Resumo HARDAtualizado em 08 de ago. de 2026
Abordagem por idade gestacional, estabilidade materna, vitalidade fetal e diferenciação das principais causas da primeira e da segunda metade da gestação
Arthur MedVerseO
Para fins didáticos, as causas são organizadas em primeira metade e segunda metade da gestação. Na primeira metade, o núcleo do diagnóstico diferencial é formado por abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional (DTG). Na segunda metade, destacam-se placenta prévia, descolamento prematuro de placenta (DPP), vasa prévia e rotura uterina; o espectro do acretismo placentário é particularmente importante pelo risco de hemorragia maciça, sobretudo no parto e na dequitação.
O primeiro passo nunca é tentar adivinhar a etiologia apenas pela aparência do sangue. Antes de qualquer refinamento diagnóstico, deve-se definir se a paciente está hemodinamicamente estável. Hipotensão, taquicardia, alteração do sensório, pele fria, enchimento capilar lento, dor intensa ou sangramento volumoso exigem abordagem de emergência, acesso venoso calibroso, hemograma, tipagem/prova de compatibilidade conforme gravidade e acionamento da obstetrícia.
Depois da estabilização, a idade gestacional reorganiza o raciocínio. No início da gestação, a combinação de β-hCG e ultrassonografia transvaginal é central para diferenciar gestação intrauterina viável, perda gestacional, gestação de localização desconhecida e ectópica. Na segunda metade, a ultrassonografia ajuda especialmente na localização placentária, mas o DPP continua sendo diagnóstico predominantemente clínico.
Algumas associações são clássicas de prova: placenta prévia tende a causar sangramento vermelho vivo, súbito e indolor; DPP costuma associar sangramento a dor abdominal, hipertonia uterina e sofrimento fetal; vasa prévia deve ser lembrada quando ocorre sangramento após rotura de membranas com deterioração fetal; e rotura uterina deve ser suspeitada diante de dor súbita, alteração da frequência cardíaca fetal e contexto de cicatriz uterina ou trabalho de parto.
O exame vaginal também obedece a uma regra de segurança: na hemorragia da segunda metade, toque vaginal digital deve ser evitado até excluir placenta prévia. O exame especular pode ser útil em situações selecionadas para identificar origem cervical ou vaginal, desde que a paciente esteja estável e a avaliação obstétrica seja apropriada.
A eritroblastose fetal não é uma causa clássica de sangramento vaginal materno. Ela entra neste módulo como consequência da aloimunização eritrocitária materna, frequentemente relacionada à passagem de hemácias fetais para a circulação materna. Por isso, todo episódio hemorrágico também deve lembrar a avaliação do tipo sanguíneo/Rh e a necessidade de imunoprofilaxia anti-D em gestantes RhD-negativas não sensibilizadas conforme idade gestacional, evento e protocolo vigente.
Organizar as causas de sangramento conforme a primeira ou a segunda metade da gestação.
Priorizar estabilidade hemodinâmica antes da definição etiológica.
Reconhecer abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica como principais diagnósticos da primeira metade.
Diferenciar placenta prévia, DPP, vasa prévia e rotura uterina pelos padrões clínicos fundamentais.
Reconhecer o espectro do acretismo placentário como importante causa de hemorragia obstétrica grave.
Utilizar β-hCG e ultrassonografia transvaginal no raciocínio do sangramento inicial.
Evitar toque vaginal digital antes de excluir placenta prévia na hemorragia da segunda metade.
Reconhecer sinais de choque materno e sofrimento fetal que exigem intervenção imediata.
Entender que a quantidade de sangue exteriorizado pode subestimar a hemorragia real, especialmente no DPP.
Relacionar sangramento gestacional, hemorragia feto-materna, Rh materno e prevenção da aloimunização.
Diferenciar sangramento materno de sangramento fetal, especialmente na vasa prévia.
Aplicar um algoritmo inicial seguro para questões de residência e atendimento de urgência.
Definição
Sangramento na gestação é uma síndrome obstétrica cuja etiologia varia principalmente com a idade gestacional; primeiro estabiliza-se a mãe, depois define-se a causa e o risco fetal.
Como reconhecer
1ª metade: abortamento, ectópica e DTG. 2ª metade: placenta prévia, DPP, vasa prévia, rotura uterina e acretismo como cenário de alto risco hemorrágico.
Conduta principal
Avaliar ABC, sinais vitais, dor, volume de sangramento e vitalidade fetal; obter acesso venoso/exames conforme gravidade; usar USG de forma direcionada e evitar toque digital até excluir placenta prévia.
