Resumo HARDAtualizado em 08 de ago. de 2026
Localizações, gestação de localização desconhecida, β-hCG, ultrassonografia, metotrexato e tratamento cirúrgico
Arthur MedVerseA gestação ectópica (GE)
A apresentação clássica é a tríade amenorreia + dor abdominal/pélvica + sangramento vaginal, mas ela não está presente em todos os casos. Toda paciente em idade reprodutiva com dor abdominal, síncope ou sangramento deve ter gravidez considerada, mesmo quando a história menstrual não é típica.
O diagnóstico moderno combina ultrassonografia transvaginal (USG-TV) e β-hCG quantitativo. A visualização inequívoca de gestação intrauterina praticamente afasta uma ectópica isolada, mas não exclui gestação heterotópica, especialmente após reprodução assistida. Quando o teste é positivo e a USG não identifica gestação intrauterina nem ectópica, utiliza-se o termo gestação de localização desconhecida (GLD).
A chamada zona discriminatória do β-hCG não deve ser interpretada como um número mágico. Acima de determinada concentração espera-se maior probabilidade de visualizar saco gestacional intrauterino pela USG-TV, porém um único β-hCG acima dessa faixa sem saco intrauterino não autoriza, isoladamente, tratamento de ectópica em paciente estável com gestação desejada.
A evolução seriada do β-hCG auxilia o diagnóstico, mas também não é absoluta. Uma gestação intrauterina viável tende a apresentar aumento ao longo de 48 horas, enquanto ectópicas podem subir lentamente, permanecer em platô ou até cair. A queda do β-hCG também não exclui ectópica até que a evolução seja adequadamente definida.
A conduta depende de estabilidade hemodinâmica, suspeita de ruptura, nível e tendência do β-hCG, tamanho/localização da massa, atividade cardíaca embrionária, contraindicações ao metotrexato e capacidade de seguimento. Paciente instável ou com ruptura suspeita necessita tratamento cirúrgico imediato. Pacientes cuidadosamente selecionadas podem receber metotrexato ou, em situações específicas, manejo expectante.
O metotrexato (MTX) é antagonista do ácido fólico e atua sobre tecido trofoblástico proliferativo. No esquema de dose única, utiliza-se classicamente 50 mg/m² IM no dia 1, com β-hCG nos dias 4 e 7; queda ≥15% entre os dias 4 e 7 sugere resposta adequada. Depois, o hCG é acompanhado até negativação.
Na cirurgia tubária, as principais opções são salpingectomia e salpingostomia. A escolha depende da condição da tuba contralateral, extensão do dano, desejo reprodutivo, estabilidade e possibilidade de acompanhamento. Após salpingostomia, é essencial acompanhar β-hCG devido ao risco de trofoblasto persistente.
Para prova: teste positivo + dor/sangramento + ausência de gestação intrauterina = ectópica deve permanecer no radar; instabilidade = cirurgia; estabilidade = localizar a gestação e selecionar cuidadosamente entre seguimento, MTX e cirurgia.
Definir gestação ectópica e reconhecer a tuba uterina como principal sítio de implantação.
Identificar ampola como localização tubária mais frequente.
Reconhecer fatores de risco, sem excluir ectópica na ausência deles.
Interpretar a tríade amenorreia, dor e sangramento sem depender dela para o diagnóstico.
Utilizar ultrassonografia transvaginal e β-hCG quantitativo de forma integrada.
Definir gestação de localização desconhecida e evitar tratá-la automaticamente como ectópica.
Interpretar corretamente o conceito e as limitações da zona discriminatória.
Reconhecer sinais clínicos e ultrassonográficos de ruptura e hemoperitônio.
Selecionar pacientes candidatas ao manejo expectante.
Conhecer critérios práticos, contraindicações e monitorização do metotrexato.
Interpretar o esquema de dose única de MTX e a queda ≥15% do β-hCG entre os dias 4 e 7.
Diferenciar salpingectomia e salpingostomia e reconhecer a necessidade de seguimento após tratamento conservador.
