Resumo HARDAtualizado em 05 de set. de 2026
Reconhecimento, pneumoperitônio, perfuração gastrointestinal, sepse, imagem e controle de foco
Arthur MedVerseAbdome agudo perfurativo
As causas dependem do segmento acometido. Entre as mais importantes estão úlcera péptica perfurada, diverticulite perfurada, neoplasia perfurada, perfuração intestinal por isquemia ou obstrução, doença inflamatória intestinal, corpo estranho, iatrogenia e trauma. A localização da dor e a história clínica ajudam a direcionar a etiologia, mas a apresentação pode rapidamente evoluir para dor difusa e peritonite.
O quadro clássico é de dor abdominal súbita e intensa, frequentemente seguida por defesa involuntária, rigidez e sinais de irritação peritoneal. Em perfuração gastroduodenal, o início pode ser abrupto, com dor epigástrica que rapidamente se dissemina. Idosos, imunossuprimidos e pacientes críticos podem apresentar sinais menos exuberantes.
A presença de pneumoperitônio é um achado fundamental, mas sua ausência não exclui perfuração. Radiografia pode demonstrar ar livre subdiafragmático, especialmente em ortostatismo, porém a TC de abdome e pelve é muito mais sensível e também pode sugerir o local da perfuração, demonstrando gás extraluminal, descontinuidade parietal, líquido livre, inflamação e coleções.
Em paciente instável com peritonite evidente, a investigação diagnóstica não deve atrasar ressuscitação e controle de foco. O tratamento inicial inclui monitorização, acesso venoso, reposição volêmica individualizada, analgesia, antibióticos precoces com cobertura para gram-negativos entéricos e anaeróbios, correção de distúrbios e avaliação cirúrgica imediata.
A maioria das perfurações livres com peritonite necessita de cirurgia. O procedimento depende da etiologia e pode envolver rafia, patch omental, ressecção intestinal, anastomose, ostomia, lavagem e drenagem. Estratégias não operatórias são exceção e exigem perfuração contida, estabilidade, ausência de peritonite difusa e vigilância rigorosa.
Na úlcera péptica perfurada, o tratamento cirúrgico é habitual; perfurações pequenas podem ser fechadas primariamente, com ou sem patch omental conforme características locais. Deve-se pesquisar e erradicar Helicobacter pylori quando presente e revisar exposição a AINEs.
Após controle adequado do foco em infecção intra-abdominal complicada, cursos antibióticos curtos são geralmente suficientes. Persistência de febre, leucocitose ou disfunção orgânica deve levantar suspeita de falha do controle de foco em vez de levar automaticamente à extensão indefinida do antibiótico.
Definir abdome agudo perfurativo e compreender sua fisiopatologia.
Reconhecer as principais causas de perfuração gastrointestinal.
Identificar a apresentação clínica clássica e as manifestações atípicas.
Compreender a evolução de peritonite química para contaminação bacteriana e sepse.
Reconhecer pneumoperitônio na radiografia e seus principais sinais.
Definir o papel da tomografia na localização e caracterização da perfuração.
Entender que ausência de pneumoperitônio não exclui perfuração.
Reconhecer quando a instabilidade e a peritonite tornam o controle de foco prioritário à imagem.
Realizar o manejo inicial do paciente com perfuração de víscera oca.
Conhecer os princípios da antibioticoterapia nas infecções intra-abdominais perfurativas.
Compreender o manejo da úlcera péptica perfurada.
Reconhecer situações excepcionais em que manejo não operatório pode ser considerado.
Identificar princípios de controle de foco e duração de antibióticos após cirurgia.
Definição
Perfuração de víscera oca com extravasamento de gás e conteúdo gastrointestinal para o peritônio, causando peritonite e risco de sepse.
Como reconhecer
Dor súbita intensa + sinais de irritação peritoneal; pneumoperitônio favorece fortemente o diagnóstico, mas pode estar ausente.
Conduta principal
Ressuscitação + antibiótico precoce + avaliação cirúrgica e controle de foco; TC é o principal exame no paciente estável.
Pérola de prova
Ausência de pneumoperitônio na radiografia não exclui perfuração; paciente instável com peritonite não deve ter cirurgia atrasada por TC.
O abdome agudo perfurativo representa uma das apresentações mais graves do abdome agudo. A perfuração rompe a barreira gastrointestinal e expõe o peritônio a substâncias que normalmente permanecem dentro da luz digestiva.
Inicialmente, secreções ácidas, biliares, pancreáticas ou entéricas podem produzir intensa peritonite química. À medida que bactérias e toxinas alcançam a cavidade, surge peritonite bacteriana secundária, podendo ocorrer sepse, choque e falência de múltiplos órgãos.
