A sepse pediátrica é infecção associada a disfunção orgânica potencialmente fatal. A Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2026 incorpora definições pediátricas contemporâneas centradas em disfunção dos sistemas respiratório, cardiovascular, coagulação e neurológico, abandonando a dependência conceitual de critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
O choque séptico representa sepse com disfunção cardiovascular e hipoperfusão. Em pediatria, hipotensão é um achado tardio: uma criança pode apresentar choque compensado com pressão arterial ainda preservada.
O reconhecimento deve ser sistemático e rápido. Avaliam-se estado mental, pulsos, enchimento capilar, temperatura das extremidades, pressão arterial, diurese e lactato, integrando tendências clínicas em vez de depender de um único marcador.
Na suspeita de choque séptico, antimicrobianos devem ser iniciados o mais rápido possível, idealmente em até 1 hora. Na provável sepse sem choque, a SSC 2026 permite investigação rápida e limitada no tempo, com antimicrobianos idealmente em até 3 horas quando a suspeita permanece.
Quando houver acesso a terapia intensiva, a ressuscitação volêmica pode ser feita com alíquotas de 10–20 mL/kg de cristaloide, com reavaliação após cada bolus. O volume cumulativo inicial frequentemente alcança 40–60 mL/kg na primeira hora quando persiste hipoperfusão e não aparecem sinais de sobrecarga; entretanto, não se deve perseguir um volume fixo se a criança responder antes ou desenvolver congestão.
A reavaliação após cada bolus é obrigatória. Hepatomegalia nova ou progressiva, estertores, piora respiratória e outros sinais de sobrecarga indicam interrupção da expansão e mudança da estratégia hemodinâmica.
Cristaloides são a base da expansão. A SSC 2026 favorece cristaloides balanceados em relação ao cloreto de sódio 0,9% na ressuscitação inicial, embora a AHA/AAP 2025 considere tanto soluções balanceadas quanto não balanceadas efetivas.
No choque refratário a fluidos, epinefrina ou norepinefrina são preferidas à dopamina como vasoativos iniciais. A escolha deve considerar o fenótipo hemodinâmico e a resposta do paciente; não se deve atrasar vasoativo aguardando acesso venoso central.
Culturas devem ser obtidas antes dos antimicrobianos quando isso não provocar atraso clinicamente relevante. O tratamento também exige controle precoce do foco, correção de hipoglicemia e distúrbios metabólicos relevantes, suporte ventilatório quando necessário e monitorização contínua da perfusão.
Mensagem de prova: criança com choque séptico pode estar normotensa. Antibiótico idealmente ≤1 h no choque; fluidos em alíquotas de 10–20 mL/kg com reavaliação frequente; interromper se sobrecarga; choque refratário a volume → epinefrina ou norepinefrina.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer sepse e choque séptico em lactentes, crianças e adolescentes.
02
Entender as definições pediátricas contemporâneas de sepse baseadas em disfunção orgânica.
03
Reconhecer choque compensado antes do surgimento de hipotensão.
04
Aplicar avaliação sistemática da perfusão e utilizar lactato no contexto clínico.
05
Indicar corretamente coleta de culturas e antibioticoterapia precoce.
06
Realizar ressuscitação volêmica em alíquotas com reavaliação após cada bolus.
07
Reconhecer sinais de sobrecarga que contraindicam expansão adicional.
08
Escolher epinefrina ou norepinefrina como vasoativos iniciais no choque refratário a fluidos.
09
Reconhecer situações em que corticosteroide pode ser considerado.
10
Organizar a abordagem prática da primeira hora da sepse e do choque séptico pediátricos.
Visão rápida
Definição
Sepse pediátrica é infecção associada a disfunção orgânica potencialmente fatal; choque séptico acrescenta disfunção cardiovascular/hipoperfusão.
Como reconhecer
Alteração mental, perfusão periférica anormal, pulsos alterados, oligúria, hipotensão tardia e lactato elevado ou em elevação podem indicar gravidade.
Conduta principal
Culturas sem atrasar tratamento; antimicrobiano idealmente ≤1 h no choque; cristaloide 10–20 mL/kg por alíquota com reavaliação; epinefrina ou norepinefrina se refratário.