Definição
Implantação da gestação fora da cavidade endometrial; cerca de 95% são tubárias e a ampola é o sítio mais frequente.
Como reconhecer
Amenorreia + dor pélvica + sangramento é a tríade clássica; USG-TV + β-hCG são os pilares diagnósticos.
Conduta principal
Instável/ruptura → cirurgia imediata. Estável → avaliar critérios para MTX, cirurgia ou, em casos selecionados, manejo expectante.
Pérola de prova
Gestação de localização desconhecida não é sinônimo de ectópica. β-hCG acima da zona discriminatória sem saco intrauterino aumenta suspeita, mas não deve isoladamente determinar tratamento.
A gestação ectópica ocorre quando a implantação se estabelece fora do endométrio da cavidade uterina. A localização tubária domina amplamente os casos, mas implantações ovarianas, cervicais, intersticiais, em cicatriz de cesariana e abdominais também podem ocorrer.
A importância clínica decorre principalmente da possibilidade de ruptura e hemorragia intra-abdominal. A paciente pode apresentar poucos sintomas inicialmente e deteriorar rapidamente.
O diagnóstico precoce transformou o manejo: muitas ectópicas são hoje identificadas antes da ruptura, permitindo tratamento medicamentoso ou cirurgia minimamente invasiva.
Entretanto, a tentativa de diagnosticar precocemente cria um risco oposto: intervir em uma gestação intrauterina muito inicial e viável. Por isso, valores isolados de β-hCG e ultrassonografias inconclusivas devem ser interpretados conservadoramente quando a paciente está estável.
O raciocínio pode ser resumido em três perguntas: a paciente está estável? onde está a gestação? existe indicação de tratamento imediato?
A tuba é responsável por aproximadamente 95% das ectópicas. A distribuição clássica é: ampular como mais frequente, seguida por região ístmica, fimbrial e intersticial.
Implanta-se na porção intramiometrial da tuba. Pode crescer por mais tempo antes de romper e, quando rompe, pode causar hemorragia grave devido à vascularização local. Não deve ser confundida com gestação angular.
Implantação no canal cervical, rara e potencialmente hemorrágica. A ultrassonografia com Doppler auxilia a diferenciá-la de produtos de concepção em processo de expulsão.
Implantação na região da cicatriz uterina de cesariana prévia. Possui risco de hemorragia, rotura uterina e espectro do acretismo placentário.
Coexistência de gestação intrauterina e ectópica. É rara na concepção espontânea, mas sua frequência aumenta após técnicas de reprodução assistida. Assim, encontrar saco intrauterino não exclui ectópica quando o contexto é de alto risco para heterotópica.
β-hCG positivo sem gestação intrauterina ou ectópica identificada na USG-TV. É uma classificação temporária, não um diagnóstico final. Pode evoluir para gestação intrauterina viável, perda gestacional ou ectópica.
Faixa de β-hCG na qual se espera visualizar uma gestação intrauterina por USG-TV na maioria dos casos. Para evitar interrupção inadvertida de gestação viável, abordagens conservadoras podem utilizar limites próximos de 3.500 mUI/mL quando se deseja máxima segurança, embora a interpretação dependa do serviço.
O aumento mínimo esperado em uma gestação intrauterina viável varia com o valor inicial. Portanto, a antiga regra de que o hCG obrigatoriamente “dobra em 48 horas” é simplificação inadequada.
Uma coleção líquida central na cavidade uterina pode ocorrer em ectópica e simular saco gestacional. Um saco gestacional intrauterino verdadeiro é tipicamente excêntrico no endométrio e, quando contém saco vitelino ou embrião, confirma localização intrauterina.
A ruptura tubária pode produzir hemoperitônio e choque hemorrágico. Nenhum valor baixo de β-hCG garante ausência de ruptura.
É um dos fatores de risco mais importantes. O risco de recorrência aumenta após episódio anterior.
Infecção tubária, particularmente relacionada a Chlamydia trachomatis, pode produzir dano ciliar e cicatrização, favorecendo implantação ectópica.