Pérola de prova
Placenta prévia = sangramento indolor; DPP = dor + hipertonia; vasa prévia = sangramento após rotura de membranas + sofrimento fetal; DPP pode ter hemorragia oculta.
Sangramento genital durante a gestação é um dos motivos mais frequentes de avaliação obstétrica e pode ter origem uterina, placentária, fetal, cervical ou vaginal. A presença de sangue, isoladamente, não informa gravidade: a interpretação depende de contexto clínico e idade gestacional.
A divisão entre primeira e segunda metade é didática. Na prática, diferentes protocolos utilizam limites próximos de 20–22 semanas, e o conceito de abortamento no Brasil é tradicionalmente relacionado à interrupção da gestação antes de 22 semanas. Mais importante que decorar um único ponto de corte é reconhecer quais diagnósticos predominam em cada fase.
No início da gestação, deve-se responder três perguntas: a paciente está estável?; existe gestação intrauterina?; há evidência de viabilidade ou de complicação? A ultrassonografia transvaginal e a evolução do β-hCG ajudam a resolver esses cenários.
Na segunda metade, o foco desloca-se para placenta e integridade uterina. A prioridade passa a incluir simultaneamente risco hemorrágico materno e oxigenação fetal, porque algumas causas comprometem rapidamente a circulação útero-placentária ou a circulação fetal.
O padrão clássico ajuda, mas não deve ser tratado como regra absoluta. Placenta prévia pode ter contrações; DPP pode apresentar pouco sangramento exteriorizado; ectópica pode ocorrer com sangramento discreto; e rotura uterina pode iniciar pela alteração do traçado fetal antes da deterioração materna.
O diagnóstico diferencial de maior rendimento inclui abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional. Outras causas cervicais e vaginais podem coexistir, mas essas três entidades concentram o raciocínio obstétrico de prova.
As causas clássicas de hemorragia obstétrica anteparto são placenta prévia e DPP. Vasa prévia e rotura uterina são menos frequentes, porém tempo-dependentes. O espectro do acretismo placentário deve ser reconhecido principalmente pela combinação de fatores de risco e imagem, pois pode culminar em hemorragia grave no parto.
Em paciente instável, a investigação etiológica não pode atrasar ressuscitação. A avaliação inicial inclui via aérea, respiração, circulação, nível de consciência, sinais vitais, perfusão periférica e estimativa clínica da perda sanguínea.
No DPP, parte ou todo o sangue pode permanecer retroplacentário. Assim, uma gestante pode apresentar choque, hipertonia uterina e sofrimento fetal com sangramento vaginal pequeno ou ausente.
Na maior parte das hemorragias obstétricas, o sangue é predominantemente materno. Na vasa prévia, a ruptura de vasos fetais desprotegidos pode levar rapidamente a anemia, hipovolemia e morte fetal mesmo com volume aparentemente modesto para a mãe.
O β-hCG auxilia principalmente na primeira metade. Um valor isolado raramente fecha diagnóstico; a interpretação deve ser feita junto à ultrassonografia e, quando necessário, à evolução seriada. A ausência de gestação intrauterina visível em uma paciente estável pode representar gestação muito inicial, perda já ocorrida ou ectópica.
É o principal exame de imagem para localização e viabilidade da gestação inicial. Na segunda metade, a ultrassonografia é fundamental para definir a posição da placenta e reconhecer achados sugestivos de acretismo e vasa prévia.
Ultrassonografia normal não exclui DPP. A combinação de dor, hipertonia uterina, sangramento e alteração fetal em contexto compatível deve prevalecer sobre um exame de imagem negativo.
O toque vaginal digital pode precipitar hemorragia importante quando a placenta recobre ou está próxima do orifício interno do colo. Por segurança, deve ser evitado na hemorragia da segunda metade até a localização placentária ser conhecida.
Trauma, sangramento, procedimentos e eventos obstétricos podem permitir passagem de hemácias fetais à circulação materna. Em gestante RhD-negativa não sensibilizada, isso fundamenta a avaliação de indicação de imunoglobulina anti-D conforme protocolo.
Perda gestacional precoce. Idade materna avançada, alterações cromossômicas embrionárias e história de perdas anteriores aumentam risco, embora muitos episódios ocorram sem fator prevenível identificável.
Maior risco com ectópica prévia, doença inflamatória pélvica, cirurgia tubária, reprodução assistida, tabagismo e alterações anatômicas tubárias. Pode ocorrer sem fator de risco conhecido.
Inclui principalmente mola hidatiforme e suas formas relacionadas. Extremos de idade reprodutiva e antecedente de gestação molar aumentam risco.
