Resumo HARDAtualizado em 08 de ago. de 2026
Diagnóstico ultrassonográfico, sangramento anteparto, inserção baixa, manejo expectante, via de parto e relação com acretismo placentário
Arthur MedVerseA placenta prévia (PP) é a implantação placentária no segmento uterino inferior, de modo que a placenta
A apresentação clássica é sangramento vaginal vermelho vivo, súbito, recorrente e tipicamente indolor, em paciente com útero relaxado e sem dor à palpação. O primeiro episódio frequentemente ocorre no final do segundo ou no terceiro trimestre, quando a formação do segmento inferior e as modificações cervicais favorecem separação da interface placentária.
Os principais fatores de risco são cesarianas prévias, placenta prévia anterior, multiparidade, idade materna avançada, tabagismo, gestação múltipla e reprodução assistida. A combinação de placenta prévia + cesariana anterior é especialmente importante porque aumenta a suspeita de espectro do acretismo placentário (PAS).
O diagnóstico é ultrassonográfico. A ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é segura e constitui o método mais preciso para avaliar a relação entre a borda placentária e o orifício interno. Placenta aparentemente baixa no ultrassom do segundo trimestre frequentemente deixa de estar próxima ao colo com o crescimento uterino, justificando reavaliação posterior.
Em qualquer sangramento da segunda metade com localização placentária ainda desconhecida, não realizar toque vaginal digital antes de excluir placenta prévia, pois a manipulação pode desencadear hemorragia intensa. Exame especular cuidadoso pode ser realizado quando necessário, em ambiente apropriado.
A conduta depende da intensidade e recorrência do sangramento, estabilidade materna, condição fetal, idade gestacional e presença de trabalho de parto. Hemorragia grave, instabilidade materna ou comprometimento fetal exige estabilização e resolução imediata, independentemente da idade gestacional.
Na paciente estável e prematura, sem hemorragia importante persistente, pode-se adotar manejo expectante com vigilância, corticoide antenatal quando indicado e planejamento do parto. Episódios recorrentes podem exigir internação e antecipação da resolução.
Quando a placenta permanece recobrindo o orifício interno próximo ao termo, a cesariana é a via de parto. Em placenta de inserção baixa sem recobrimento, a possibilidade de parto vaginal depende da distância da borda placentária ao orifício interno, ausência de sangramento importante e avaliação obstétrica individualizada.
Para prova, memorize o contraste: placenta prévia = sangramento vermelho vivo, indolor, útero normotônico; DPP = sangramento associado a dor, hipertonia e maior frequência de sofrimento fetal. E nunca esqueça: placenta prévia + cicatriz uterina = pensar em acretismo.
Definir placenta prévia e diferenciá-la de placenta de inserção baixa.
Reconhecer sangramento vermelho vivo e indolor como apresentação clássica.
Identificar cesariana prévia e placenta prévia anterior como fatores de risco relevantes.
Relacionar placenta prévia sobre cicatriz de cesariana ao risco de espectro do acretismo placentário.
Utilizar ultrassonografia transvaginal como método de escolha para definir a relação placenta-colo.
Compreender o fenômeno aparente de 'migração placentária' ao longo da gestação.
Evitar toque vaginal digital antes da exclusão de placenta prévia.
Diferenciar placenta prévia de DPP e vasa prévia.
Definir manejo emergencial diante de hemorragia grave ou instabilidade.
Reconhecer quando o manejo expectante é possível em gestação prematura e estável.
Planejar a via de parto conforme persistência da placenta sobre o orifício interno e distância da borda placentária.
Reconhecer hemorragia pós-parto e acretismo como complicações importantes.
Definição
Placenta prévia recobre o orifício interno do colo; inserção baixa é placenta próxima ao orifício, sem recobri-lo.
Como reconhecer
Sangramento vaginal vermelho vivo, recorrente e tipicamente indolor, com útero relaxado/normotônico.
Conduta principal
Estabilizar e avaliar feto. Hemorragia grave/instabilidade → resolução imediata. Estável e prematura → manejo expectante selecionado. PP persistente recobrindo o colo → cesariana.
Pérola de prova
Não realizar toque vaginal digital até excluir placenta prévia. PP + cesariana prévia deve levantar forte suspeita de acretismo placentário.