A quantidade e o tipo de conteúdo extravasado dependem do segmento. Perfuração gastroduodenal tende a produzir dor abrupta e importante irritação química. Perfurações colônicas podem produzir contaminação fecal intensa e elevada carga bacteriana.
O raciocínio clínico deve responder rapidamente três perguntas: o paciente está estável? existe peritonite? há necessidade imediata de controle de foco? A busca pelo diagnóstico etiológico detalhado nunca deve atrasar tratamento de uma emergência cirúrgica evidente.
Perfuração livre permite disseminação ampla do conteúdo gastrointestinal e favorece peritonite difusa. Perfuração contida é limitada por omento, mesentério ou órgãos adjacentes e pode formar flegmão ou abscesso.
Conteúdo gástrico ácido, bile e enzimas digestivas irritam intensamente o peritônio mesmo antes de infecção bacteriana significativa. Isso explica o início abrupto e a dor intensa de algumas perfurações proximais.
Após ruptura gastrointestinal, microrganismos da flora digestiva contaminam o peritônio. A carga bacteriana cresce distalmente no trato gastrointestinal; perfurações colônicas apresentam elevada exposição a gram-negativos e anaeróbios.
É a presença de gás livre na cavidade peritoneal. Em contexto de dor abdominal aguda, geralmente sugere perfuração de víscera oca. Entretanto, existem causas não perfurativas e pós-procedimento, e algumas perfurações não produzem quantidade detectável de ar livre.
Significa eliminar ou controlar a origem da contaminação: fechar a perfuração, ressecar o segmento inviável ou doente, drenar coleções e remover material contaminado. Antibiótico não substitui controle de foco inadequado.
Em pacientes extremamente instáveis, acidóticos, hipotérmicos ou com fisiologia crítica, procedimentos abreviados para controlar contaminação e permitir ressuscitação podem ser necessários, com reconstrução definitiva posterior.
Úlcera péptica perfurada.
Neoplasia gástrica perfurada.
Iatrogenia endoscópica.
Trauma.
Isquemia/necrose.
Obstrução com sofrimento de alça.
Doença de Crohn.
Divertículo de Meckel.
Corpo estranho.
Neoplasia.
Trauma ou iatrogenia.
Diverticulite perfurada.
Neoplasia colorretal.
Obstrução com perfuração proximal.
Isquemia colônica.
Doença inflamatória intestinal.
Perfuração iatrogênica após colonoscopia.
Perfuração estercoral.
Infecção por H. pylori.
Uso de AINEs.
Tabagismo.
História prévia de doença ulcerosa.
Decorre de necrose por pressão causada por fecaloma, tipicamente em cólon distal, e deve ser lembrada em idosos, pacientes constipados, acamados ou com fatores predisponentes.
Dor abdominal súbita e intensa.
Piora com movimento, tosse ou palpação.
Paciente pode permanecer imóvel para reduzir irritação peritoneal.
Náuseas e vômitos.
Distensão abdominal.
Parada da eliminação de gases e fezes por íleo reflexo em casos avançados.
Defesa involuntária.
Rigidez abdominal em peritonite difusa.
Descompressão dolorosa.
Hipomotilidade ou silêncio abdominal.
Dor difusa quando a contaminação se dissemina.
Tipicamente produz dor epigástrica abrupta, descrita como intensa, podendo rapidamente generalizar-se. A irritação diafragmática pode provocar dor referida para ombro.
Pode iniciar com dor localizada relacionada à doença de base — por exemplo, FIE na diverticulite — antes da disseminação peritoneal.
Taquicardia.
Hipotensão.
Febre ou hipotermia.
Taquipneia.
Oligúria.
Alteração do estado mental.
Lactato elevado.
Choque séptico.
Idosos, imunossuprimidos, usuários de corticoides e pacientes criticamente enfermos podem apresentar pouca defesa, febre discreta e dor menos intensa. A ausência de “abdome em tábua” não exclui perfuração.
Os exames ajudam a avaliar repercussão sistêmica e preparar tratamento, mas nenhum exame laboratorial isolado confirma ou exclui perfuração.
Hemograma.
Eletrólitos, ureia e creatinina.
Função hepática conforme contexto.
Gasometria e lactato em pacientes graves.
Coagulograma.
Tipagem/prova de compatibilidade quando cirurgia ou hemorragia são possibilidades.
β-hCG em pacientes com potencial gestacional.
Radiografia de tórax em ortostatismo ou abdome pode demonstrar ar livre subdiafragmático. Quando o paciente não pode ficar em pé, incidências apropriadas em decúbito podem ajudar.
Entretanto, a sensibilidade é limitada: radiografia normal não exclui perfuração.
