As bradiarritmias pediátricas devem ser interpretadas em relação à idade, ao contexto fisiológico e, principalmente, à presença de comprometimento cardiopulmonar. Na criança gravemente enferma, bradicardia é frequentemente consequência de hipóxia e pode anteceder parada cardiorrespiratória.
A abordagem inicial não começa pela atropina: começa por via aérea, oxigenação e ventilação. Hipóxia é uma das causas mais importantes e reversíveis de bradicardia em lactentes e crianças.
Segundo o algoritmo AHA/AAP 2025, comprometimento cardiopulmonar inclui alteração aguda do estado mental, sinais de choque e hipotensão. Se esses achados não estiverem presentes, deve-se investigar e tratar a causa, oferecer suporte ABC, considerar oxigênio, eletrocardiograma de 12 derivações e observação.
Quando há comprometimento cardiopulmonar, deve-se manter a via aérea pérvia, fornecer oxigênio, auxiliar ventilação com pressão positiva quando necessário, monitorizar ritmo e pulso e corrigir causas reversíveis.
Se a frequência cardíaca permanecer <60 bpm com comprometimento cardiopulmonar apesar de ventilação efetiva com oxigênio, deve-se iniciar ressuscitação cardiopulmonar (RCP), mesmo que ainda exista pulso.
A epinefrina é indicada quando a bradicardia com comprometimento cardiopulmonar persiste após correção de fatores como hipóxia. A dose intravenosa/intraóssea é 0,01 mg/kg usando concentração 0,1 mg/mL, com máximo de 1 mg.
A atropina não é a droga universal da bradicardia pediátrica. É recomendada quando o comprometimento decorre de aumento do tônus vagal ou bloqueio atrioventricular primário não explicado por fatores como hipóxia.
No algoritmo de bradicardia com pulso AHA/AAP 2025, atropina é administrada na dose de 0,02 mg/kg IV/IO, podendo ser repetida uma vez, com dose mínima de 0,1 mg e máxima única de 0,5 mg.
Estimulação cardíaca transcutânea pode ser considerada em bloqueio cardíaco completo ou disfunção do nó sinusal com comprometimento cardiopulmonar refratário às medidas iniciais.
Mensagem de prova: criança bradicárdica → pense primeiro em hipóxia. FC <60/min + comprometimento cardiopulmonar apesar de ventilação/oxigenação efetivas → RCP. Epinefrina para bradicardia persistente; atropina principalmente para vagotonia ou bloqueio AV primário.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir bradicardia pediátrica no contexto da idade e da condição clínica.
02
Reconhecer a hipóxia como causa central de bradicardia grave em pediatria.
03
Identificar comprometimento cardiopulmonar associado à bradicardia.
04
Aplicar corretamente o algoritmo AHA/AAP 2025 de bradicardia com pulso.
05
Reconhecer quando iniciar RCP em uma criança que ainda possui pulso.
06
Prescrever epinefrina corretamente na bradicardia com comprometimento cardiopulmonar.
07
Reconhecer as indicações específicas da atropina.
08
Diferenciar bradicardia sinusal de bloqueios atrioventriculares.
09
Reconhecer situações em que estimulação cardíaca pode ser necessária.
10
Evitar erros clássicos de prova e de emergência no manejo das bradiarritmias pediátricas.
Visão rápida
Definição
Frequência cardíaca inadequadamente baixa para idade e contexto fisiológico; sua gravidade depende sobretudo da repercussão cardiopulmonar.
Como reconhecer
Avaliar alteração mental, choque, hipotensão, oxigenação, ventilação, pulso e ritmo.
Conduta principal
Corrigir hipóxia/ventilação primeiro; se FC <60/min com comprometimento persistente apesar de ventilação efetiva com O2, iniciar RCP; usar epinefrina e atropina conforme mecanismo.
Pérola de prova
Atropina NÃO é primeira resposta para toda bradicardia pediátrica: é direcionada principalmente a vagotonia e bloqueio AV primário.
