Abordagem da dispepsia, diagnóstico da infecção por H. pylori, erradicação e confirmação de cura
Arthur MedVerse
·65 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Dispepsia é um conjunto de sintomas originados do trato gastrointestinal superior, especialmente dor ou queimação epigástrica, plenitude pós-prandial e saciedade precoce. Pode decorrer de doença orgânica — como úlcera péptica e câncer — ou constituir dispepsia funcional quando investigação apropriada não demonstra causa estrutural suficiente.
Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria gram-negativa adaptada ao ambiente gástrico e associada a gastrite crônica, doença ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT). A identificação de infecção ativa deve levar ao tratamento de erradicação.
Na dispepsia sem sinais de alarme e em pacientes mais jovens, uma estratégia de testar e tratar H. pylori
é aceita por diretrizes, conforme idade, prevalência local e contexto clínico. Pacientes mais velhos ou com maior risco de neoplasia e aqueles com sinais de alarme relevantes devem ser avaliados individualmente para endoscopia digestiva alta.
Os melhores testes não invasivos para infecção ativa são o teste respiratório da ureia e o antígeno fecal. Sorologia não diferencia adequadamente infecção atual de exposição passada e não serve para confirmar erradicação.
Para reduzir falso-negativos, inibidores da bomba de prótons devem ser suspensos antes dos testes de cura quando clinicamente possível, e antibióticos/bismuto precisam de intervalo adequado. A confirmação de erradicação é obrigatória após o tratamento, preferencialmente com teste respiratório, antígeno fecal ou método baseado em biópsia quando houver endoscopia.
A diretriz ACG 2024 recomenda como opção empírica preferencial em muitos cenários o esquema quádruplo com bismuto otimizado por 14 dias. Terapia tripla com claritromicina não deve ser usada empiricamente quando a suscetibilidade à claritromicina é desconhecida.
Se H. pylori for negativo ou se a dispepsia persistir após erradicação, um inibidor da bomba de prótons é uma das principais estratégias iniciais. Na dispepsia funcional persistente, antidepressivos tricíclicos e procinéticos podem ser considerados conforme fenótipo e resposta.
Mensagem de prova: dispepsia não é sinônimo de gastrite; H. pylori deve ser diagnosticado por teste de infecção ativa; todo H. pylori identificado deve ser tratado; confirmar cura após o tratamento; e evitar claritromicina empírica quando resistência/sensibilidade não é conhecida.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir dispepsia e reconhecer seus sintomas cardinais.
02
Diferenciar dispepsia não investigada, orgânica e funcional.
03
Reconhecer sinais de alarme e indicações de endoscopia.
04
Compreender a relação entre H. pylori, gastrite, úlcera e câncer gástrico.
05
Selecionar testes apropriados para infecção ativa por H. pylori.
06
Evitar uso inadequado de sorologia para confirmar infecção ativa ou cura.
07
Aplicar a estratégia de testar e tratar em pacientes selecionados.
08
Conhecer os esquemas atuais de erradicação do H. pylori.
09
Reconhecer o impacto da resistência à claritromicina na escolha terapêutica.
10
Realizar corretamente o teste de cura.
11
Organizar o tratamento da dispepsia funcional.
12
Reconhecer situações em que a falha terapêutica exige investigação adicional.
Visão rápida
Definição
Dispepsia = dor/queimação epigástrica, plenitude pós-prandial e/ou saciedade precoce; H. pylori é causa de gastrite crônica e doença ulcerosa e fator de risco para neoplasia gástrica.
Como reconhecer
Sem alarme e baixo risco: considerar teste não invasivo para H. pylori; alarme/maior risco: avaliar endoscopia.
Conduta principal
Tratar todo H. pylori documentado e confirmar erradicação; se negativo ou persistirem sintomas, considerar IBP e manejo de dispepsia funcional.
Pérola de prova
Teste respiratório e antígeno fecal detectam infecção ativa; sorologia não confirma cura.
