Resumo HARDAtualizado em 05 de set. de 2026
Hemoperitônio, choque hemorrágico, causas vasculares e viscerais, diagnóstico e controle definitivo do sangramento
Arthur MedVerseAbdome agudo hemorrágico
As principais etiologias podem ser organizadas em vasculares, viscerais, gineco-obstétricas, traumáticas e iatrogênicas. Entre os diagnósticos críticos estão aneurisma de aorta abdominal roto, ruptura de aneurismas viscerais, ruptura esplênica ou hepática, neoplasias sangrantes e, em pacientes com potencial gestacional, gravidez ectópica rota.
O quadro clínico varia conforme velocidade e volume da perda. Pode haver dor abdominal súbita, dor referida para ombro por irritação diafragmática, distensão, palidez, sudorese, taquicardia, hipotensão, síncope e alteração do nível de consciência. Hipotensão é sinal tardio: pacientes jovens podem manter pressão arterial aparentemente normal apesar de perda sanguínea relevante.
A abordagem inicial segue princípios de ressuscitação hemorrágica: monitorização, acessos venosos calibrosos, hemograma, coagulograma, fibrinogênio, tipagem e prova de compatibilidade, correção de hipotermia e distúrbios de coagulação e ativação precoce de protocolo transfusional quando indicado. Cristaloides em excesso devem ser evitados quando há hemorragia significativa.
O FAST pode identificar líquido livre rapidamente em pacientes instáveis, especialmente no trauma, mas um exame negativo não exclui sangramento, sobretudo retroperitoneal. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a TC contrastada é o principal exame para localizar a fonte, caracterizar lesões e identificar extravasamento ativo.
Em hemorragia intra-abdominal não controlada, a ressuscitação é uma ponte para o controle definitivo do sangramento, que pode ser cirúrgico, endovascular ou, em situações selecionadas, conservador com monitorização intensiva. A escolha depende da causa, anatomia, disponibilidade e estabilidade fisiológica.
No aneurisma de aorta abdominal roto, dor abdominal ou lombar associada a hipotensão e massa pulsátil constitui a tríade clássica, mas está presente apenas em parte dos casos. Paciente instável com forte suspeita não deve ter o tratamento definitivo atrasado por investigação extensa.
Na hemorragia maciça, conceitos como transfusão balanceada, prevenção da tríade letal, reposição de cálcio e uso precoce de ácido tranexâmico no trauma hemorrágico apropriado são fundamentais. A prioridade permanece: reconhecer choque, repor componentes de forma racional e controlar a fonte.
Definir abdome agudo hemorrágico e reconhecer suas principais apresentações.
Organizar as etiologias em vasculares, viscerais, gineco-obstétricas, traumáticas e iatrogênicas.
Reconhecer choque hemorrágico antes do aparecimento de hipotensão franca.
Compreender as limitações da hemoglobina inicial na hemorragia aguda.
Utilizar o índice de choque como ferramenta complementar de avaliação.
Reconhecer o papel e as limitações do FAST.
Definir quando a TC contrastada é apropriada.
Compreender os princípios da ressuscitação hemostática.
Reconhecer indicações de protocolo de transfusão maciça.
Prevenir hipotermia, coagulopatia, acidose e hipocalcemia durante ressuscitação.
Reconhecer aneurisma de aorta abdominal roto como diagnóstico crítico.
Diferenciar controle cirúrgico, endovascular e manejo não operatório.
Compreender o papel do ácido tranexâmico no trauma hemorrágico.
Definição
Sangramento intraperitoneal ou retroperitoneal capaz de produzir dor abdominal, hipovolemia e choque, exigindo identificação e controle rápido da fonte.
Como reconhecer
Dor abdominal súbita + palidez/taquicardia/síncope ou choque; hemoglobina inicialmente normal não exclui hemorragia relevante.
Conduta principal
ABCDE, acessos calibrosos, tipagem/prova cruzada, ressuscitação hemostática e controle da fonte; FAST no instável e TC contrastada no estável.
Pérola de prova
No sangramento agudo, hipotensão e queda da hemoglobina podem ser tardias; não espere ambos aparecerem para reconhecer choque hemorrágico.
O abdome agudo hemorrágico é menos frequente que os padrões inflamatório e obstrutivo, porém está entre os mais letais. Sua característica central é a perda sanguínea para espaços nos quais o sangramento pode permanecer inicialmente oculto.
O peritônio pode acomodar grande volume de sangue antes de sinais externos evidentes. O retroperitônio também pode ocultar hemorragias volumosas, especialmente de origem aórtica, renal, pélvica ou traumática.
