Cólica ureteral e pielonefrite.
Gravidez ectópica.
Torção ovariana.
Doença inflamatória pélvica.
Torção testicular.
Total: 10 pontos. É útil sobretudo para identificar pacientes de baixa probabilidade, mas não deve ser usado isoladamente para indicar cirurgia.
O Appendicitis Inflammatory Response Score combina vômitos, dor em FID, intensidade de defesa, temperatura, leucócitos, proporção de neutrófilos e PCR. O maior peso dado à resposta inflamatória melhora estratificação em diversos cenários.
O AAS utiliza sexo, idade, localização/migração da dor, dor em FID, defesa, leucócitos, neutrófilos e PCR. Pode separar grupos de baixa, intermediária e alta probabilidade e orientar necessidade de imagem.
Baixo risco → considerar observação/alta orientada conforme quadro.
Risco intermediário → imagem tem maior valor.
Alto risco → avaliação cirúrgica e imagem conforme idade, sexo, apresentação e protocolo local.
As diretrizes atuais favorecem scores como ferramenta de estratificação, não como substitutos universais da imagem.
A apendicectomia laparoscópica permanece a abordagem operatória padrão quando disponível e não há contraindicação específica. Em geral oferece menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e recuperação mais rápida em comparação à cirurgia aberta.
Em paciente estável com apendicite não complicada, a cirurgia não precisa ocorrer “na mesma hora”. Diretrizes WSES 2025 indicam que a apendicectomia pode ser realizada com segurança dentro de 24 horas, evitando atrasos desnecessários além desse período.
Pode ser considerado em pacientes selecionados com apendicite não complicada confirmada por imagem, capazes de compreender risco de falha e recorrência e com acesso a reavaliação.
Características que tornam o manejo mais favorável:
Estabilidade clínica.
Ausência de peritonite difusa.
Ausência de abscesso ou perfuração.
Ausência de sinais de sepse.
Boa possibilidade de acompanhamento.
Apendicolito.
Peritonite.
Perfuração ou abscesso não contemplado por estratégia específica.
Instabilidade ou sepse.
Falha clínica sob tratamento.
Pacientes estáveis com abscesso periappendicular ou flegmão podem ser tratados inicialmente com antibióticos ± drenagem percutânea quando tecnicamente viável. A cirurgia precoce também pode ser apropriada em centros com experiência laparoscópica, devendo a escolha considerar anatomia, tamanho da coleção, estabilidade e expertise local.
Após manejo não operatório de doença complicada, a necessidade de apendicectomia de intervalo não é universal. Em pacientes mais velhos, entretanto, deve-se considerar investigação de neoplasia oculta, pois o risco de tumor apendicular/colônico é maior nesse contexto.
Avaliar estabilidade, sepse e peritonite.
Administrar analgesia e antiemético.
Manter jejum quando houver possibilidade de cirurgia.
Solicitar hemograma, PCR e exames adicionais conforme contexto.
Realizar β-hCG se houver potencial gestacional.
Aplicar score clínico quando útil para estratificação.
Solicitar imagem conforme grupo clínico.
Diferenciar não complicada de complicada.
Acionar cirurgia.
Administrar antibiótico pré-operatório quando indicada apendicectomia.
→ ressuscitação + antibiótico de amplo espectro + avaliação cirúrgica imediata. A investigação por imagem não deve atrasar controle de foco quando o diagnóstico de catástrofe intra-abdominal já é clinicamente evidente.
Dipirona: 1 g IV conforme necessidade e protocolo institucional.
Ondansetrona: 4 mg IV para náuseas/vômitos, com atenção ao QT.
Morfina: 2–4 mg IV em bolus titulados quando necessário, com monitorização clínica.
Na apendicectomia, recomenda-se dose única pré-operatória com cobertura para gram-negativos entéricos e anaeróbios, administrada antes da incisão. O esquema exato deve seguir protocolo institucional.
Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV a cada 8–12 h, em protocolos de infecção intra-abdominal comunitária.
Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6–8 h pode ser utilizada em doença grave/complicada conforme risco microbiológico e protocolo local.
As doses devem ser ajustadas à função renal, peso, alergias, gravidade e epidemiologia institucional.
Apendicite não complicada: não há indicação de antibiótico pós-operatório rotineiro após apendicectomia adequada.
Apendicite complicada com controle de foco adequado: diretrizes WSES 2025 favorecem cursos curtos, em geral 2–3 dias, com individualização pela evolução clínica.
Suspeita de apendicite → história + exame + hemograma/PCR ± score.
Baixa probabilidade → observar, investigar diferencial ou alta orientada conforme segurança clínica.
Probabilidade intermediária → imagem.
Alta probabilidade → cirurgia + imagem conforme população/protocolo e necessidade de definir complicação.
Imagem confirma apendicite → definir:
Não complicada, sem apendicolito → apendicectomia laparoscópica OU antibióticos em paciente selecionado após decisão compartilhada.