Pérola de prova
Hipotensão é tardia em pediatria: choque séptico pode existir com pressão arterial preservada.
Introdução
Sepse é uma síndrome heterogênea na qual a resposta do hospedeiro à infecção produz disfunção orgânica. Em crianças, reconhecimento precoce é particularmente importante porque mecanismos compensatórios podem manter a pressão arterial até fases avançadas.
A SSC publicou em 2026 uma atualização específica para crianças, incorporando novas definições e 61 declarações de manejo. O documento deve ser integrado ao suporte de vida pediátrico e aos protocolos institucionais.
Conceitos fundamentais
Sepse pediátrica
Infecção associada a disfunção orgânica potencialmente fatal.
As definições pediátricas contemporâneas enfatizam disfunção respiratória, cardiovascular, da coagulação e neurológica.
Critérios inflamatórios isolados não definem gravidade nem substituem avaliação de disfunção orgânica.
Choque séptico
Forma de sepse com disfunção cardiovascular e inadequação da perfusão.
Hipotensão não é necessária para reconhecer choque em fase compensada.
Progressão para hipotensão representa falência dos mecanismos compensatórios e maior gravidade.
Fenótipos hemodinâmicos
Choque pode apresentar vasoconstrição periférica, extremidades frias e pulsos fracos.
Também pode ocorrer vasodilatação, extremidades quentes e pulsos amplos.
O fenótipo pode mudar durante a evolução; decisões devem ser baseadas em reavaliação hemodinâmica.
Entrega de oxigênio
Sepse altera distribuição do fluxo, função miocárdica, tônus vascular e utilização celular de oxigênio.
Taquicardia pode ser mecanismo compensatório.
Perfusão inadequada prolongada leva a disfunção progressiva de órgãos.
Etiologia e fatores de risco
Focos frequentes
Infecção respiratória.
Infecção da corrente sanguínea.
Infecção urinária.
Infecção abdominal.
Infecção do sistema nervoso central.
Pele, partes moles, ossos e articulações.
Maior risco
Lactentes pequenos.
Imunossupressão.
Doença oncológica.
Cardiopatia complexa.
Doença crônica grave.
Dispositivos invasivos.
Pós-operatório recente.
Hospitalização prolongada ou exposição prévia a antimicrobianos.
Etiologia microbiológica
Bactérias permanecem causas centrais, mas vírus, fungos e outros agentes também podem produzir sepse.
Colonização e resistência antimicrobiana prévias devem ser consideradas na escolha inicial.
Quadro clínico
Sinais precoces de hipoperfusão
Taquicardia.
Alteração do estado mental.
Enchimento capilar anormal.
Extremidades frias ou, em fenótipo vasodilatado, quentes.
Pulsos periféricos fracos ou amplos conforme o fenótipo.
Redução da diurese.
Sinais de gravidade
Hipotensão.
Rebaixamento progressivo da consciência.
Insuficiência respiratória.
Oligúria importante.
Acidose metabólica.
Lactato elevado ou persistentemente anormal no contexto de hipoperfusão.
Disfunção de múltiplos órgãos.
Choque compensado
Perfusão já está comprometida, mas a pressão arterial pode permanecer dentro da faixa esperada.
Taquicardia e vasoconstrição podem preservar temporariamente a pressão.
Esperar hipotensão para diagnosticar choque atrasa tratamento.
Choque hipotensivo
Representa falência dos mecanismos compensatórios.
É uma emergência imediatamente ameaçadora à vida.
Exige ressuscitação simultânea, antimicrobianos, suporte hemodinâmico e controle do foco.
Diagnóstico
Avaliação inicial
Avaliar via aérea, respiração e circulação.
Obter sinais vitais completos e comparar pressão arterial com limites apropriados para idade.
Avaliar estado mental, pulsos, enchimento capilar, temperatura das extremidades e diurese.
Obter acesso vascular.
Colher exames sem atrasar intervenções críticas.
Lactato
A SSC 2026 recomenda medir lactato sanguíneo como parte da avaliação inicial e do manejo para estimar perfusão global.
