Resumo HARDAtualizado em 10 de set. de 2026
Trauma craniano leve, PECARN, TCE grave, hipertensão intracraniana e neuroproteção
Arthur MedVerseO traumatismo cranioencefálico (TCE) em pediatria abrange desde trauma craniano leve até lesão cerebral grave com hipertensão intracraniana e risco de herniação. A prioridade inicial é prevenir lesão cerebral secundária, sobretudo por hipóxia e hipotensão.
A avaliação começa pelo ABCDE do trauma com proteção da coluna cervical. Em TCE grave ou rebaixamento importante da consciência, via aérea definitiva deve ser considerada precocemente, evitando hipóxia durante o procedimento.
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) auxilia a estratificação: TCE leve geralmente ECG 13–15, moderado 9–12 e grave ≤8. A avaliação deve ser seriada, pois deterioração neurológica modifica imediatamente a conduta.
No trauma craniano leve, a tomografia computadorizada (TC) não deve ser realizada indiscriminadamente. Regras validadas como PECARN auxiliam a identificar crianças com risco muito baixo de lesão cerebral traumática clinicamente importante e aquelas que necessitam TC ou observação.
A PECARN possui algoritmos distintos para menores de 2 anos e crianças com 2 anos ou mais. Alteração do estado mental ou sinais de fratura craniana de alto risco colocam a criança em grupo de maior preocupação.
No TCE grave, a Brain Trauma Foundation recomenda evitar hipertensão intracraniana sustentada e sugere tratamento visando pressão intracraniana (PIC) <20 mmHg. A pressão de perfusão cerebral (PPC) deve ser mantida no mínimo em 40 mmHg, geralmente visando 40–50 mmHg conforme idade.
Para hipertensão intracraniana, solução salina hipertônica a 3% em bolus de 2–5 mL/kg em 10–20 minutos é recomendada pela diretriz pediátrica. Infusão contínua de NaCl 3% de 0,1–1 mL/kg/h pode ser utilizada em cenários selecionados de PIC elevada.
Hiperventilação profilática grave deve ser evitada. Hiperventilação é uma medida temporária de resgate em deterioração neurológica aguda ou sinais de herniação enquanto se institui tratamento definitivo.
Corticosteroides não são recomendados para melhorar desfecho ou reduzir PIC no TCE pediátrico grave. Propofol em infusão contínua prolongada também não é recomendado para controle de hipertensão intracraniana em crianças.
Mensagem de prova: TCE pediátrico → evite hipóxia e hipotensão; TCE leve → use regra clínica/PECARN para decidir TC; TCE grave → neuroproteção, PIC alvo <20 mmHg, PPC ≥40 mmHg e NaCl 3% 2–5 mL/kg na hipertensão intracraniana.
Classificar o TCE pediátrico pela Escala de Coma de Glasgow.
Reconhecer sinais de deterioração neurológica e hipertensão intracraniana.
Aplicar a abordagem inicial ABCDE com prevenção de lesão cerebral secundária.
Utilizar os critérios PECARN no trauma craniano leve.
Reconhecer quando indicar tomografia computadorizada ou observação.
Diferenciar hematomas epidural, subdural e outras lesões traumáticas intracranianas.
Aplicar metas de pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral no TCE grave.
Prescrever solução salina hipertônica a 3% para hipertensão intracraniana.
Reconhecer medidas contraindicadas ou não recomendadas rotineiramente.
Organizar a abordagem prática da criança com TCE na emergência.
Definição
Lesão traumática do couro cabeludo, crânio e/ou encéfalo, variando de trauma leve a lesão cerebral grave.
Como reconhecer
Avaliar ABCDE, ECG seriada, pupilas, déficits focais, sinais de fratura de base e mecanismo do trauma.
Conduta principal
Prevenir hipóxia/hipotensão; aplicar PECARN no trauma leve; TC quando indicada; TCE grave exige neuroproteção e tratamento da hipertensão intracraniana.
Pérola de prova
No TCE pediátrico grave, a prevenção da lesão secundária é tão importante quanto identificar a lesão anatômica.
O TCE é causa importante de morbidade neurológica em crianças. A fisiopatologia inclui lesão primária no momento do impacto e lesão secundária decorrente de hipóxia, hipotensão, edema, alterações metabólicas e hipertensão intracraniana.