Associa-se a cesarianas prévias, multiparidade, idade materna avançada, gestação múltipla, tabagismo e outras situações que aumentem alterações endometriais/placentárias.
Hipertensão e pré-eclâmpsia, DPP prévio, tabagismo, uso de cocaína, trauma abdominal, rotura prematura de membranas e sobredistensão uterina estão entre os fatores clássicos.
O principal cenário de risco é placenta baixa/prévia associada a cesariana ou cirurgia uterina prévia. O risco aumenta com o número de cesarianas anteriores.
Relaciona-se a inserção velamentosa do cordão, placenta bilobada ou succenturiata, placenta baixa e reprodução assistida.
Cicatriz uterina prévia, especialmente cesariana, é o fator de risco mais conhecido. Trabalho de parto obstruído, hiperestimulação uterina, trauma e cirurgias uterinas prévias também podem contribuir.
Ocorre quando a gestante desenvolve anticorpos contra antígenos eritrocitários fetais. O sistema RhD é o exemplo clássico, mas outros anticorpos também podem causar doença hemolítica fetal.
Sangramento vaginal com ou sem cólica pélvica. A apresentação varia de ameaça de abortamento a perda completa, incompleta, inevitável ou retida.
A tríade clássica é atraso menstrual, dor abdominal/pélvica e sangramento vaginal, mas nem sempre está completa. Dor intensa, síncope, irritação peritoneal ou instabilidade sugerem ruptura e hemoperitônio.
Sangramento pode associar-se a útero maior que o esperado, hiperêmese, β-hCG muito elevado, hipertireoidismo ou pré-eclâmpsia em idade gestacional incomumente precoce.
Sangramento vermelho vivo, geralmente indolor e recorrente, com útero habitualmente flácido. Pode ocorrer sem fator desencadeante.
Dor abdominal ou lombar, sangramento, hipertonia uterina e contrações frequentes. Sofrimento fetal pode ser precoce. O sangramento pode estar oculto.
Frequentemente assintomático durante a gestação e reconhecido por fatores de risco/imagem. Quando associado a placenta prévia, pode haver sangramento anteparto. O grande risco é hemorragia grave durante tentativa de separação placentária.
Sangramento vaginal tipicamente relacionado à rotura das membranas, seguido de bradicardia ou deterioração fetal. A mãe pode permanecer relativamente estável porque o sangue perdido é fetal.
Pode apresentar dor súbita, alteração do padrão das contrações, sangramento vaginal, perda da apresentação fetal, sinais de hemorragia intra-abdominal e deterioração materna. A alteração da frequência cardíaca fetal é um achado de grande importância.
Instabilidade hemodinâmica.
Síncope ou alteração da consciência.
Peritonismo.
Sangramento volumoso.
Coagulopatia.
Oligúria.
Bradicardia ou sofrimento fetal.
Instabilidade transforma o caso em emergência. A confirmação etiológica não deve atrasar tratamento de choque hemorrágico ou abordagem cirúrgica quando indicada.
Idade gestacional e DUM.
Volume, cor, início e recorrência do sangramento.
Dor, cólicas, contrações e rotura de membranas.
Síncope, tontura ou lipotímia.
Cesarianas e cirurgias uterinas prévias.
Trauma, hipertensão, uso de drogas e fatores de risco específicos.
Tipo sanguíneo/Rh quando conhecido.
Conforme gravidade: hemograma, tipagem ABO/Rh, pesquisa de anticorpos irregulares, função renal, coagulograma e fibrinogênio. Em hemorragia significativa, preparar prova de compatibilidade e hemocomponentes.
Utilizar β-hCG quantitativo + ultrassonografia transvaginal para localização e viabilidade. Quando a localização não está definida e a paciente está estável, o seguimento seriado pode ser necessário.
A ultrassonografia deve estabelecer a relação da placenta com o colo antes do toque digital. Doppler é particularmente útil na investigação de vasa prévia e no planejamento de anormalidades de invasão placentária.
O diagnóstico é predominantemente clínico. A ultrassonografia pode demonstrar hematoma, mas sensibilidade limitada significa que exame normal não exclui o diagnóstico.
Na gestação viável, cardiotocografia ou monitorização fetal conforme idade gestacional e contexto ajudam a definir urgência e momento do parto.
Ectopia cervical, pólipos, cervicite, trauma vaginal e neoplasias podem causar sangramento e devem ser considerados quando o padrão não se encaixa nas causas obstétricas.
Primeira metade: abortamento, gestação ectópica e DTG.
Segunda metade: placenta prévia, DPP, vasa prévia e rotura uterina; acretismo como condição de alto risco hemorrágico.