Um lactato isolado não diagnostica sepse nem deve ser interpretado sem contexto.
Tendência do lactato pode auxiliar a avaliação da resposta à ressuscitação.
Hipoperfusão não é a única causa de hiperlactatemia.
Culturas
Obter hemoculturas antes dos antimicrobianos quando isso não causar atraso substancial.
Coletar culturas de outros focos conforme suspeita clínica.
Não atrasar antibiótico em choque para aguardar culturas difíceis de obter.
Exames úteis conforme contexto
Hemograma.
Glicemia.
Eletrólitos, ureia e creatinina.
Função hepática.
Gasometria.
Coagulograma.
Lactato.
Urina e culturas direcionadas.
Imagem orientada pelo provável foco.
Reavaliação
Diagnóstico e gravidade são dinâmicos.
Reavaliar perfusão após cada intervenção.
Integrar tendência clínica, hemodinâmica, diurese e marcadores laboratoriais.
Classificações e estratificação
Sepse sem choque
Infecção provável ou confirmada com disfunção orgânica, sem evidência atual de choque.
Exige avaliação rápida, antimicrobianos apropriados e monitorização da evolução.
Choque séptico compensado
Perfusão inadequada com pressão arterial ainda preservada.
Pode apresentar alteração mental, taquicardia, pulsos e enchimento capilar anormais e oligúria.
Não aguardar hipotensão para iniciar ressuscitação.
Choque séptico hipotensivo
Hipoperfusão associada a pressão arterial abaixo do esperado para idade.
Representa estágio mais avançado de disfunção cardiovascular.
Frequentemente requer vasoativo precoce além de fluidos individualizados.
Choque refratário a fluidos
Persistência de perfusão inadequada após expansão apropriada ou impossibilidade de continuar fluidos por sinais de sobrecarga.
Indica início ou escalonamento de suporte vasoativo.
Tratamento
Antimicrobianos
Choque séptico suspeito: iniciar antimicrobianos o mais rápido possível, idealmente dentro de 1 hora do reconhecimento.
Provável sepse sem choque: realizar investigação rápida e limitada no tempo; se a preocupação persistir, iniciar antimicrobianos idealmente dentro de 3 horas.
A terapia empírica deve cobrir patógenos prováveis considerando foco, idade, comorbidades e resistência local.
Reavaliar diariamente e desescalonar quando microbiologia e evolução permitirem.
Fluidos — princípios
Utilizar cristaloides para ressuscitação.
Em sistemas com disponibilidade de terapia intensiva, administrar alíquotas de 10–20 mL/kg.
Reavaliar após cada bolus antes de decidir a próxima alíquota.
Não utilizar um volume cumulativo como meta obrigatória.
Na primeira hora, volumes cumulativos de até aproximadamente 40–60 mL/kg podem ser necessários em choque persistente sem sinais de sobrecarga.
Escolha do cristaloide
A SSC 2026 sugere cristaloides balanceados em vez de cloreto de sódio 0,9% para ressuscitação inicial.
AHA/AAP 2025 considera tanto soluções balanceadas quanto não balanceadas efetivas.
A escolha deve considerar disponibilidade, distúrbios eletrolíticos e contexto clínico.
Quando interromper expansão
Melhora da perfusão e resolução dos sinais de choque.
Hepatomegalia nova ou progressiva.
Estertores pulmonares.
Piora da oxigenação ou do esforço respiratório atribuível a sobrecarga.
Outros sinais clínicos de congestão.
Vasoativos
Epinefrina ou norepinefrina são opções iniciais preferidas no choque séptico refratário a fluidos.
Não atrasar vasoativo apenas porque acesso venoso central ainda não está disponível.
Vasoativo pode ser iniciado por acesso periférico ou intraósseo apropriado enquanto se providencia acesso definitivo, com vigilância do sítio.
Dopamina é alternativa quando epinefrina e norepinefrina não estão disponíveis.
Corticosteroide
Não é terapia rotineira para toda criança com sepse.
Pode ser considerado no choque séptico que permanece instável apesar de fluidos apropriados e necessidade de suporte vasoativo.