Como a criança possui particularidades anatômicas e fisiológicas, avaliação clínica, indicação de neuroimagem e metas de terapia intensiva não devem ser simplesmente extrapoladas de adultos.
Ocorre no momento do trauma.
Inclui contusão, lesão axonal, fraturas e hemorragias intracranianas.
Não pode ser revertida após ocorrer; prevenção é fundamental.
Desenvolve-se após o impacto.
Hipóxia e hipotensão são fatores particularmente importantes.
Inclui edema cerebral, alterações de perfusão, crises convulsivas, febre e distúrbios metabólicos.
O tratamento inicial busca impedir ou limitar essa cascata.
O conteúdo intracraniano é formado principalmente por cérebro, sangue e líquido cerebrospinal.
Aumento de um componente exige compensação dos demais.
Quando mecanismos compensatórios se esgotam, pequenas elevações de volume podem produzir grande aumento da PIC.
Quedas.
Acidentes de trânsito.
Atropelamentos.
Trauma esportivo.
Impactos por objetos.
Trauma não acidental deve ser considerado quando história e achados são incompatíveis.
Mecanismo de alta energia.
Alteração persistente do estado mental.
Déficit neurológico focal.
Convulsão pós-traumática.
Sinais de fratura de base ou fratura palpável.
Coagulopatia ou anticoagulação.
Deterioração durante observação.
Cefaleia.
Vômitos.
Perda de consciência.
Amnésia.
Sonolência ou irritabilidade.
Convulsões.
Déficits focais.
Alterações pupilares.
Hemotímpano.
Equimose retroauricular — sinal de Battle.
Equimose periorbitária bilateral.
Rinorreia ou otorreia sugestiva de líquido cerebrospinal.
Deterioração do nível de consciência.
Anisocoria ou alteração pupilar progressiva.
Posturas anormais.
Alterações respiratórias.
Bradicardia associada a hipertensão arterial é sinal tardio e preocupante.
Déficit neurológico progressivo.
Registrar ECG total e seus componentes.
Avaliar pupilas quanto a tamanho e reatividade.
Pesquisar déficits focais.
Repetir exame neurológico em intervalos apropriados.
Uma queda da ECG é sinal de deterioração até prova em contrário.
Leve: ECG 13–15.
Moderado: ECG 9–12.
Grave: ECG ≤8.
A classificação deve ser feita após ressuscitação inicial e correção de causas reversíveis de rebaixamento.
TC de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha para detectar hemorragia intracraniana e fraturas relevantes no trauma agudo.
Não deve ser solicitada rotineiramente em toda criança com TCE leve.
Indicação deve considerar regra clínica validada, evolução e julgamento médico.
Maior risco: ECG ≤14, alteração do estado mental ou fratura de crânio palpável → TC geralmente indicada.
Risco intermediário: hematoma de couro cabeludo occipital, parietal ou temporal; perda de consciência ≥5 segundos; mecanismo grave; ou criança não agindo normalmente segundo os pais → TC versus observação conforme contexto.
Ausência desses fatores identifica grupo de risco muito baixo para lesão cerebral traumática clinicamente importante.
Maior risco: ECG ≤14, alteração do estado mental ou sinais de fratura de base → TC geralmente indicada.
Risco intermediário: perda de consciência, história de vômitos, mecanismo grave ou cefaleia intensa → TC versus observação conforme contexto.
Ausência desses fatores identifica grupo de risco muito baixo para lesão cerebral traumática clinicamente importante.
É estratégia válida em crianças selecionadas de risco intermediário.
Deterioração clínica, persistência ou piora dos sintomas favorece realização de TC.
Decisão deve considerar idade, múltiplos fatores de risco, experiência clínica e possibilidade de seguimento.
ECG 13–15.
Grande parte não apresenta lesão intracraniana clinicamente importante.
Aplicar regra clínica como PECARN para reduzir TC desnecessária.
ECG 9–12.
Maior risco de lesão intracraniana.
Exige monitorização, neuroimagem e avaliação especializada conforme achados.
ECG ≤8 após ressuscitação.
Elevado risco de lesão intracraniana, necessidade de proteção de via aérea e cuidados intensivos.
Considerar monitorização da PIC em pacientes selecionados.