Introdução
Dispepsia é uma síndrome clínica frequente e não corresponde a um diagnóstico etiológico único. A abordagem depende de idade, risco de câncer, sintomas de alarme, exposição medicamentosa e prevalência de H. pylori.
A infecção por H. pylori possui importância especial porque é tratável e está relacionada não apenas a sintomas e úlcera, mas também à carcinogênese gástrica.
O manejo moderno busca evitar tanto endoscopias indiscriminadas em pacientes de baixo risco quanto atraso diagnóstico em quem apresenta maior probabilidade de doença orgânica.
Conceitos fundamentais
Sintomas de dispepsia
Dor epigástrica.
Queimação epigástrica.
Plenitude pós-prandial.
Saciedade precoce.
Náusea e eructação podem coexistir, mas não definem isoladamente a síndrome.
Dispepsia funcional
Sintomas dispépticos crônicos sem doença estrutural capaz de explicá-los após avaliação apropriada.
Pelo Roma IV, os fenótipos principais são síndrome do desconforto pós-prandial e síndrome da dor epigástrica.
Pode haver sobreposição entre os fenótipos e com outros distúrbios da interação intestino-cérebro.
H. pylori
Coloniza a mucosa gástrica e produz inflamação crônica.
Está associado a úlcera duodenal e gástrica.
É carcinógeno reconhecido e participa da sequência inflamatória que pode culminar em adenocarcinoma gástrico.
Está associado ao linfoma MALT gástrico.
Etiologia e fatores de risco
Causas orgânicas de dispepsia
Doença ulcerosa péptica.
Gastrite/duodenite clinicamente relevante.
Neoplasia gástrica ou esofagogástrica.
Doença pancreatobiliar em apresentações selecionadas.
Medicamentos, especialmente anti-inflamatórios não esteroidais.
Doença do refluxo gastroesofágico pode coexistir, embora pirose típica não seja sintoma cardinal de dispepsia.
Fatores de risco para H. pylori
Aquisição frequentemente ocorre na infância.
Condições de maior aglomeração e saneamento inadequado aumentam transmissão.
A prevalência varia amplamente entre regiões e populações.
Maior preocupação com neoplasia
Idade mais avançada.
História familiar de câncer gástrico.
Origem/antecedentes em regiões de alta incidência.
Lesões gástricas pré-neoplásicas conhecidas.
Sintomas ou sinais de alarme devem ser interpretados no contexto global do risco.
Quadro clínico
Síndrome do desconforto pós-prandial
Plenitude pós-prandial incômoda.
Saciedade precoce que impede terminar refeição habitual.
Pode coexistir com distensão epigástrica, eructação e náusea.
Síndrome da dor epigástrica
Dor epigástrica.
Queimação epigástrica.
Pode relacionar-se ou não às refeições.
Doença ulcerosa
Dor ou queimação epigástrica pode ocorrer.
Hemorragia digestiva pode manifestar-se por melena, hematêmese ou anemia.
Perfuração apresenta dor abdominal súbita intensa e sinais de peritonite.
Sinais de alarme
Sangramento gastrointestinal ou anemia ferropriva sem explicação.
Perda ponderal involuntária relevante.
Vômitos persistentes.
Disfagia ou odinofagia.
Massa palpável ou adenopatia suspeita.
História familiar ou perfil epidemiológico de alto risco para neoplasia.
Início recente em idade mais avançada aumenta a necessidade de avaliação endoscópica.
Diagnóstico
Avaliação inicial
Caracterizar sintomas, duração e relação com refeições.
Pesquisar sintomas de refluxo, síndrome do intestino irritável e doença biliar.
Revisar anti-inflamatórios não esteroidais, ácido acetilsalicílico e outros medicamentos gastrolesivos.
Pesquisar sinais de alarme e risco de câncer.
Estratégia testar e tratar
Em pacientes mais jovens, sem sinais de alarme relevantes e em contexto apropriado, realizar teste não invasivo de H. pylori.
Se positivo, tratar a infecção.
Se negativo ou sintomas persistirem após erradicação, instituir teste terapêutico com inibidor da bomba de prótons conforme algoritmo clínico.
