Resumo HARDAtualizado em 05 de set. de 2026
Obstrução intestinal, ponto de transição, alça fechada, estrangulamento, vólvulos e conduta cirúrgica
Arthur MedVerseAbdome agudo obstrutivo
A primeira distinção é entre obstrução mecânica, na qual existe barreira física ao trânsito, e íleo paralítico/pseudo-obstrução, em que há falha funcional da motilidade sem ponto obstrutivo anatômico. Entre as causas mecânicas, aderências pós-operatórias predominam no intestino delgado; hérnias e neoplasias também são fundamentais. No cólon, neoplasia colorretal e vólvulos estão entre as principais etiologias.
A obstrução aumenta a secreção e o acúmulo de gás e líquidos proximalmente ao bloqueio, provocando distensão, sequestro intraluminal de volume, vômitos e distúrbios hidroeletrolíticos. O evento mais temido é o estrangulamento, quando o comprometimento vascular provoca isquemia, necrose e eventual perfuração.
Obstrução em alça fechada ocorre quando um segmento intestinal está ocluído em dois pontos, impedindo descompressão proximal ou distal. Esse mecanismo aumenta rapidamente a pressão intraluminal e o risco de isquemia, sendo uma urgência cirúrgica quando associado a sinais de sofrimento de alça.
A radiografia simples pode mostrar dilatação de alças e níveis hidroaéreos, mas a TC de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame mais importante em adultos porque confirma a obstrução, localiza o ponto de transição, sugere a causa e identifica sinais de alça fechada, isquemia ou perfuração.
O tratamento inicial envolve jejum, acesso venoso, correção volêmica e eletrolítica, analgesia e descompressão nasogástrica quando indicada. Em obstrução adesiva simples, sem peritonite, estrangulamento ou isquemia, pode-se realizar manejo não operatório sob vigilância; contraste hidrossolúvel pode auxiliar prognóstico e, em alguns protocolos, acelerar resolução.
Peritonite, isquemia, estrangulamento, perfuração, instabilidade ou deterioração clínica constituem indicações para cirurgia urgente. Hérnia encarcerada com sofrimento intestinal e obstrução em alça fechada exigem atenção especial.
Nos vólvulos, a estratégia depende do segmento. Vólvulo de sigmoide sem isquemia ou perfuração costuma ser inicialmente descomprimido por endoscopia, seguido de tratamento definitivo pela elevada taxa de recorrência. Vólvulo cecal é predominantemente cirúrgico, pois descompressão endoscópica apresenta baixo sucesso.
Definir abdome agudo obstrutivo e diferenciar obstrução mecânica de íleo funcional.
Compreender a fisiopatologia da distensão, sequestro de volume e distúrbios eletrolíticos.
Diferenciar obstrução de intestino delgado e de cólon.
Reconhecer as principais etiologias conforme faixa etária e história cirúrgica.
Identificar obstrução completa, parcial e em alça fechada.
Reconhecer sinais clínicos e tomográficos de estrangulamento e isquemia.
Interpretar radiografia simples e tomografia no contexto obstrutivo.
Conhecer o papel do contraste hidrossolúvel na obstrução adesiva.
Definir quando a sonda nasogástrica está indicada.
Selecionar pacientes candidatos ao manejo não operatório.
Reconhecer indicações de cirurgia urgente.
Diferenciar a abordagem do vólvulo de sigmoide e do vólvulo cecal.
Reconhecer a síndrome de Ogilvie como pseudo-obstrução colônica.
Definição
Interrupção mecânica ou funcional do trânsito intestinal, levando a distensão proximal, retenção de líquidos/gases e risco de isquemia quando há comprometimento vascular.
Como reconhecer
Dor em cólica + distensão + vômitos + redução/parada de fezes e flatos; TC demonstra dilatação proximal e ponto de transição na obstrução mecânica.
Conduta principal
Jejum, reposição hidroeletrolítica, analgesia ± sonda nasogástrica e TC; operar imediatamente se houver peritonite, estrangulamento, isquemia, perfuração ou deterioração.
Pérola de prova
Dor que deixa de ser cólica e torna-se contínua, associada a sinais sistêmicos ou peritoneais, deve levantar suspeita de estrangulamento/isquemia.
A obstrução intestinal é uma das principais causas de internação cirúrgica de urgência. Embora muitos casos de obstrução de delgado por aderências resolvam sem operação, uma parcela evolui com sofrimento vascular e exige intervenção rápida.