É o exame de escolha no paciente estável quando existe suspeita de perfuração gastrointestinal. Pode demonstrar:
Gás extraluminal.
Localização predominante do pneumoperitônio.
Descontinuidade da parede gastrointestinal.
Espessamento e inflamação local.
Líquido livre.
Abscesso.
Doença causadora: úlcera, diverticulite, tumor, obstrução ou isquemia.
Não deve atrasar a TC em uma emergência. O extravasamento de contraste pode ser específico, porém sua ausência não exclui perfuração. Protocolos variam conforme situação e instituição.
Pancreatite aguda.
Colecistite.
Isquemia mesentérica.
Obstrução intestinal complicada.
Apendicite ou diverticulite sem perfuração livre.
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal.
Gravidez ectópica rota.
Infarto agudo do miocárdio inferior em apresentações atípicas.
Score histórico simples utilizado para estimar risco perioperatório. Um ponto para cada:
Doença médica grave.
Choque pré-operatório.
Perfuração com duração >24 horas antes da cirurgia.
Quanto maior o número de fatores, maior o risco. Scores não substituem avaliação fisiológica e decisão cirúrgica.
O Peptic Ulcer Perforation Score incorpora idade, comorbidades, choque, tempo de perfuração, creatinina e classificação ASA, entre outras variáveis. Pode estimar mortalidade, mas sua complexidade limita uso imediato comparado à avaliação clínica.
Quando há infecção intra-abdominal e disfunção orgânica, o paciente deve ser abordado dentro dos princípios modernos de sepse. Hipotensão, alteração mental, hipoxemia, oligúria e lactato elevado exigem atenção imediata.
Jejum.
Monitorização.
Acessos venosos.
Analgesia e antieméticos.
Reposição volêmica individualizada.
Antibiótico precoce quando há perfuração gastrointestinal/peritonite.
Avaliação cirúrgica imediata.
Controle de foco.
Deve cobrir principalmente gram-negativos entéricos e anaeróbios. Pacientes críticos, infecção relacionada à assistência ou risco de microrganismos resistentes exigem esquema adaptado à epidemiologia local.
A estratégia depende do órgão, extensão da contaminação, viabilidade tecidual e fisiologia do paciente. Possibilidades incluem:
Fechamento primário da perfuração.
Patch omental.
Ressecção segmentar.
Anastomose primária.
Ostomia.
Drenagem e lavagem.
Cirurgia de controle de danos em instabilidade extrema.
Na maioria dos pacientes com perfuração livre, indica-se tratamento operatório. Perfurações pequenas podem ser tratadas com fechamento primário, e o patch omental pode ser utilizado conforme características da lesão e preferência técnica.
Após estabilização, deve-se investigar H. pylori e erradicar quando presente, além de suspender AINEs quando possível e utilizar supressão ácida apropriada.
Não é rotina para perfuração livre. Pode ser considerado apenas em pacientes altamente selecionados, estáveis, sem peritonite ou sepse, com evidência de perfuração selada/contida e possibilidade de monitorização muito próxima. Qualquer deterioração exige intervenção.
Em paciente com peritonite e sepse, o controle de foco deve ocorrer o mais rapidamente possível após ressuscitação inicial adequada. Atrasos aumentam risco de desfechos adversos.
ABCDE e avaliação hemodinâmica.
Monitor cardíaco, oximetria e pressão seriada.
Dois acessos venosos calibrosos quando quadro grave.
Jejum.
Analgesia e antiemético.
Hemograma, função renal, eletrólitos, lactato/gasometria e coagulograma conforme gravidade.
Reposição com cristalóide balanceado conforme perfusão e resposta.
Antibiótico IV precoce.
Acionar cirurgia.
TC se estável e se o exame contribuir para localização/planejamento.
Controle de foco urgente quando indicado.
Não atrasar cirurgia por TC. Ressuscitação e avaliação cirúrgica ocorrem simultaneamente. Se houver choque séptico persistente apesar de volume adequado, iniciar vasopressor, geralmente noradrenalina, conforme protocolo de sepse.
Pode ser utilizada para descompressão em pacientes com vômitos importantes, distensão, obstrução associada ou perfuração gastroduodenal, conforme avaliação clínica. Não precisa ser inserida automaticamente em todo abdome perfurativo.
Monitorar estado mental, perfusão, pressão, frequência cardíaca, diurese, lactato e necessidade de suporte de órgãos. A melhora da pressão isoladamente não garante controle da sepse se a fonte permanece ativa.
A escolha final deve considerar foco, gravidade, alergias, função renal e resistência local.
Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV a cada 8–12 h: opção frequente em infecção intra-abdominal comunitária sem alto risco de resistência.
Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6–8 h: opção em doença grave/complicada conforme protocolo institucional.
Carbapenêmicos devem ser reservados para cenários apropriados, como risco relevante de organismos produtores de ESBL ou microbiologia que os justifique.
Dipirona: 1 g IV conforme necessidade e protocolo institucional.
Morfina: 2–4 mg IV em bolus titulados para dor intensa, com monitorização.
Inibidor de bomba de prótons IV é habitualmente utilizado no manejo da perfuração gastroduodenal, com esquema conforme protocolo institucional e posterior estratégia de erradicação de H. pylori quando indicada.
Após controle adequado de foco, cursos curtos são preferidos na maioria das infecções intra-abdominais complicadas. Persistência de sinais infecciosos deve motivar busca de abscesso, vazamento, tecido inviável ou outro foco residual em vez de simples prolongamento indefinido da terapia.
Dor súbita intensa ± peritonite → avaliar estabilidade.
Instável + peritonite → ressuscitação + antibiótico IV + cirurgia → controle de foco.
Estável → TC de abdome/pelve → identificar perfuração e causa.
Perfuração livre / peritonite difusa → cirurgia.
Perfuração contida → avaliar etiologia, abscesso, sepse e possibilidade de tratamento conservador/drenagem.
Falha do manejo conservador → controle de foco invasivo.
Após controle de foco → reavaliar sepse + terapia antibiótica curta e dirigida + tratar etiologia de base.
Diagrama mostrando perfuração de víscera oca, extravasamento e desenvolvimento de peritonite.
Radiografia de tórax em ortostatismo demonstrando ar livre subdiafragmático.
Esquema do sinal de Rigler, com visualização das duas faces da parede intestinal.
TC demonstrando pneumoperitônio e gás extraluminal próximo ao local de perfuração.
Comparação entre perfuração livre e perfuração contida com abscesso.
Ilustração de úlcera duodenal perfurada com extravasamento para a cavidade peritoneal.
Fluxograma visual de ressuscitação → antibiótico → controle de foco.
Dor súbita + abdome rígido + pneumoperitônio é a apresentação clássica de perfuração de víscera oca.
Úlcera péptica perfurada é causa clássica de pneumoperitônio.
Perfuração colônica produz grande carga bacteriana e pode causar peritonite fecal.
Ausência de pneumoperitônio não exclui perfuração.
TC é mais sensível que radiografia e pode localizar a perfuração.
Paciente instável com peritonite não deve aguardar TC para indicação de controle de foco.
Peritonite inicialmente pode ser química e posteriormente bacteriana.
Antibiótico deve cobrir gram-negativos entéricos e anaeróbios.
Antibiótico não substitui controle de foco.
Perfuração livre geralmente necessita cirurgia.
Manejo não operatório é exceção e exige perfuração selada/contida e paciente estável.
Na úlcera péptica perfurada, pesquisar e tratar H. pylori após estabilização.
Persistência de sepse após cirurgia exige procurar falha de controle de foco.
Após controle adequado, terapia antibiótica prolongada rotineiramente não é necessária.
Excluir perfuração porque a radiografia não mostrou ar livre.
Solicitar TC antes de chamar cirurgia em paciente instável com peritonite evidente.
Esperar leucocitose importante para considerar perfuração.
Confundir pneumoperitônio com diagnóstico etiológico específico: ele indica ar livre, não necessariamente a origem.
Considerar toda pequena bolha extraluminal como perfuração livre com indicação automática de laparotomia.
Tratar peritonite secundária apenas com antibióticos sem controlar a fonte.
Prolongar antimicrobianos indefinidamente quando o paciente não melhora, sem investigar foco residual.
Esquecer causas não ulcerosas, como diverticulite, neoplasia, isquemia e obstrução.
Indicar manejo conservador de úlcera perfurada sem comprovação de selamento e sem estrutura para vigilância.
Negar analgesia adequada por medo de alterar exame abdominal.
Perfuração + contaminação = emergência de controle de foco.
Dor abrupta e peritonite devem levantar imediatamente a hipótese.
Pneumoperitônio ajuda muito, mas sua ausência não exclui.
TC é o melhor exame no paciente estável.
Instabilidade + peritonite = ressuscitar e operar, sem atraso diagnóstico desnecessário.
Gram-negativos + anaeróbios precisam ser cobertos empiricamente.
Perfuração livre e contida têm comportamentos diferentes.
Úlcera perfurada exige lembrar H. pylori e AINEs.
Antibiótico não corrige vazamento gastrointestinal persistente.
Após controle adequado do foco, cursos antibióticos curtos são geralmente suficientes.
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