Insuficiência adrenal conhecida ou suspeita constitui contexto adicional para consideração.
Controle do foco
Identificar foco que necessite drenagem, retirada de dispositivo ou procedimento cirúrgico.
Realizar controle do foco assim que clinicamente viável.
Remover dispositivos potencialmente infectados quando indicado e seguro.
Conduta na urgência e emergência
Primeira hora — abordagem prática
Reconhecer possível sepse/choque e ativar protocolo institucional.
Avaliar via aérea, respiração, circulação, estado mental e perfusão.
Fornecer oxigênio e suporte ventilatório quando necessário.
Obter acesso IV ou IO.
Coletar lactato, hemoculturas e exames relevantes sem atrasar terapia.
Iniciar antimicrobiano no choque idealmente em até 1 hora.
Se hipoperfusão: cristaloide 10–20 mL/kg.
Reavaliar perfusão e sinais de sobrecarga após cada bolus.
Repetir alíquota somente se houver indicação.
Se refratário a fluidos ou se fluidos adicionais forem inadequados: iniciar epinefrina ou norepinefrina.
Buscar e controlar foco infeccioso.
Reavaliar continuamente e encaminhar para unidade de terapia intensiva quando indicado.
Metas clínicas de ressuscitação
Melhora do estado mental.
Normalização ou melhora de pulsos e perfusão periférica.
Enchimento capilar adequado.
Pressão arterial apropriada para idade.
Diurese adequada.
Melhora de lactato quando inicialmente alterado, interpretada no contexto.
Ausência de sinais de sobrecarga hídrica.
Ambiente sem terapia intensiva disponível
A estratégia de fluidos deve ser ainda mais cautelosa quando ventilação mecânica e suporte intensivo não estão prontamente disponíveis.
Reavaliar frequentemente e priorizar transferência para nível de cuidado apropriado.
Protocolos locais e capacidade de resgate devem influenciar agressividade da expansão.
Doses e prescrições
Cristaloide
Bolus: 10–20 mL/kg IV/IO.
Reavaliar imediatamente após cada alíquota.
Em ambiente com suporte intensivo, pode-se atingir aproximadamente 40–60 mL/kg na primeira hora se o choque persistir e não houver sobrecarga.
Interromper antes desse volume se perfusão normalizar ou surgirem sinais de congestão.
Epinefrina — infusão vasoativa
Pode ser iniciada em dose baixa e titulada à resposta hemodinâmica conforme protocolo institucional.
Faixas pediátricas usuais de infusão contínua situam-se em aproximadamente 0,05–0,3 mcg/kg/min, podendo exigir titulação além dessa faixa em cenários selecionados.
Preferir bomba de infusão e monitorização contínua.
Concentração da solução deve seguir padronização institucional para reduzir erros.
Norepinefrina — infusão vasoativa
Pode ser iniciada em dose baixa e titulada conforme pressão, perfusão e fenótipo hemodinâmico.
Faixas pediátricas usuais frequentemente começam em aproximadamente 0,05–0,1 mcg/kg/min, com titulação conforme resposta.
Utilizar bomba de infusão e monitorização contínua.
Pode ser iniciada perifericamente de forma apropriada enquanto se obtém acesso central, sem atrasar tratamento.
Antimicrobianos
A escolha e a dose dependem de idade, peso, foco provável, função renal, epidemiologia local e risco de resistência.
O HARD não fixa um único esquema empírico porque não existe combinação universal adequada a todos os cenários pediátricos.
Em choque, a prioridade temporal é iniciar cobertura apropriada idealmente em até 1 hora.
Algoritmos e fluxogramas
Sepse pediátrica — algoritmo mental
INFECÇÃO suspeita/provável + criança doente.
Há DISFUNÇÃO ORGÂNICA? → pensar em SEPSE.
Há HIPOPERFUSÃO/DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR? → pensar em CHOQUE SÉPTICO.
Choque → antimicrobiano idealmente ≤1 h.
Sem choque → investigação rápida; se sepse provável persiste, antimicrobiano idealmente ≤3 h.
Se hipoperfusão → cristaloide 10–20 mL/kg.