O raciocínio clínico deve ir além de confirmar “há obstrução?”. É necessário responder onde está o bloqueio, qual a causa, a obstrução é parcial ou completa, existe alça fechada e há sinais de isquemia?
O nível da obstrução modifica a apresentação. Quanto mais proximal, mais precoces e intensos tendem a ser os vômitos e menor a distensão. Obstruções distais produzem distensão marcante e podem demorar mais para provocar vômitos.
A TC transformou a abordagem do abdome obstrutivo por permitir visualizar o ponto de transição e, sobretudo, identificar complicações que não podem aguardar tratamento conservador.
Existe uma barreira anatômica ao trânsito. O intestino proximal continua secretando e recebendo ar e líquidos, levando a dilatação progressiva.
Há redução difusa da motilidade intestinal sem barreira mecânica. Pode ocorrer após cirurgia, sepse, pancreatite, distúrbios eletrolíticos, opioides e outras condições sistêmicas.
Na parcial, algum conteúdo ainda atravessa o ponto obstrutivo; eliminação de gases ou fezes pode persistir. Na completa, o trânsito está essencialmente interrompido. Importante: evacuação inicial não exclui obstrução porque conteúdo distal ao bloqueio ainda pode ser eliminado.
Obstrução simples compromete o trânsito sem prejuízo vascular relevante. Estrangulamento ocorre quando há comprometimento da drenagem venosa e posteriormente do fluxo arterial, provocando edema, hemorragia mural, isquemia e necrose.
Um segmento fica obstruído em dois pontos. A secreção continua dentro do segmento isolado, elevando rapidamente a pressão e o risco de comprometimento vascular. Aderências, hérnias internas e torções podem produzir esse padrão.
A distensão aumenta secreção intestinal e reduz absorção. Líquido passa para a luz e para o terceiro espaço, enquanto vômitos ampliam as perdas. Resultado: hipovolemia, hemoconcentração, insuficiência renal pré-renal e alterações de sódio, potássio e equilíbrio ácido-base.
Vômitos gástricos prolongados favorecem alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Obstrução distal com choque, sepse ou isquemia pode gerar acidose metabólica e lactato elevado.
Aderências pós-operatórias: principal causa em muitos adultos.
Hérnias: externas ou internas; importante causa de estrangulamento.
Neoplasias.
Doença de Crohn e estenoses inflamatórias.
Intussuscepção.
Vólvulo.
Íleo biliar.
Corpos estranhos/bezoares.
Neoplasia colorretal.
Vólvulo de sigmoide.
Vólvulo cecal.
Estenose diverticular.
Fecaloma.
Estenoses inflamatórias ou pós-radioterapia.
Cirurgia abdominal prévia: aderências.
Hérnia conhecida: encarceramento/estrangulamento.
Perda ponderal, anemia ou mudança recente do hábito intestinal: neoplasia.
Idoso institucionalizado, constipação crônica e distensão recorrente: vólvulo sigmoide.
Doença de Crohn: estenose inflamatória/fibrótica.
Dor em cólica.
Vômitos.
Distensão abdominal.
Obstipação/parada de flatos.
Vômitos surgem precocemente, distensão pode ser discreta e perdas hidroeletrolíticas se desenvolvem rapidamente.
Distensão é mais intensa; vômitos aparecem mais tarde e podem tornar-se fecaloides em obstruções prolongadas.
Distensão abdominal.
Cicatrizes de cirurgias prévias.
Pesquisa obrigatória de hérnias.
Ruídos intestinais podem estar aumentados no início e reduzidos posteriormente, mas possuem baixo valor isolado.
Timpanismo à percussão.
Dor difusa ou localizada conforme causa.
Dor contínua ou crescente, em vez de apenas cólicas.
Defesa ou peritonite.
Febre.
Taquicardia persistente.
Leucocitose importante.
Acidose/lactato elevado.
Instabilidade hemodinâmica.
Nenhum desses achados isoladamente possui sensibilidade suficiente para excluir isquemia.
Massa herniária dolorosa, tensa, irredutível, associada a obstrução ou sinais sistêmicos deve ser considerada emergência cirúrgica.
Hemograma.
Sódio, potássio, cloro e bicarbonato.
Ureia e creatinina.
Magnésio conforme contexto.
Lactato/gasometria quando há preocupação com hipoperfusão ou isquemia.
Função hepática/lipase quando o diferencial exigir.