Sangramento + cólica no início: pensar inicialmente em abortamento, sem esquecer ectópica.
Dor pélvica lateralizada/síncope: ectópica até prova em contrário.
Sangramento indolor na segunda metade: placenta prévia.
Sangramento doloroso + útero hipertônico: DPP.
Após rotura de membranas + sofrimento fetal: vasa prévia.
Cicatriz uterina + alteração fetal/dor aguda: rotura uterina.
Materna: abortamento, ectópica, DTG, placenta prévia, DPP, rotura uterina e hemorragia associada ao acretismo.
Fetal: vasa prévia.
Qualquer causa com choque materno ou sofrimento fetal é classificada funcionalmente como emergência, independentemente do diagnóstico definitivo.
O tratamento depende da etiologia, idade gestacional, estabilidade materna, viabilidade fetal e intensidade do sangramento. Neste panorama, o objetivo é memorizar o eixo de conduta, deixando esquemas específicos para os capítulos individuais.
Conduta pode ser expectante, medicamentosa ou cirúrgica conforme tipo de abortamento, estabilidade, idade gestacional, preferência da paciente e disponibilidade do serviço.
Paciente instável ou com suspeita de ruptura exige abordagem cirúrgica urgente. Casos selecionados e estáveis podem ser candidatos a tratamento medicamentoso ou expectante conforme critérios específicos.
Evacuação uterina é a base do manejo da mola hidatiforme, seguida de acompanhamento seriado do β-hCG para detectar doença trofoblástica persistente.
Conduta varia com volume de sangramento, estabilidade, idade gestacional e condições fetais. Hemorragia importante ou instabilidade pode exigir resolução imediata; casos estáveis e prematuros podem permitir manejo expectante hospitalar selecionado.
Estabilizar a mãe e definir necessidade de parto conforme gravidade, vitalidade fetal, idade gestacional e progressão do trabalho de parto. Coagulopatia deve ser ativamente pesquisada nos casos graves.
O maior ganho ocorre com diagnóstico antenatal e planejamento multidisciplinar do parto em centro com experiência, banco de sangue e recursos cirúrgicos adequados. Tentativas não planejadas de remoção placentária podem causar hemorragia catastrófica.
Quando diagnosticada antenatalmente, o objetivo é evitar rotura espontânea de membranas e trabalho de parto não planejado. Sangramento com comprometimento fetal após rotura de membranas é indicação de resolução imediata.
É emergência cirúrgica. Requer laparotomia imediata, resolução da gestação, controle da hemorragia e reparo uterino ou histerectomia conforme extensão e condições clínicas.
Avaliar indicação de imunoglobulina anti-D após eventos potencialmente sensibilizantes conforme idade gestacional e protocolo vigente.
ABC + monitorização: pressão arterial, frequência cardíaca, saturação, estado mental e perfusão.
Dois acessos venosos calibrosos se hemorragia moderada/importante ou instabilidade.
Coletar hemograma, tipagem ABO/Rh, pesquisa de anticorpos e exames de coagulação conforme gravidade.
Solicitar prova de compatibilidade/hemocomponentes se houver risco de transfusão.
Acionar obstetrícia e centro cirúrgico precocemente nos quadros graves.
Avaliar vitalidade fetal quando a idade gestacional permitir.
Não aguardar queda expressiva da hemoglobina para reconhecer hemorragia aguda. Nas primeiras horas, a hemoglobina pode não refletir fielmente a perda sanguínea. Reposição deve seguir princípios de ressuscitação hemorrágica e protocolo institucional de transfusão maciça quando indicado.
Dor intensa, sinais peritoneais, síncope e instabilidade em gestante inicial exigem avaliação cirúrgica imediata.
Não realizar toque vaginal digital antes de definir localização placentária.
Pesquisar sofrimento fetal e coagulopatia; a pequena quantidade de sangue vaginal não tranquiliza.
Bradicardia fetal após rotura de membranas associada a sangramento é uma emergência obstétrica, porque poucos minutos podem ser decisivos para o feto.
Diante de alta suspeita, não atrasar laparotomia por exames de imagem.
As doses específicas serão detalhadas nos capítulos de cada condição. Neste resumo, memorizar apenas os pontos transversais:
Analgesia e suporte não devem atrasar investigação de choque ou resolução obstétrica.
Hemocomponentes são guiados por perda sanguínea, hemodinâmica, exames e protocolo de hemorragia maciça — não apenas por hemoglobina isolada.
Em DPP grave, monitorar fibrinogênio e coagulopatia.