Procedimentos prévios nas tubas, incluindo cirurgia por ectópica e reconstruções, aumentam risco.
Fertilização in vitro aumenta o risco de ectópica e, especialmente, de gestação heterotópica.
Associa-se a maior risco, provavelmente por efeitos sobre motilidade e função tubária.
O dispositivo intrauterino reduz intensamente o risco absoluto de qualquer gravidez. Entretanto, se uma gestação ocorre com DIU em uso, a proporção relativa de ectópicas entre essas gestações é maior, exigindo confirmação precoce da localização.
Alterações anatômicas ou funcionais das tubas e algumas causas de infertilidade aumentam risco.
Uma parcela relevante das pacientes com ectópica não apresenta fator de risco identificável. Sua ausência nunca exclui o diagnóstico.
Amenorreia, dor abdominal/pélvica e sangramento vaginal. A tríade é útil para lembrança, mas pode estar incompleta.
Pode ser unilateral ou difusa, contínua ou em cólica. Dor súbita e intensa aumenta preocupação com ruptura.
Frequentemente é pequeno a moderado, decorrente da decidualização e descamação endometrial. A quantidade de sangramento vaginal não estima o volume de hemoperitônio.
Podem indicar hipovolemia por hemorragia interna. Em gestante com dor abdominal, constituem sinais de alarme.
Irritação diafragmática pelo sangue intraperitoneal pode produzir dor referida no ombro, especialmente em hemoperitônio significativo.
Dor localizada, defesa, distensão ou sinais de irritação peritoneal aumentam suspeita de ruptura.
Pode haver dor à mobilização cervical, dor anexial ou massa, mas nenhum desses achados isoladamente confirma ou exclui ectópica.
Taquicardia, hipotensão, palidez, alteração do sensório e má perfusão sugerem hemorragia significativa e exigem tratamento emergencial.
Em paciente em idade reprodutiva com dor abdominal, síncope ou sangramento, obter teste de gravidez precocemente.
É o principal exame de imagem. Diagnóstico definitivo pode ocorrer pela visualização de saco gestacional extrauterino contendo saco vitelino ou embrião. Achados indiretos incluem massa anexial separada do ovário e líquido livre.
Grande quantidade de líquido livre, especialmente ecogênico e em abdome superior, aumenta preocupação com hemoperitônio, mas deve ser interpretada junto ao quadro clínico.
Um único valor não localiza a gestação. Em pacientes estáveis com USG inconclusiva, dosagens seriadas geralmente em intervalos de aproximadamente 48 horas auxiliam o seguimento.
Uma gestação intrauterina viável pode apresentar aumento menor que o tradicional “dobrar”. Quanto maior o hCG inicial, menor pode ser o aumento mínimo esperado. Curva anormal aumenta suspeita de gestação não viável, mas não determina localização.
Sugere gestação em resolução, porém uma ectópica também pode apresentar queda. O seguimento deve continuar até definição/negativação quando a localização não foi estabelecida.
Ausência de saco intrauterino acima da zona aumenta a suspeita de ectópica ou perda, mas não é prova isolada. Em gestação desejada e paciente estável, evitar intervenção baseada apenas nesse achado.
Pode refletir viabilidade, mas não determina localização e não substitui USG-TV + β-hCG seriado.
Avaliar anemia e obter ABO/Rh. Em suspeita de ruptura, preparar prova de compatibilidade e hemocomponentes conforme necessidade.
Abortamento.
Cisto hemorrágico/corpo lúteo.
Torção anexial.
Doença inflamatória pélvica.
Apendicite.
Infecção urinária/litíase.
Outras causas de abdome agudo.
Tubária: ampular, ístmica, fimbrial e intersticial.
Ovariana.
Cervical.
Cicatriz de cesariana.
Abdominal.
Heterotópica.
Instável ou ruptura suspeita: cirurgia. Estável: avaliar elegibilidade para manejo medicamentoso, expectante ou cirúrgico programado.