REAVALIAR após cada bolus.
Melhorou → não perseguir volume fixo.
Sobrecarga → interromper fluidos.
Choque persiste → epinefrina OU norepinefrina.
Controlar foco + suporte de órgãos + reavaliação contínua.
Reavaliação após cada bolus
Estado mental melhorou?
Pulsos e enchimento capilar melhoraram?
Pressão arterial está adequada?
Diurese/perfusão estão melhorando?
Surgiu hepatomegalia?
Surgiram estertores ou piora respiratória?
Se resposta favorável → reduzir/interromper expansão conforme necessidade.
Se choque persiste sem sobrecarga → considerar nova alíquota.
Se choque persiste com sobrecarga → vasoativo e suporte avançado.
O que mais cai
Sepse pediátrica contemporânea é definida por infecção associada a disfunção orgânica potencialmente fatal.
Hipotensão é sinal tardio de choque em crianças.
Choque compensado pode ocorrer com pressão arterial normal.
Lactato deve ser medido na avaliação inicial, mas não deve ser interpretado isoladamente.
Choque séptico: antimicrobiano o mais rápido possível, idealmente ≤1 hora.
Sepse provável sem choque: antimicrobiano idealmente ≤3 horas após avaliação rápida.
Hemoculturas antes do antibiótico somente se isso não atrasar tratamento de forma relevante.
Fluido em alíquotas de 10–20 mL/kg com reavaliação após cada bolus.
Não existe obrigação de completar 40–60 mL/kg se a criança melhorar antes.
Sinais de sobrecarga indicam interrupção da expansão.
SSC 2026 favorece cristaloides balanceados para ressuscitação inicial.
Choque refratário a fluidos → epinefrina ou norepinefrina.
Dopamina é alternativa quando epinefrina/norepinefrina não estão disponíveis.
Vasoativo não deve ser atrasado aguardando acesso venoso central.
Corticosteroide não é rotina para toda sepse.
Controle do foco faz parte do tratamento definitivo.
Erros comuns
Esperar hipotensão para reconhecer choque séptico pediátrico.
Usar critérios inflamatórios isolados como sinônimo de sepse grave.
Atrasar antimicrobiano no choque para concluir investigação extensa.
Atrasar antibiótico aguardando hemocultura difícil de obter.
Administrar grandes volumes sem reavaliar após cada bolus.
Tratar 40–60 mL/kg como meta obrigatória independentemente da resposta.
Continuar expansão apesar de hepatomegalia, estertores ou piora respiratória por congestão.
Atrasar vasoativo quando o choque já é refratário a fluidos.
Considerar dopamina obrigatoriamente como primeira escolha.
Aguardar acesso central para iniciar epinefrina ou norepinefrina.
Interpretar lactato elevado isoladamente como diagnóstico de choque.
Prescrever corticosteroide rotineiramente para toda criança séptica.
Esquecer controle do foco e desescalonamento antimicrobiano.
Para lembrar
SEPSE = INFECÇÃO + DISFUNÇÃO ORGÂNICA.
CHOQUE PEDIÁTRICO PODE SER NORMOTENSO.
CHOQUE SÉPTICO → ANTIBIÓTICO IDEALMENTE ≤1 h.
SEPSE SEM CHOQUE → idealmente ≤3 h se suspeita persistir.
FLUIDO → 10–20 mL/kg POR VEZ.
TODO BOLUS → REAVALIAR.
40–60 mL/kg NÃO É META OBRIGATÓRIA.
SOBRECARGA → PARE O FLUIDO.
SSC 2026 → prefere CRISTALOIDE BALANCEADO.
REFRATÁRIO A FLUIDO → EPINEFRINA OU NOREPINEFRINA.
NÃO ESPERE ACESSO CENTRAL PARA VASOATIVO.
LACTATO → útil, mas nunca isolado.
CULTURA → antes do ATB se não atrasar.
FOCO INFECCIOSO → controlar precocemente.
Referências
1.
Weiss SL, Peters MJ, Oczkowski SJ, et al..
Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock in Children 2026.
American Heart Association; American Academy of Pediatrics.
Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Arthur MedVerse