A avaliação deve ocorrer em duas linhas paralelas: reconhecimento da repercussão fisiológica e identificação da fonte. Em pacientes instáveis, a fisiologia determina a velocidade da conduta; em estáveis, a imagem permite planejamento mais preciso.
Uma armadilha frequente é confiar excessivamente em pressão arterial ou hemoglobina isoladas. Taquicardia, extremidades frias, alteração mental, oligúria, aumento do índice de choque e lactato elevado podem preceder hipotensão sustentada.
É a presença de sangue livre na cavidade peritoneal. Pode resultar de ruptura de órgão sólido, lesão vascular, gravidez ectópica, neoplasia, trauma ou complicação iatrogênica.
Pode ocorrer sem grande quantidade de líquido intraperitoneal. Exemplos incluem aneurisma de aorta abdominal roto, sangramento renal/adrenal, lesões pélvicas e complicações vasculares.
A redução do volume circulante diminui retorno venoso e débito cardíaco. A resposta compensatória envolve taquicardia e vasoconstrição periférica. Com progressão, surgem hipoperfusão, acidose, disfunção orgânica e colapso cardiovascular.
Na hemorragia aguda, sangue total é perdido proporcionalmente; antes da redistribuição de líquidos ou reposição, a hemoglobina pode permanecer aparentemente normal. Um valor inicial normal não exclui perda importante.
É calculado por frequência cardíaca / pressão arterial sistólica. Em adultos, valores crescentes — especialmente próximos ou acima de 0,9–1,0 — sugerem comprometimento circulatório, embora medicamentos, idade e comorbidades possam alterar sua interpretação.
Hemorragia grave favorece hipotermia, acidose e coagulopatia, que se potencializam mutuamente. Hipocalcemia decorrente de citrato transfusional é frequentemente acrescentada como quarto componente, formando o chamado “diamante letal”.
Prioriza controle precoce do sangramento, redução de cristaloides excessivos, uso oportuno de hemocomponentes, prevenção de hipotermia e correção de coagulopatia e hipocalcemia.
Aneurisma de aorta abdominal roto.
Aneurisma de artéria esplênica.
Aneurismas/pseudoaneurismas viscerais.
Ruptura de vasos mesentéricos ou retroperitoneais.
Ruptura esplênica traumática ou espontânea.
Ruptura hepática.
Ruptura de tumor hepático, incluindo hepatocarcinoma.
Sangramento de adenoma hepático.
Ruptura de lesões renais ou adrenais.
Gravidez ectópica rota.
Ruptura de cisto ovariano hemorrágico.
Outras causas pélvicas hemorrágicas conforme contexto.
Lesões de fígado e baço.
Lesões mesentéricas e vasculares.
Fraturas pélvicas com hemorragia retroperitoneal.
Pós-procedimentos vasculares ou cirúrgicos.
Biópsias e intervenções percutâneas.
Anticoagulantes podem aumentar volume e persistência do sangramento.
Idoso, tabagista, aterosclerótico e com dor lombar/abdominal súbita → pensar em AAA roto. Paciente com potencial gestacional, atraso menstrual, dor pélvica e instabilidade → excluir imediatamente gravidez ectópica rota.
Dor abdominal súbita ou progressiva.
Distensão abdominal.
Palidez e sudorese.
Taquicardia.
Tontura ou síncope.
Fraqueza intensa.
Hipotensão em fases avançadas.
Alteração do nível de consciência.
Sangue subdiafragmático pode produzir dor referida para ombro. O sinal de Kehr descreve dor no ombro esquerdo associada classicamente à irritação diafragmática por sangue, como em lesão esplênica.
A tríade clássica é dor abdominal/lombar + hipotensão + massa abdominal pulsátil, porém a apresentação completa não ocorre em todos. Pode haver síncope, dor em flanco ou virilha e choque.
Dor pélvica/abdominal, sangramento vaginal, atraso menstrual e sinais de choque constituem apresentação típica, mas qualquer paciente em idade fértil com dor abdominal e instabilidade deve ter gestação investigada rapidamente.
Extremidades frias.
Tempo de enchimento capilar prolongado.
Oligúria.
Confusão/agitação.
Taquipneia.
Lactato elevado.
Hemograma seriado.
Tipagem sanguínea e prova de compatibilidade.
Coagulograma.
Fibrinogênio em hemorragia importante.
Eletrólitos, ureia e creatinina.
Gasometria e lactato em pacientes graves.
Cálcio ionizado durante transfusão maciça.
β-hCG em pacientes com potencial gestacional.
Ultrassonografia à beira-leito procura líquido livre em espaços pericárdico, hepatorrenal, esplenorrenal e pélvico. É especialmente útil em trauma e instabilidade.