Teste respiratório da ureia
Detecta infecção ativa.
Apresenta alta acurácia quando preparado adequadamente.
É adequado para confirmação de erradicação.
Antígeno fecal
Detecta infecção ativa.
Pode ser usado no diagnóstico inicial e no teste de cura.
Utilizar teste validado e respeitar suspensão de medicamentos que reduzem sensibilidade.
Sorologia
Pode permanecer positiva após erradicação.
Não diferencia de forma confiável infecção ativa de infecção passada.
Não deve ser usada para teste de cura.
Seu valor depende fortemente da prevalência e validação local.
Endoscopia digestiva alta
Indicada quando risco de patologia orgânica relevante justifica avaliação direta.
Permite identificação de úlcera, câncer e outras lesões.
H. pylori pode ser pesquisado por teste rápido da urease, histologia, cultura ou métodos moleculares em biópsia.
Preparação para teste de H. pylori
Inibidor da bomba de prótons pode produzir falso-negativo e deve ser suspenso antes do teste quando clinicamente seguro.
Antibióticos e bismuto também podem suprimir temporariamente o organismo.
Para teste de cura, aguardar pelo menos 4 semanas após completar antibióticos; ACG recomenda suspender inibidor da bomba de prótons por 2 semanas antes do teste quando possível.
Classificações e estratificação
Dispepsia não investigada
Paciente com sintomas dispépticos que ainda não realizou investigação capaz de classificar uma causa.
Dispepsia orgânica
Existe doença estrutural ou metabólica capaz de explicar adequadamente os sintomas, como úlcera ou neoplasia.
Dispepsia funcional
Investigação apropriada não demonstra doença estrutural suficiente para explicar os sintomas.
Síndrome do desconforto pós-prandial: predomínio de plenitude e saciedade precoce.
Síndrome da dor epigástrica: predomínio de dor ou queimação epigástrica.
Infecção por H. pylori
Deve ser considerada uma infecção a ser tratada quando documentada, independentemente de o paciente apresentar úlcera, dentro das recomendações atuais.
Tratamento
H. pylori — princípio
Todo paciente com H. pylori documentado deve receber terapia de erradicação.
A escolha deve considerar exposição antibiótica prévia, alergias, resistência local e disponibilidade de bismuto e outros fármacos.
Adesão é crucial: explicar número de comprimidos, efeitos adversos e importância de completar o tratamento.
Primeira linha empírica — ACG 2024
Terapia quádrupla com bismuto otimizada por 14 dias é regime recomendado quando susceptibilidade antibiótica não é conhecida.
Combina inibidor da bomba de prótons, bismuto, tetraciclina e metronidazol.
Doxiciclina não é substituto preferencial da tetraciclina no esquema otimizado quando esta está disponível.
Claritromicina
Não usar terapia tripla com claritromicina empiricamente quando sensibilidade não foi demonstrada.
Resistência à claritromicina reduz marcadamente a eficácia do esquema triplo.
Regimes contendo claritromicina são mais apropriados quando susceptibilidade foi confirmada.
Falha de erradicação
Confirmar adesão e exposição prévia a antibióticos.
Evitar repetir empiricamente antibióticos para os quais resistência é provável.
Escolher terapia de resgate com classe/regime diferente e, quando possível, orientar por teste de susceptibilidade.
Dispepsia funcional
Erradicar H. pylori quando presente.
Se H. pylori negativo ou sintomas persistirem, inibidor da bomba de prótons é estratégia inicial frequente.
Antidepressivos tricíclicos em baixa dose podem ser usados em pacientes refratários selecionados.
Procinéticos podem ser considerados, sobretudo em fenótipo pós-prandial e conforme disponibilidade/risco.
Explicar a natureza crônica e multifatorial da condição; intervenções dietéticas individualizadas e abordagem do eixo intestino-cérebro podem ser úteis.
Úlcera péptica
Erradicar H. pylori quando presente.
Usar supressão ácida conforme localização, complicações e contexto.
Suspender anti-inflamatórios não esteroidais quando possível ou reduzir risco gastroduodenal quando seu uso for indispensável.