Frequentemente associado a fratura craniana e sangramento arterial.
Na TC clássica apresenta coleção extra-axial biconvexa/lentiforme.
Pode haver deterioração neurológica rápida.
Sangramento entre dura-máter e aracnoide.
Na TC clássica apresenta coleção em crescente/crescêntica.
Pode ocorrer em trauma de alta energia e também deve levantar investigação adequada quando houver suspeita de trauma não acidental.
ABCDE do trauma.
Proteção cervical.
Evitar hipóxia.
Evitar hipotensão.
Corrigir hemorragia extracraniana e choque.
Realizar avaliação neurológica seriada.
Providenciar neuroimagem e neurocirurgia quando indicadas.
Rebaixamento importante da consciência pode exigir intubação para proteção de via aérea e controle ventilatório.
Evitar hipóxia durante laringoscopia.
Manter alinhamento cervical durante manejo da via aérea quando houver possibilidade de lesão cervical.
Evitar hipotensão peri-intubação.
Elevar cabeceira quando hemodinamicamente tolerado e manter cabeça em posição neutra.
Evitar compressão venosa cervical.
Garantir oxigenação, ventilação e perfusão adequadas.
Tratar febre, convulsões e fatores que elevam demanda metabólica.
Utilizar terapia hiperosmolar quando indicada.
Acionar neurocirurgia diante de lesão expansiva ou deterioração.
Brain Trauma Foundation sugere tratar visando PIC <20 mmHg.
PPC mínima sugerida: 40 mmHg.
Alvo de PPC entre 40–50 mmHg é sugerido, com lactentes na extremidade inferior e adolescentes na superior ou acima dela conforme contexto.
Evitar hipotensão é essencial para preservar PPC.
Não utilizar hiperventilação grave profilática como rotina.
Pode ser empregada temporariamente como medida de resgate diante de sinais de herniação ou deterioração aguda enquanto se institui tratamento definitivo.
Evitar hipocapnia excessiva e prolongada por risco de redução do fluxo sanguíneo cerebral.
Tratar crises convulsivas prontamente.
Profilaxia de crises precoces pode ser considerada em TCE grave conforme protocolo especializado.
Profilaxia não previne epilepsia pós-traumática tardia.
Realizar ABCDE e exame neurológico.
Classificar pela ECG.
Aplicar PECARN quando elegível.
Alto risco → TC.
Risco intermediário → TC versus observação.
Muito baixo risco → geralmente evitar TC.
Durante observação, repetir avaliação neurológica.
Orientar sinais de alarme e retorno antes da alta.
ABCDE + coluna cervical.
Evitar hipóxia e hipotensão desde o primeiro contato.
Proteger via aérea quando indicado.
TC de crânio assim que o paciente estiver estabilizado.
Acionar neurocirurgia/centro de trauma.
Considerar monitorização de PIC conforme cenário.
PIC elevada → medidas gerais + NaCl 3% 2–5 mL/kg.
Manter PIC <20 mmHg e PPC pelo menos 40 mmHg.
Tratar lesão expansiva e hipertensão intracraniana refratária.
Reavaliar imediatamente ABC e glicemia.
Corrigir hipóxia e hipotensão.
Elevar cabeceira e manter cabeça neutra se possível.
Administrar terapia hiperosmolar.
Considerar hiperventilação temporária de resgate.
Acionar neurocirurgia emergencialmente.
Não atrasar tratamento por exames não essenciais.
Indicação: hipertensão intracraniana no TCE pediátrico grave.
Dose recomendada pela Brain Trauma Foundation: 2–5 mL/kg IV.
Infundir em 10–20 minutos.
Monitorizar sódio, osmolaridade, perfusão e resposta neurológica.
Pode ser utilizada em hipertensão intracraniana persistente em ambiente intensivo.
Faixa sugerida: 0,1–1 mL/kg/h.
Titular para a menor dose capaz de manter PIC <20 mmHg.
Exige monitorização laboratorial e hemodinâmica.
Diretriz sugere 0,5 mL/kg.
Máximo: 30 mL.
Uso reservado a ambiente intensivo/especializado e hipertensão intracraniana refratária.
É utilizado clinicamente como terapia hiperosmolar, porém a diretriz pediátrica da Brain Trauma Foundation não identificou estudos que preenchessem seus critérios de evidência para formular recomendação pediátrica específica.