Imunoglobulina anti-D deve ser considerada em gestante RhD-negativa não sensibilizada após evento potencialmente sensibilizante conforme protocolo e idade gestacional.
Não memorizar uma dose universal de anti-D neste panorama, porque recomendações variam segundo idade gestacional, magnitude do evento e diretriz adotada. O capítulo de eritroblastose abordará a profilaxia de forma específica.
Sangramento na gestação → avaliar estabilidade materna.
→ Instável: ABC + acessos venosos + exames/prova de compatibilidade + ressuscitação + obstetrícia imediata → tratar causa tempo-dependente.
→ Estável: definir idade gestacional.
→ Primeira metade: β-hCG + USG transvaginal → gestação intrauterina viável / perda gestacional / localização desconhecida / ectópica / achados de DTG.
→ Segunda metade: avaliar dor, tônus uterino, rotura de membranas e vitalidade fetal → ultrassonografia para localização placentária antes de toque digital.
→ Indolor + placenta sobre/adjacente ao colo → placenta prévia.
→ Dor + hipertonia ± sofrimento fetal → DPP.
→ Sangramento após rotura de membranas + bradicardia fetal → vasa prévia.
→ Cicatriz uterina + deterioração fetal/dor súbita → rotura uterina.
→ Placenta baixa/prévia + cesarianas anteriores + imagem suspeita → avaliar espectro do acretismo placentário.
→ Em todo sangramento: verificar ABO/Rh e possibilidade de evento sensibilizante.
Primeira metade: abortamento, ectópica e DTG formam o trio principal.
Segunda metade: placenta prévia e DPP são os dois diagnósticos clássicos.
Placenta prévia: sangramento indolor e útero geralmente flácido.
DPP: dor, hipertonia e sofrimento fetal; sangramento pode ser oculto.
USG normal não exclui DPP.
Não realizar toque vaginal digital antes de excluir placenta prévia.
Vasa prévia: sangramento após rotura de membranas + alteração fetal; o sangue é predominantemente fetal.
Rotura uterina: lembrar sobretudo em útero cicatricial; alteração da frequência cardíaca fetal pode ser o primeiro sinal.
Placenta prévia/baixa + cesarianas anteriores deve acender alerta para acretismo placentário.
Na primeira metade, β-hCG isolado não fecha diagnóstico; interpretar com USG e evolução clínica.
Na hemorragia aguda, hemoglobina inicialmente normal não exclui perda sanguínea importante.
Eritroblastose fetal não é causa de sangramento vaginal materno; relaciona-se à aloimunização após exposição a hemácias fetais.
Usar apenas a cor do sangue para definir etiologia.
Considerar pouco sangramento vaginal como sinônimo de baixa gravidade no DPP.
Realizar toque digital em sangramento da segunda metade sem conhecer a localização da placenta.
Excluir DPP porque a ultrassonografia não mostrou hematoma.
Esperar hipotensão grave para reconhecer choque hemorrágico.
Interpretar um único β-hCG como diagnóstico definitivo de ectópica ou abortamento.
Confundir vasa prévia com placenta prévia sem observar a deterioração fetal após rotura de membranas.
Esquecer a história de cesariana prévia ao avaliar placenta baixa, acretismo ou rotura uterina.
Tentar remover placenta anormalmente aderida de forma não planejada em suspeita de acretismo.
Tratar eritroblastose fetal como causa direta de hemorragia vaginal materna.
Mãe primeiro: estabilidade hemodinâmica precede o refinamento diagnóstico.
Idade gestacional organiza tudo.
Primeira metade = aborto, ectópica, DTG.
Segunda metade = prévia, DPP, vasa prévia, rotura.
Prévia não dói; DPP costuma doer e endurecer o útero.
Vasa prévia ameaça o feto rapidamente porque a hemorragia é fetal.
Cicatriz uterina muda o risco de placenta acreta e rotura uterina.
Todo sangramento deve lembrar ABO/Rh e aloimunização.
Ministério da Saúde.
Manual de Gestação de Alto Risco.
Ministério da Saúde, Brasil, 2022.
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.
Atenção à Saúde da Mulher no Pré-natal, Puerpério e Cuidados ao Recém-nascido — Fluxogramas.
SES-DF, 2023.
Cunningham FG et al..
Williams Obstetrics.
McGraw Hill, 2022.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
ACOG Practice Bulletins and Clinical Guidance — Obstetric Hemorrhage and Placental Disorders.
ACOG, 2025.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Green-top Guidelines — Placenta Praevia, Placenta Accreta and Vasa Praevia.
RCOG, 2024.
World Health Organization.
Abortion Care Guideline.
WHO, 2022.
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