Conduta na urgência e emergência
Hemorragia digestiva
Avaliar via aérea, circulação e estabilidade hemodinâmica.
Obter acesso venoso e exames laboratoriais apropriados.
Iniciar ressuscitação conforme necessidade.
Estratificar risco e indicar endoscopia no tempo apropriado.
Após estabilização, investigar e erradicar H. pylori se presente.
Suspeita de perfuração
Dor súbita intensa com sinais de irritação peritoneal exige avaliação cirúrgica urgente.
Solicitar imagem apropriada sem atrasar estabilização.
Dispepsia simples não deve ser usada para explicar quadro peritoneal.
Quando não tratar como dispepsia funcional
Instabilidade hemodinâmica.
Sangramento digestivo.
Anemia significativa inexplicada.
Vômitos persistentes com desidratação.
Disfagia progressiva.
Perda de peso importante.
Massa ou outros achados sugestivos de câncer.
Doses e prescrições
Terapia quádrupla com bismuto otimizada — 14 dias
Inibidor da bomba de prótons: dose padrão 2 vezes ao dia.
Bismuto: subcitrato ou subsalicilato, 4 vezes ao dia conforme formulação disponível.
Tetraciclina: 500 mg VO 4 vezes ao dia.
Metronidazol: 500 mg VO 3 ou 4 vezes ao dia.
Duração: 14 dias.
Orientar adesão rigorosa e efeitos adversos.
Inibidor da bomba de prótons na dispepsia funcional
Pode ser utilizado em dose padrão uma vez ao dia inicialmente.
Resposta deve ser reavaliada após curso terapêutico apropriado.
Evitar manutenção indefinida sem reavaliar indicação.
Confirmação da cura
Realizar teste de cura em todos os pacientes tratados.
Teste respiratório da ureia ou antígeno fecal são opções preferenciais.
Realizar pelo menos 4 semanas após o término dos antibióticos.
Suspender inibidor da bomba de prótons por aproximadamente 2 semanas antes, se clinicamente possível.
Bismuto e antibióticos devem estar suspensos por intervalo suficiente para evitar falso-negativo.
Observação brasileira
Disponibilidade de tetraciclina, bismuto e testes de susceptibilidade pode variar no Brasil. O esquema escolhido deve considerar diretrizes nacionais/localmente adotadas, resistência regional e acesso aos medicamentos.
Algoritmos e fluxogramas
Dispepsia não investigada
Confirmar sintomas dispépticos.
Pesquisar sinais de alarme e risco de neoplasia.
Se alto risco/idade em faixa de endoscopia → realizar endoscopia conforme protocolo.
Se mais jovem e sem alarme → teste não invasivo para H. pylori.
H. pylori positivo → erradicar.
H. pylori negativo ou persistência de sintomas após cura → teste com inibidor da bomba de prótons.
Persistência → considerar dispepsia funcional, diagnósticos diferenciais e terapias adicionais.
H. pylori positivo
Revisar alergias e antibióticos prévios.
Escolher esquema eficaz conforme susceptibilidade/resistência e disponibilidade.
Completar 14 dias quando indicado pelo regime.
Aguardar intervalo adequado após o tratamento.
Suspender inibidor da bomba de prótons antes do teste de cura quando possível.
Confirmar erradicação.
Se persistência → terapia de resgate evitando repetição inadequada de antibióticos.
Imagens e achados
Endoscopia
Úlcera péptica pode apresentar cratera mucosa com base fibrinosa e bordas variáveis.
Gastrite endoscópica não permite por si só inferir presença ou ausência de H. pylori.
Lesão ulcerada irregular, massa, pregas anormais ou mucosa suspeita exigem biópsias adequadas para excluir neoplasia.
Histologia
H. pylori associa-se a gastrite crônica ativa.
Atrofia, metaplasia intestinal e displasia constituem alterações relevantes na cascata de carcinogênese gástrica.
Biópsias devem ser obtidas de forma apropriada quando há indicação de avaliação histológica.
Arthur MedVerse