Limitações: pode ser negativo em sangramento inicial, pequenas quantidades de líquido ou hemorragia predominantemente retroperitoneal. FAST positivo identifica líquido, mas não necessariamente sua etiologia.
Em paciente estável, a TC é o exame de maior utilidade para:
Confirmar hemoperitônio/hematoma.
Localizar a fonte.
Identificar lesão de órgão sólido.
Demonstrar aneurisma ou lesão vascular.
Detectar extravasamento ativo de contraste.
Planejar cirurgia ou embolização.
Ultrassom à beira-leito pode demonstrar aneurisma de aorta em paciente instável. A demonstração de aneurisma em contexto clínico compatível pode ser suficiente para acelerar abordagem vascular, sem necessidade de extensa investigação adicional.
A tendência é mais útil que uma medida isolada, mas decisões urgentes devem ser baseadas na fisiologia e no sangramento, e não na espera por queda laboratorial.
FC/PAS. Exemplo: FC 120 e PAS 100 → índice 1,2. Valores elevados podem sinalizar perda circulatória antes da hipotensão profunda.
Ferramenta simples, com um ponto para cada: mecanismo penetrante, FAST positivo, PAS ≤90 mmHg e FC ≥120 bpm. Escores maiores aumentam probabilidade de necessidade de transfusão maciça. É auxiliar e não deve atrasar julgamento clínico.
Classificar o paciente como respondedor rápido, transitório ou não respondedor pode ajudar a estimar sangramento persistente. Resposta transitória sugere que a fonte permanece ativa e requer controle definitivo rápido.
ABCDE.
Oxigênio conforme necessidade.
Dois acessos venosos calibrosos ou acesso de alto fluxo.
Coleta laboratorial sem atrasar tratamento.
Aquecimento ativo do paciente e fluidos.
Ativação precoce do banco de sangue.
Controle definitivo da fonte.
Podem ser usados inicialmente em volumes limitados, mas grandes volumes diluem fatores de coagulação, agravam hipotermia e edema e não substituem sangue perdido. Na hemorragia grave, deve-se migrar precocemente para hemocomponentes.
Protocolos institucionais procuram fornecer componentes de forma rápida e balanceada. Estratégias aproximando hemácias, plasma e plaquetas em proporções equilibradas são utilizadas em hemorragia maciça, com ajuste posterior por exames laboratoriais e/ou testes viscoelásticos quando disponíveis.
O citrato dos hemocomponentes liga cálcio. Durante transfusão importante, monitorar cálcio ionizado e corrigir hipocalcemia, pois ela piora contratilidade e coagulação.
Cirurgia: ruptura visceral, sangramento não controlável, instabilidade e várias causas abdominais.
Embolização/endovascular: sangramentos arteriais selecionados, lesões de órgãos sólidos e aneurismas conforme anatomia e disponibilidade.
EVAR: opção para AAA roto em pacientes anatomicamente adequados e centros capacitados.
Manejo não operatório: apenas em pacientes estáveis e lesões selecionadas, com monitorização e possibilidade de intervenção imediata.
Quando anticoagulação contribui para hemorragia grave, considerar reversão específica conforme agente, tempo da última dose, função renal e protocolo institucional, simultaneamente ao controle da fonte.
ABCDE e monitorização contínua.
Acessos venosos calibrosos.
Hemograma, coagulograma, fibrinogênio, gasometria/lactato, cálcio e tipagem.
Aquecimento ativo.
Ativar protocolo transfusional se hemorragia maciça provável.
FAST à beira-leito quando apropriado.
Acionar cirurgia/vascular/intervencionismo conforme hipótese.
Não atrasar controle da fonte para normalizar exames ou pressão.
→ TC contrastada para localizar sangramento e definir estratégia cirúrgica, endovascular ou observacional.
Em hemorragia traumática sem traumatismo cranioencefálico grave, pode-se evitar normalização excessiva da pressão antes do controle do sangramento. A estratégia deve ser individualizada; não se aplica indiscriminadamente, especialmente em TCE relevante, gestação ou condições que exijam perfusão específica.
Melhora após volume/sangue e volta a deteriorar → considerar hemorragia ativa persistente. Esse padrão exige acelerar controle definitivo.
Diurese é marcador útil de perfusão durante ressuscitação, mas não deve atrasar procedimentos de controle da fonte.
Em paciente traumatizado com hemorragia significativa ou risco elevado de sangramento, quando dentro de 3 horas do trauma:
1 g IV em 10 minutos, seguido de
1 g IV em 8 horas.
O benefício é tempo-dependente; não iniciar rotineiramente após 3 horas do trauma.