β-hCG em pacientes com potencial gestacional.
Lactato normal não exclui isquemia intestinal precoce.
Pode demonstrar alças dilatadas e níveis hidroaéreos. Em obstrução de delgado, pregas que atravessam toda a luz favorecem identificação do intestino delgado. No cólon, haustrações não atravessam completamente a luz.
A radiografia tem utilidade, mas é menos sensível e menos específica que a TC para definir causa e complicação.
A TC com contraste IV é o principal exame no adulto quando há suspeita relevante de obstrução mecânica.
Objetivos:
Confirmar dilatação intestinal.
Identificar o ponto de transição.
Determinar intestino delgado versus cólon.
Sugerir etiologia.
Detectar alça fechada.
Procurar sinais de isquemia, necrose e perfuração.
Redução ou ausência de realce da parede.
Espessamento ou edema mural.
Edema/congestão mesentérica.
Líquido livre.
Pneumatose intestinal.
Gás venoso portal.
Torção dos vasos mesentéricos.
Configuração em C/U ou dois pontos de transição sugerindo alça fechada.
Íleo paralítico.
Pseudo-obstrução colônica aguda.
Gastroenterite.
Constipação/fecaloma.
Isquemia mesentérica.
Pancreatite.
Perfuração gastrointestinal.
Na ausência de sinais de peritonite, estrangulamento ou isquemia, um período de tratamento não operatório é seguro na maioria dos pacientes. Diretrizes WSES/Bologna utilizam frequentemente até cerca de 72 horas como janela razoável, desde que haja vigilância e ausência de deterioração.
Em obstrução adesiva selecionada, contraste hidrossolúvel pode ser utilizado como ferramenta prognóstica. Se o contraste alcança o cólon em aproximadamente 24 horas, aumenta a probabilidade de resolução sem cirurgia. A interpretação depende do protocolo institucional.
Jejum.
Acesso venoso.
Reposição de volume e eletrólitos.
Analgesia e antieméticos.
Monitorização da diurese em pacientes graves.
Descompressão gastrointestinal quando indicada.
Correção da causa.
É particularmente útil em pacientes com vômitos persistentes, distensão importante ou obstrução proximal, reduzindo conteúdo gástrico e risco de aspiração. Não precisa ser colocada de forma automática em todo paciente com obstrução parcial leve e poucos sintomas.
Pode ser conduzida inicialmente de forma não operatória com jejum, fluidos, correção eletrolítica e descompressão quando necessária. A evolução clínica e a TC determinam continuidade do tratamento.
Peritonite.
Estrangulamento ou isquemia.
Perfuração.
Instabilidade.
Hérnia estrangulada.
Alça fechada com sinais de sofrimento.
Deterioração sob tratamento conservador.
Persistência da obstrução sem melhora, ausência de progressão do contraste conforme protocolo ou evolução clínica desfavorável favorecem exploração cirúrgica. O limite temporal não deve ser usado para postergar cirurgia diante de sinais de isquemia.
Não são necessários de rotina em toda obstrução simples. São indicados quando há suspeita de isquemia, necrose, perfuração, peritonite ou sepse, com cobertura para flora entérica conforme cenário.
Avaliar estabilidade e sinais de peritonite/isquemia.
Jejum e acesso venoso.
Corrigir hipovolemia e alterações eletrolíticas.
Analgesia e antiemético.
Pesquisar cicatrizes e examinar todos os orifícios herniários.
Solicitar TC com contraste IV quando apropriado.
Sonda nasogástrica se vômitos/distensão relevantes.
Acionar cirurgia precocemente se obstrução mecânica confirmada ou fortemente suspeita.
→ ressuscitação + antibiótico quando indicado + cirurgia urgente. Não aguardar 24–72 horas de tratamento conservador.
Hipocalemia e hipocloremia são comuns, especialmente com vômitos prolongados. Corrigir de forma segura e monitorizada. Alterações importantes podem também perpetuar íleo funcional.
Em pacientes internados, quantificar perdas gastrointestinais e reposição ajuda a evitar hipovolemia, insuficiência renal e distúrbios eletrolíticos progressivos.
Cristaloide balanceado: reposição em bolus individualizados conforme perfusão, perdas e comorbidades, seguida de manutenção ajustada.
Dipirona: 1 g IV conforme necessidade e protocolo institucional.
Ondansetrona: 4 mg IV para náuseas/vômitos, considerando risco de QT prolongado.