Introdução
A frequência cardíaca normal varia amplamente com idade, sono, febre, atividade e estado fisiológico. Portanto, um número isolado não define uma emergência bradiarrítmica.
Na pediatria crítica, a importância da bradicardia deriva de sua associação com hipóxia, falência ventilatória e deterioração circulatória. A bradicardia progressiva em criança criticamente enferma deve ser encarada como possível evento pré-parada.
Conceitos fundamentais
Bradicardia fisiológica versus patológica
Bradicardia durante sono ou em criança treinada pode ocorrer sem repercussão clínica.
O diagnóstico de gravidade depende de perfusão, pressão arterial, estado mental e contexto.
Bradicardia associada a hipóxia, choque ou alteração neurológica exige intervenção imediata.
Por que hipóxia causa bradicardia?
Em lactentes e crianças, hipóxia prolongada pode deprimir atividade do nó sinusal e função miocárdica.
A insuficiência respiratória pode inicialmente produzir taquicardia e posteriormente evoluir para bradicardia.
Bradicardia hipóxica é sinal de deterioração grave e pode preceder assistolia.
Lactentes possuem menor capacidade de aumentar o volume sistólico.
Queda importante da frequência cardíaca pode reduzir rapidamente o débito e a perfusão.
Etiologia e fatores de risco
Causas potencialmente reversíveis
Hipóxia.
Hipotermia.
Toxinas e medicamentos.
Aumento da pressão intracraniana.
Aumento do tônus vagal.
Bloqueio cardíaco.
Bradicardia fisiológica/apropriada ao contexto.
Outras situações clínicas
Distúrbios eletrolíticos, especialmente alterações importantes do potássio.
Acidose grave.
Hipoglicemia no contexto de deterioração sistêmica.
Miocardite e outras doenças miocárdicas.
Cardiopatias congênitas e pós-operatório cardíaco.
Fármacos como betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, digoxina e outros agentes bradicardizantes.
Quadro clínico
Comprometimento cardiopulmonar — algoritmo 2025
Alteração aguda do estado mental.
Sinais de choque.
Hipotensão.
Outros achados de hipoperfusão
Palidez ou moteamento.
Extremidades frias.
Enchimento capilar prolongado.
Pulsos fracos.
Oligúria.
Redução progressiva da responsividade.
Sinais respiratórios associados
Bradipneia ou apneia.
Esforço respiratório importante seguido de fadiga.
Hipoxemia.
Ventilação ineficaz.
Esses achados reforçam a possibilidade de bradicardia secundária à hipóxia.
Diagnóstico
Avaliação inicial
Confirmar presença de pulso.
Avaliar via aérea e respiração.
Determinar se há comprometimento cardiopulmonar.
Monitorizar frequência e ritmo.
Medir pressão arterial e saturação periférica de oxigênio.
Obter acesso IV/IO quando necessário.
Realizar eletrocardiograma de 12 derivações se o paciente estiver suficientemente estável.
Bradicardia sinusal
Onda P precede cada QRS com relação 1:1.
Frequência abaixo do esperado para idade/contexto.
Pode ocorrer por hipóxia, hipotermia, drogas, aumento da pressão intracraniana ou estímulo vagal.
Tratar a causa é mais importante que simplesmente aumentar a frequência.
Bloqueio AV de primeiro grau
Intervalo PR prolongado com todas as ondas P conduzidas.
Geralmente não produz bradicardia grave isoladamente.
Deve motivar investigação do contexto, medicamentos e cardiopatia quando apropriado.
Bloqueio AV de segundo grau Mobitz I
Alongamento progressivo do PR seguido por onda P não conduzida.
Pode ocorrer com aumento do tônus vagal.
A repercussão clínica determina urgência.
Bloqueio AV de segundo grau Mobitz II
Ondas P deixam de ser conduzidas sem prolongamento progressivo do PR.
Sugere doença mais distal do sistema de condução.
Apresenta maior risco de progressão para bloqueio completo.