Não complicada + apendicolito → preferência maior por apendicectomia devido ao risco de falha/recorrência.
Abscesso/flegmão estável → antibióticos ± drenagem percutânea; cirurgia selecionada conforme expertise.
Peritonite/sepse/perfuração livre → antibiótico + controle de foco cirúrgico urgente.
Esquema anatômico mostrando posições retrocecal, pélvica, preileal e postileal do apêndice.
Diagrama da progressão fisiopatológica: obstrução → distensão → isquemia → necrose → perfuração.
Ilustração da migração da dor periumbilical para FID.
Ultrassonografia demonstrando apêndice não compressível e aumentado.
TC mostrando apêndice espessado, densificação da gordura e apendicolito.
TC comparativa entre apendicite não complicada e abscesso/perfuração.
Migração da dor periumbilical para FID é um dos achados clássicos de maior valor clínico.
O apêndice retrocecal pode produzir sinal do psoas e poucos sinais peritoneais anteriores.
Apêndice pélvico pode causar disúria, tenesmo e sinal do obturador.
Leucograma normal não exclui apendicite.
Scores clínicos servem principalmente para estratificação de risco.
TC com contraste IV é o exame mais apropriado na maioria dos adultos quando imagem é necessária.
Na gestação: US inicialmente e RM sem contraste se inconclusiva.
Não visualização do apêndice na US não significa necessariamente exame negativo.
Apendicolito aumenta chance de complicação e falha do tratamento não operatório.
Antibiótico isolado é opção em casos selecionados de apendicite não complicada, não obrigação.
Apendicectomia laparoscópica permanece o padrão cirúrgico.
Apendicite não complicada pode aguardar cirurgia dentro de janela de até 24 h em paciente estável.
Após apendicectomia por doença não complicada, não manter antibiótico de rotina.
Na complicada com controle de foco, cursos antibióticos curtos são preferidos.
Excluir apendicite porque o paciente não apresenta todos os sintomas clássicos.
Interpretar leucograma normal como exclusão diagnóstica.
Considerar qualquer diâmetro apendicular > 6 mm isoladamente diagnóstico na TC, sem avaliar sinais inflamatórios associados.
Usar Alvarado como indicação cirúrgica absoluta.
Considerar ultrassonografia inconclusiva como negativa.
Esquecer gravidez ectópica e torção anexial no diferencial de mulheres com dor em FID.
Tratar com antibiótico isolado sem confirmar que a doença é não complicada.
Ignorar apendicolito ao selecionar tratamento não operatório.
Manter antibiótico pós-operatório em apendicite não complicada sem indicação.
Prolongar antibióticos desnecessariamente após controle adequado de foco na doença complicada.
Apendicite é diagnóstico clínico apoiado por estratificação e imagem.
A migração da dor ocorre quando a inflamação passa do componente visceral para o peritônio parietal.
A posição do apêndice explica muitas apresentações atípicas.
A principal decisão é diferenciar doença não complicada de complicada.
TC domina a investigação do adulto; US/RM ganham protagonismo em crianças e gestantes.
Apendicolito reduz a atratividade do tratamento apenas com antibióticos.
Laparoscopia é o padrão operatório atual.
Antibiótico pós-operatório deve ser racional: nenhum na não complicada e curso curto na complicada após controle de foco.
Podda M, Ceresoli M, De Simone B, et al..
Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2025 Edition of the World Society of Emergency Surgery Jerusalem Guidelines.
JAMA Surgery, 2026.
Kumar SS, Collings AT, Lamm R, et al..
SAGES guideline for the diagnosis and treatment of appendicitis.
Surgical Endoscopy, 2024.
American College of Radiology.
ACR Appropriateness Criteria: Right Lower Quadrant Pain — 2022 Update.
Journal of the American College of Radiology, 2022.
Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al..
Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.
World Journal of Emergency Surgery, 2020.
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL.
Sabiston Textbook of Surgery.
Elsevier, 2022.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al..
Schwartz's Principles of Surgery.
McGraw-Hill, 2022.
Concluir leitura
Marque quando terminar este resumo. A conclusão é explícita — não acontece automaticamente.
Continue sua jornada neste assunto.
Abordagem inicial, raciocínio sindrômico, diagnóstico diferencial e conduta na urgência
Reconhecimento sindrômico, principais etiologias, investigação e conduta na urgência
Diagnóstico, classificação de Hinchey/WSES, antibióticos, abscesso, cirurgia e seguimento
Diagnóstico, etiologia, Atlanta revisada, gravidade, fluidoterapia, nutrição e complicações
Reconhecimento, pneumoperitônio, perfuração gastrointestinal, sepse, imagem e controle de foco
Obstrução intestinal, ponto de transição, alça fechada, estrangulamento, vólvulos e conduta cirúrgica
Hemoperitônio, choque hemorrágico, causas vasculares e viscerais, diagnóstico e controle definitivo do sangramento
Isquemia mesentérica aguda, angio-TC, revascularização, trombose venosa, NOMI e isquemia colônica