Paciente hemodinamicamente estável, sem evidência de ruptura, capaz de aderir ao seguimento e sem contraindicações ao medicamento. Menor hCG inicial, menor massa e ausência de atividade cardíaca embrionária associam-se a maior chance de sucesso.
β-hCG inicial elevado, massa ectópica maior e presença de atividade cardíaca embrionária reduzem a taxa de sucesso e frequentemente favorecem abordagem cirúrgica, embora limites exatos variem entre protocolos.
Reservado a pacientes assintomáticas ou minimamente sintomáticas, estáveis, com hCG baixo e em queda e possibilidade de acompanhamento rigoroso.
Indicada em instabilidade hemodinâmica, suspeita/diagnóstico de ruptura, hemorragia intraperitoneal importante ou quando tratamento medicamentoso é contraindicado e a situação exige resolução.
Laparoscopia é preferida em pacientes estáveis quando há equipe e condições adequadas. Laparotomia pode ser necessária em choque, hemorragia maciça ou limitações técnicas.
Ressecção da tuba acometida. É frequentemente preferida quando há dano tubário importante, sangramento não controlável, ectópica recorrente na mesma tuba ou tuba contralateral saudável em paciente com desejo reprodutivo.
Abertura da tuba com retirada da gestação, preservando-a. Pode ser considerada quando a preservação tubária é relevante, especialmente se a tuba contralateral estiver comprometida. Exige β-hCG pós-operatório até negativação pelo risco de trofoblasto persistente.
É opção para ectópica não rota em paciente estável e selecionada. Antes do tratamento, confirmar possibilidade de seguimento e avaliar hemograma, função renal e hepática, além de contraindicações.
Incluem gestação intrauterina concomitante, imunodeficiência, discrasias sanguíneas relevantes, doença hepática/renal clinicamente importante, doença pulmonar ativa relevante, úlcera péptica ativa, amamentação e incapacidade de acompanhamento, entre outras previstas em protocolos.
A paciente deve ser orientada de que dor abdominal pode ocorrer durante o tratamento, mas dor intensa, síncope, tontura ou sinais de choque exigem reavaliação imediata para ruptura.
Pode ser utilizado quando o quadro sugere resolução espontânea e o risco é baixo. O hCG deve ser acompanhado até negativação e a paciente precisa ter acesso rápido a atendimento.
Em gestantes RhD-negativas não sensibilizadas, avaliar indicação de imunoglobulina anti-D conforme idade gestacional, tratamento e protocolo vigente.
ABC e monitorização contínua.
Dois acessos venosos calibrosos.
Hemograma, ABO/Rh, coagulograma conforme gravidade e prova de compatibilidade.
Reposição e hemocomponentes conforme quadro clínico/protocolo de hemorragia.
Acionar ginecologia, anestesia, centro cirúrgico e banco de sangue precocemente.
Tratamento cirúrgico sem atrasos desnecessários.
Em paciente instável com teste de gravidez positivo, líquido livre intraperitoneal pode acelerar o reconhecimento de hemoperitônio, mas exames não devem atrasar cirurgia quando o quadro é evidente.
Ruptura pode ocorrer mesmo com valores baixos ou em queda. A condição clínica sempre prevalece sobre o número.
Instabilidade, sinais peritoneais ou hemorragia significativa durante seguimento representam falha clínica/ruptura e exigem avaliação cirúrgica urgente.
MTX 50 mg/m² IM no dia 1. Dosar β-hCG nos dias 4 e 7. Espera-se queda de ≥15% entre os dias 4 e 7. Se adequada, seguir β-hCG semanalmente até negativação.
Se a queda entre os dias 4 e 7 for <15%, reavaliar a paciente e o protocolo: pode ser indicada nova dose de MTX ou tratamento cirúrgico, conforme quadro clínico e critérios do serviço.
Alguns protocolos utilizam MTX 50 mg/m² IM nos dias 1 e 4, com monitorização seriada do β-hCG. Pode ser considerado em situações selecionadas.
Regimes alternados de MTX e ácido folínico existem e apresentam maior complexidade e toxicidade; são utilizados segundo indicação e protocolo especializado.