Bloqueio AV completo
Dissociação atrioventricular: atividade atrial e ventricular independentes.
Pode causar frequência ventricular muito baixa e baixo débito.
Quando associado a comprometimento cardiopulmonar e refratário às medidas iniciais, pode exigir estimulação cardíaca.
Classificações e estratificação
Sem comprometimento cardiopulmonar
Suportar ABCs.
Considerar oxigênio conforme necessidade.
Identificar e tratar causa.
Considerar eletrocardiograma de 12 derivações.
Observar e reavaliar.
Com comprometimento cardiopulmonar
Manter via aérea pérvia.
Fornecer oxigênio.
Auxiliar ventilação com pressão positiva quando necessário.
Conectar monitor cardiorrespiratório.
Monitorizar pulso.
Corrigir causas reversíveis imediatamente.
FC <60/min apesar de ventilação efetiva
Se há comprometimento cardiopulmonar persistente, iniciar RCP.
Obter acesso IV/IO.
Administrar epinefrina.
Usar atropina quando houver aumento do tônus vagal ou bloqueio AV primário.
Reavaliar pulso aproximadamente a cada 2 minutos.
Tratamento
Primeira intervenção: oxigenação e ventilação
Abrir e manter via aérea.
Administrar oxigênio quando indicado.
Se ventilação espontânea for inadequada, fornecer ventilação com pressão positiva.
Confirmar expansão torácica e eficácia ventilatória.
Não avançar automaticamente para drogas sem corrigir hipóxia.
Quando iniciar RCP
FC <60/min.
Comprometimento cardiopulmonar presente.
Persistência apesar de ventilação efetiva com oxigênio.
Esses critérios devem coexistir no algoritmo de bradicardia com pulso.
Epinefrina
Indicada na bradicardia com comprometimento cardiopulmonar persistente após correção de fatores como hipóxia.
É particularmente relevante na bradicardia grave pré-parada.
Administrar por via IV/IO.
Atropina
Indicada para bradicardia com comprometimento cardiopulmonar causada por aumento do tônus vagal.
Indicada para bloqueio atrioventricular primário não causado por hipóxia ou outros fatores corrigíveis.
Não substitui ventilação na bradicardia hipóxica.
Estimulação cardíaca
Estimulação transcutânea emergencial pode ser considerada no bloqueio cardíaco completo ou disfunção do nó sinusal com comprometimento cardiopulmonar refratário.
Estimulação transvenosa pode ser necessária em contextos especializados.
Analgesia/sedação deve ser considerada no paciente consciente submetido a pacing, desde que não atrase estabilização.
Conduta na urgência e emergência
Algoritmo AHA/AAP 2025 — bradicardia com pulso
Criança com bradicardia e pulso → avaliar comprometimento cardiopulmonar.
Sem comprometimento → identificar/tratar causa, suporte ABC, considerar O2, ECG de 12 derivações e observar.
Com comprometimento → via aérea + O2 + ventilação com pressão positiva se necessária + monitorização.
Checar pulso a cada 2 min; se perder pulso → migrar para algoritmo de PCR.
Causas que devem ser procuradas ativamente
Hipóxia.
Hipotermia.
Toxinas/medicamentos.
Aumento da pressão intracraniana.
Aumento do tônus vagal.
Bloqueio cardíaco.
Causa fisiológica apropriada.
Doses e prescrições
Epinefrina IV/IO
Dose: 0,01 mg/kg.
Concentração: 0,1 mg/mL.
Volume correspondente: 0,1 mL/kg.
Dose máxima: 1 mg.
Na bradicardia grave, repetir conforme algoritmo e resposta clínica, tipicamente em intervalos de 3–5 minutos quando inserida no contexto de ressuscitação.
Atropina IV/IO — bradicardia
Dose: 0,02 mg/kg.
Pode repetir uma vez.
Dose mínima no algoritmo de bradicardia AHA/AAP 2025: 0,1 mg.