Morfina: 2–4 mg IV em bolus titulados quando dor intensa, com reavaliação respiratória e hemodinâmica.
Hipocalemia deve ser corrigida conforme nível sérico, sintomas, função renal e acesso disponível. Reposição intravenosa exige diluição e velocidade compatíveis com protocolo institucional, especialmente quando concentrações maiores são necessárias.
Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV a cada 8–12 h é exemplo de cobertura comunitária para gram-negativos e anaeróbios.
Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6–8 h pode ser utilizada em casos graves/complicados conforme protocolo e risco microbiológico.
Antibiótico não deve atrasar cirurgia quando há estrangulamento, necrose ou perfuração.
Cólica + vômitos + distensão ± obstipação → avaliar estabilidade/peritonite → laboratório + TC.
Isquemia, estrangulamento, perfuração ou peritonite?
SIM → ressuscitação + antibiótico quando indicado + cirurgia urgente.
NÃO → determinar causa.
Obstrução adesiva de delgado → jejum + fluidos ± SNG → considerar contraste hidrossolúvel → observar evolução.
→ melhora/progressão do contraste → manter conservador.
→ falha/deterioração → cirurgia.
Hérnia encarcerada/estrangulada → avaliação cirúrgica urgente.
Vólvulo sigmoide sem isquemia → descompressão endoscópica → cirurgia definitiva eletiva/precoce conforme avaliação.
Vólvulo cecal → tratamento predominantemente cirúrgico.
Diagrama demonstrando dilatação proximal e ponto de transição em obstrução mecânica.
Radiografia com múltiplos níveis hidroaéreos e alças de intestino delgado dilatadas.
TC demonstrando ponto de transição por aderência.
TC ilustrando obstrução em alça fechada com dois pontos de transição.
Esquema de progressão: obstrução → congestão venosa → isquemia → necrose → perfuração.
Radiografia/TC de vólvulo sigmoide com configuração típica de grande alça dilatada.
TC demonstrando whirl sign em torção mesentérica.
Aderências são causa clássica de obstrução de delgado em paciente previamente operado.
Neoplasia colorretal é causa importante de obstrução de cólon.
Evacuação ou eliminação de gases no início não exclui obstrução.
Obstrução proximal → vômitos mais precoces; distal → maior distensão.
Alça fechada possui alto risco de estrangulamento.
Dor que passa de cólica para contínua sugere isquemia/estrangulamento.
Lactato normal não exclui isquemia precoce.
TC mostra o ponto de transição e avalia sofrimento intestinal.
Examinar hérnias é obrigatório em todo quadro obstrutivo.
Obstrução adesiva simples pode ser tratada inicialmente sem cirurgia.
Peritonite, isquemia, perfuração e estrangulamento contraindicam espera conservadora.
Contraste hidrossolúvel chegando ao cólon em ~24 h favorece resolução não operatória em obstrução adesiva selecionada.
Vólvulo sigmoide sem isquemia → descompressão endoscópica inicial.
Vólvulo cecal → tratamento predominantemente cirúrgico.
Pseudo-obstrução de Ogilvie não apresenta barreira mecânica.
Excluir obstrução porque o paciente evacuou no mesmo dia.
Não examinar regiões inguinais e demais orifícios herniários.
Interpretar ruídos hidroaéreos como teste diagnóstico isolado.
Usar radiografia simples para excluir estrangulamento.
Aguardar lactato aumentar para suspeitar de isquemia.
Manter tratamento conservador apesar de dor contínua, peritonite ou deterioração.
Confundir alça fechada com obstrução simples.
Colocar sonda nasogástrica automaticamente em qualquer obstrução mínima sem sintomas relevantes.
Prescrever antibiótico para toda obstrução sem sinais de isquemia ou infecção.
Tentar descompressão endoscópica como estratégia padrão para vólvulo cecal.
Confundir íleo paralítico com obstrução mecânica e buscar cirurgia sem ponto obstrutivo.
Cólica + vômito + distensão + obstipação = pensar em obstrução.
Primeiro diferencie mecânica de funcional.
A TC deve localizar o ponto de transição e procurar isquemia.
Alça fechada é muito mais perigosa que uma obstrução simples.
Aderência é a pista clássica após cirurgia abdominal.
Hérnia dolorosa e irredutível pode representar estrangulamento.
Obstrução adesiva sem complicação permite tentativa conservadora.
Peritonite ou sofrimento de alça = cirurgia, sem esperar falha do conservador.
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