Monitorar cálcio ionizado e corrigir hipocalcemia. Protocolos de hemorragia maciça frequentemente utilizam reposição empírica periódica durante grande carga transfusional, mas a dose deve seguir o produto disponível, cálcio ionizado e protocolo institucional.
Na hemorragia maciça, não há uma “dose única” universal. Utilizar protocolo institucional com entrega rápida e balanceada de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, ajustando posteriormente conforme fibrinogênio, plaquetas, coagulação e testes viscoelásticos quando disponíveis.
Na hemorragia importante, fibrinogênio baixo deve ser corrigido com crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio conforme disponibilidade e protocolo.
Analgesia deve ser titulada sem atrasar ressuscitação ou diagnóstico. Opioides IV podem ser usados em doses fracionadas com monitorização hemodinâmica e respiratória.
Dor abdominal + sinais de hipoperfusão/síncope → ABCDE → acessos + exames + tipagem.
Instável?
SIM → ressuscitação hemostática + FAST/POCUS conforme cenário → identificar hipótese crítica.
→ FAST positivo/forte suspeita intraperitoneal → cirurgia/intervenção imediata conforme causa.
→ suspeita de AAA roto → avaliação vascular imediata; não atrasar controle definitivo por investigação desnecessária.
NÃO → TC contrastada → localizar fonte e extravasamento.
→ sangramento arterial selecionado → considerar embolização/endovascular.
→ lesão estável sem sangramento ativo e elegível → manejo não operatório monitorizado.
→ deterioração/instabilidade → controle invasivo da fonte.
Diagrama anatômico demonstrando hemoperitônio e acúmulo de sangue nos recessos peritoneais.
FAST acadêmico com líquido livre no espaço hepatorrenal.
TC demonstrando hemoperitônio e extravasamento ativo de contraste.
Ilustração de aneurisma de aorta abdominal roto com hematoma retroperitoneal.
Esquema de ruptura esplênica com sangue subdiafragmático e sinal de Kehr.
Fluxograma visual de choque hemorrágico: reconhecimento → sangue → controle da fonte.
Diagrama da tríade/diamante letal: hipotermia, acidose, coagulopatia e hipocalcemia.
Hemoglobina normal inicialmente não exclui hemorragia aguda.
Hipotensão pode ser tardia, principalmente em jovens.
Índice de choque = FC/PAS; elevação sugere comprometimento circulatório.
FAST é especialmente útil no paciente instável, mas não avalia bem todo o retroperitônio.
TC contrastada é o principal exame no paciente estável.
Extravasamento de contraste na TC sugere sangramento ativo.
AAA roto pode apresentar dor abdominal/lombar, hipotensão e massa pulsátil.
Gravidez ectópica rota deve ser lembrada em toda paciente com potencial gestacional e choque/dor abdominal.
Sinal de Kehr = dor referida para ombro esquerdo por irritação diafragmática, classicamente associada a sangue periesplênico.
Resposta transitória à ressuscitação sugere sangramento persistente.
Hemorragia maciça exige prevenção de hipotermia, coagulopatia, acidose e hipocalcemia.
Grandes volumes de cristaloide não substituem hemocomponentes.
TXA no trauma hemorrágico deve ser administrado precocemente e dentro de 3 horas.
Controle definitivo pode ser cirúrgico ou endovascular.
Ressuscitação não deve atrasar controle da fonte.
Excluir hemorragia porque a hemoglobina inicial está normal.
Esperar hipotensão franca para reconhecer choque.
Interpretar FAST negativo como exclusão de sangramento abdominal/retroperitoneal.
Enviar paciente profundamente instável para TC quando já existe indicação de controle imediato da fonte.
Administrar litros de cristaloide enquanto atrasa sangue e controle hemorrágico.
Esquecer de aquecer paciente e hemocomponentes.
Não monitorar cálcio durante transfusão maciça.
Focar apenas na pressão arterial e ignorar perfusão, estado mental, diurese e lactato.
Usar TXA tardiamente, após a janela recomendada no trauma.
Esquecer gravidez ectópica em paciente com dor abdominal e instabilidade.
Confundir melhora transitória após volume com resolução do sangramento.
Choque pode existir antes da hipotensão.
Hemoglobina inicial não mede de forma confiável o volume perdido.
Instável: POCUS/FAST e controle rápido da fonte.
Estável: TC contrastada define anatomia e estratégia.
Resposta transitória = pense em sangramento ainda ativo.
Evite ressuscitação excessivamente cristaloide.
Sangue, calor, cálcio e coagulação fazem parte da ressuscitação hemostática.
AAA roto e gravidez ectópica rota são diagnósticos que não podem ser perdidos.
TXA é tempo-dependente no trauma hemorrágico.
A ressuscitação é ponte; o tratamento definitivo é controlar a hemorragia.
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