Dose máxima única: 0,5 mg.
Atenção: atropina na intubação
A recomendação de atropina como pré-medicação para intubação é um contexto diferente.
AHA/AAP 2025 considera 0,02 mg/kg para pré-medicação de intubação e admite ausência de dose mínima nesse contexto.
Não confundir essa recomendação com o algoritmo de tratamento da bradicardia, que mantém dose mínima de 0,1 mg.
Algoritmos e fluxogramas
Regra mental de prova
BRADICARDIA + PULSO.
Pergunte: há alteração mental, choque ou hipotensão?
Se NÃO → causa + ABC + ECG + observação.
Se SIM → oxigenar e VENTILAR.
Persistiu?
FC <60/min + comprometimento apesar de ventilação efetiva → RCP.
Epinefrina 0,01 mg/kg IV/IO.
Vagotonia ou bloqueio AV primário → atropina 0,02 mg/kg.
Depois de identificar o ritmo, correlacionar com repercussão clínica.
O que mais cai
Bradicardia pediátrica grave é frequentemente causada por hipóxia.
Não tratar apenas o número da frequência cardíaca: avaliar perfusão e comprometimento cardiopulmonar.
AHA/AAP 2025 define comprometimento no algoritmo por alteração aguda do estado mental, choque ou hipotensão.
Primeiro corrigir via aérea, oxigenação e ventilação.
FC <60/min + comprometimento persistente apesar de ventilação efetiva com O2 → iniciar RCP.
Epinefrina: 0,01 mg/kg IV/IO.
Epinefrina 0,1 mg/mL → 0,1 mL/kg.
Atropina não é indicada para toda bradicardia.
Atropina: vagotonia ou bloqueio AV primário.
Atropina na bradicardia: 0,02 mg/kg IV/IO.
Pode repetir atropina uma vez.
Dose mínima da atropina no algoritmo de bradicardia: 0,1 mg.
Dose máxima única da atropina: 0,5 mg.
Bloqueio AV completo ou disfunção do nó sinusal refratária → considerar pacing.
Perda de pulso → migrar imediatamente para algoritmo de parada cardíaca.
Erros comuns
Dar atropina automaticamente para qualquer criança bradicárdica.
Não reconhecer hipóxia como causa da bradicardia.
Administrar medicamentos antes de estabelecer ventilação eficaz.
Iniciar RCP apenas porque a FC é <60/min, sem considerar comprometimento e resposta à ventilação.
Não iniciar RCP quando FC <60/min com comprometimento persiste apesar de ventilação efetiva.
Confundir epinefrina 0,01 mg/kg com 0,1 mg/kg.
Confundir concentração de epinefrina 0,1 mg/mL com 1 mg/mL.
Usar atropina para bradicardia hipóxica sem corrigir hipóxia.
Confundir a dose mínima de atropina para tratamento da bradicardia com a recomendação de pré-medicação da intubação.
Não reconhecer bloqueio AV de alto grau.
Atrasar pacing em bloqueio completo instável refratário.
Não migrar para algoritmo de PCR após perda do pulso.
Para lembrar
BRADICARDIA PEDIÁTRICA → pense primeiro em HIPÓXIA.
INSTABILIDADE → estado mental + choque + hipotensão.
PRIMEIRO → VIA AÉREA + O2 + VENTILAÇÃO.
<60 + COMPROMETIMENTO + VENTILAÇÃO EFETIVA SEM RESPOSTA → RCP.
EPI → 0,01 mg/kg IV/IO.
EPI 0,1 mg/mL → 0,1 mL/kg.
ATROPINA → VAGOTONIA / BLOQUEIO AV.
ATROPINA → 0,02 mg/kg.
MÍNIMO na bradicardia → 0,1 mg.
MÁXIMO único → 0,5 mg.
BAV COMPLETO refratário → considerar PACING.
SEM PULSO → PCR.
Referências
1.
American Heart Association; American Academy of Pediatrics.
Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Arthur MedVerse