Evitar suplementos contendo ácido fólico e medicamentos que interfiram com MTX sem avaliação médica; evitar álcool e exposição solar excessiva durante o tratamento. Atividade sexual e viagens que dificultem acesso a emergência devem ser discutidas durante o período de risco de ruptura.
O cálculo é por superfície corporal (mg/m²), não por peso simples. A dose final deve ser calculada e conferida antes da administração.
Paciente em idade reprodutiva + dor/sangramento/síncope → teste de gravidez.
→ Negativo → investigar outras causas.
→ Positivo → avaliar estabilidade hemodinâmica.
→ Instável/peritonismo → USG rápida se não atrasar conduta → suspeita de ectópica rota → cirurgia imediata.
→ Estável → USG-TV + β-hCG quantitativo.
→ Gestação intrauterina definitivamente identificada → ectópica isolada improvável; lembrar heterotópica se reprodução assistida/contexto sugestivo.
→ Ectópica definitivamente identificada → avaliar MTX versus cirurgia.
→ Nenhuma localização identificada → GLD → β-hCG seriado + nova USG conforme evolução.
→ hCG baixo e em queda + assintomática → considerar expectante.
→ Estável + não rota + elegível → MTX.
→ MTX dose única → hCG dias 4 e 7 → queda ≥15% → semanal até negativo; queda <15% → reavaliar nova dose/cirurgia.
Cerca de 95% das ectópicas são tubárias.
Local tubário mais comum: ampola.
Tríade clássica: amenorreia + dor + sangramento.
Ausência de fator de risco não exclui ectópica.
GLD = teste positivo sem gestação localizada na USG; não significa ectópica automaticamente.
A “duplicação obrigatória” do β-hCG em 48 h é um conceito ultrapassadamente rígido.
Zona discriminatória deve ser usada com cautela; valor isolado não deve levar à interrupção de gestação desejada potencialmente viável.
Gestação intrauterina não exclui heterotópica, sobretudo após reprodução assistida.
Instabilidade/ruptura = cirurgia.
MTX dose única: 50 mg/m² IM.
No esquema de dose única, queda adequada = ≥15% entre dias 4 e 7.
Após salpingostomia, seguir β-hCG até resolução.
β-hCG baixo ou em queda não exclui ruptura.
Esperar a tríade completa para suspeitar de ectópica.
Excluir ectópica porque a paciente não possui fatores de risco.
Tratar gestação de localização desconhecida como ectópica confirmada.
Usar um único β-hCG para determinar localização da gestação.
Exigir que toda gestação viável dobre o hCG exatamente em 48 horas.
Aplicar MTX sem excluir razoavelmente gestação intrauterina viável.
Aplicar MTX em paciente incapaz de realizar seguimento.
Considerar hCG baixo garantia contra ruptura.
Esquecer gestação heterotópica após reprodução assistida.
Não acompanhar hCG após salpingostomia.
Atrasar cirurgia em paciente instável para completar investigação diagnóstica.
Grávida + dor + sangramento = localizar a gestação.
Tuba é o local principal; ampola é campeã.
USG-TV e β-hCG devem ser interpretados juntos.
GLD é um estado temporário, não diagnóstico definitivo.
Não transforme a zona discriminatória em número absoluto.
Instável = centro cirúrgico.
MTX = paciente estável, não rota, elegível e confiável para seguimento.
50 mg/m²; hCG D4/D7; queda ≥15%.
Mesmo durante tratamento conservador, ruptura continua possível até resolução.
Ministério da Saúde.
Manual de Gestação de Alto Risco.
Ministério da Saúde, Brasil, 2022.
Cunningham FG et al..
Williams Obstetrics.
McGraw Hill, 2022.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Tubal Ectopic Pregnancy — Practice Bulletin No. 193.
ACOG, 2018.
National Institute for Health and Care Excellence.
Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (NG126).
NICE, 2023.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy.
RCOG, 2016.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion.
Fertility and Sterility, 2013.
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