Evitar extrapolar automaticamente recomendações de adultos.
Se utilizado por protocolo especializado, atenção especial à volemia e à hipotensão.
TRAUMA CRANIANO.
ABCDE + proteção cervical.
ECG + pupilas + exame focal.
TCE leve e estável → PECARN.
PECARN alto risco → TC.
PECARN intermediário → TC versus observação.
PECARN muito baixo risco → evitar TC de rotina.
ECG ≤8/deterioração → tratar como TCE grave.
Evitar hipóxia + evitar hipotensão.
TC + neurocirurgia/UTI.
PIC elevada → NaCl 3% + medidas neuroprotetoras.
Herniação → terapia hiperosmolar + medidas temporárias de resgate + intervenção definitiva.
Cabeça neutra + cabeceira elevada se tolerado.
O2/ventilação adequada.
Evitar hipotensão.
Analgesia/sedação apropriadas.
Tratar febre e convulsões.
NaCl 3% 2–5 mL/kg em 10–20 min.
Meta PIC <20 mmHg.
Meta PPC ≥40 mmHg.
Refratário → terapia de segunda linha/neurocirurgia em ambiente especializado.
TCE pediátrico: prevenir hipóxia e hipotensão é prioridade.
TCE leve: ECG 13–15; moderado: 9–12; grave: ≤8.
TC sem contraste é o exame agudo de escolha quando neuroimagem está indicada.
PECARN possui regras diferentes para <2 anos e ≥2 anos.
<2 anos: fratura palpável de crânio é fator de alto risco.
≥2 anos: sinais de fratura de base são fator de alto risco.
Hematoma occipital/parietal/temporal é fator intermediário no PECARN <2 anos.
Vômitos entram como fator intermediário no PECARN ≥2 anos.
PECARN reduz TC desnecessária e não substitui julgamento clínico.
PIC no TCE grave: tratar visando <20 mmHg.
PPC mínima sugerida: 40 mmHg.
NaCl 3%: 2–5 mL/kg em 10–20 min para hipertensão intracraniana.
Infusão contínua de NaCl 3%: 0,1–1 mL/kg/h em ambiente intensivo.
Corticosteroide não é recomendado para reduzir PIC ou melhorar desfecho.
Hiperventilação profilática grave deve ser evitada.
Hiperventilação pode ser ponte temporária na herniação iminente.
Solicitar TC para toda criança com trauma craniano leve.
Aplicar PECARN sem separar menores de 2 anos de crianças ≥2 anos.
Usar PECARN em lugar de avaliação clínica e observação seriada.
Considerar pressão arterial normal como garantia de perfusão cerebral adequada.
Permitir hipóxia ou hipotensão durante transporte/intubação.
Não repetir ECG e exame pupilar.
Ignorar deterioração durante observação.
Confundir hematoma epidural biconvexo com subdural em crescente.
Usar hiperventilação prolongada profilaticamente.
Administrar corticosteroide para edema cerebral traumático.
Usar manitol como se houvesse recomendação pediátrica de alta qualidade específica da Brain Trauma Foundation.
Tratar número da PIC sem integrar exame clínico e TC.
Esquecer de considerar trauma não acidental quando história e achados forem incompatíveis.
TCE → ABCDE + COLUNA CERVICAL.
EVITE HIPÓXIA.
EVITE HIPOTENSÃO.
ECG 13–15 = LEVE.
ECG 9–12 = MODERADO.
ECG ≤8 = GRAVE.
TCE LEVE → PENSE PECARN.
<2 ANOS ≠ ≥2 ANOS.
TC → NÃO É PARA TODO TCE LEVE.
EPIDURAL → BICONVEXO.
SUBDURAL → CRESCENTE.
PIC → ALVO <20 mmHg.
PPC → ≥40 mmHg.
NaCl 3% → 2–5 mL/kg em 10–20 min.
HIPERVENTILAÇÃO → RESGATE, NÃO ROTINA.
CORTICOIDE → NÃO.
DETERIORAÇÃO → REAVALIE E TRATE IMEDIATAMENTE.
Brain Trauma Foundation.
Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition.
Brain Trauma Foundation, 2019.
Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al..
Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study.
The Lancet, 2009.
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