A placenta prévia integra o grupo das hemorragias anteparto e representa um dos diagnósticos fundamentais diante de sangramento após a metade da gestação.
O conceito moderno depende da relação anatômica entre a placenta e o orifício interno do colo uterino (OIC). Termos históricos como placenta marginal e parcial foram progressivamente substituídos por descrição objetiva da posição placentária.
A placenta implantada no segmento inferior fica sujeita à separação parcial conforme o segmento uterino inferior se desenvolve e o colo se modifica. A ruptura de vasos maternos nessa interface produz sangramento que pode ser volumoso e recorrente.
Como a hemorragia decorre da interface placentária e não de um processo típico de irritação miometrial, o quadro clássico ocorre sem dor e sem hipertonia, característica útil na diferenciação com DPP.
O diagnóstico antenatal adequado também é essencial para identificar pacientes com risco de acretismo placentário e planejar parto em ambiente com equipe, hemocomponentes e suporte cirúrgico apropriados.
Placenta que recobre o orifício interno do colo uterino. Pode recobri-lo em diferentes extensões, mas a descrição anatômica objetiva é preferível às antigas classificações parcial/total.
A borda placentária encontra-se no segmento inferior, próxima ao OIC, mas não o recobre. Um limite frequentemente utilizado é borda a menos de 20 mm do OIC, embora protocolos possam variar.
A placenta não migra ativamente. O crescimento diferencial do útero e a formação do segmento inferior modificam a relação entre a borda placentária e o colo. Por isso, muitas placentas baixas identificadas no segundo trimestre deixam de ser baixas posteriormente.
A localização anterior sobre cicatriz de cesariana merece atenção especial para sinais de PAS. A posição placentária também influencia planejamento da incisão uterina em cesariana.
Com a formação do segmento inferior e dilatação/apagamento cervical, áreas de placenta podem separar-se da decídua e sangrar. O sangramento é de origem materna e pode recorrer.
A ocupação do segmento inferior pode impedir o encaixamento da apresentação fetal, aumentando frequência de apresentações pélvica, transversa ou oblíqua.
Quando a placenta se implanta sobre uma cicatriz uterina, sobretudo após cesarianas, aumenta a possibilidade de aderência/invasão placentária anormal. O risco cresce com o número de cesarianas prévias.
É diagnóstico distinto: vasos fetais desprotegidos percorrem membranas sobre/próximo ao colo. Na rotura desses vasos, o sangue é fetal, e pode ocorrer deterioração fetal abrupta após rotura de membranas.
Constituem um dos fatores de risco mais importantes. O risco de placenta prévia e, quando ela ocorre sobre a cicatriz, de PAS aumenta com o número de cesarianas anteriores.
Antecedente de PP aumenta o risco de recorrência em gestação subsequente.
Está associada a maior probabilidade de implantação placentária baixa.
É fator epidemiológico reconhecido para placenta prévia.
Associa-se a maior risco de alterações placentárias, incluindo placenta prévia.
Gestação após técnicas de reprodução assistida apresenta risco aumentado de implantação placentária anormal.
Maior área placentária necessária pode aumentar a chance de implantação alcançando o segmento inferior.
Outras cirurgias e curetagens uterinas podem estar associadas a alterações do endométrio e implantação placentária anormal.
Apresentação clássica: sangramento vermelho vivo, súbito e indolor na segunda metade da gestação. Pode cessar espontaneamente e recorrer em episódios posteriores.
Após um primeiro episódio, novos sangramentos são relativamente comuns e podem tornar-se progressivamente mais importantes.
Tipicamente indolor e normotônico, diferentemente do DPP clássico.
O feto pode permanecer inicialmente bem apesar do sangramento materno. Comprometimento fetal pode ocorrer em hemorragia materna grave, trabalho de parto ou outras complicações.
Apresentação pélvica ou transversa e situação oblíqua são mais frequentes devido à ocupação do segmento inferior pela placenta.
Muitas placentas prévias são diagnosticadas incidentalmente na ultrassonografia antes de qualquer sangramento.
Pode ocorrer sem aviso e causar choque hemorrágico. A ausência de dor não significa quadro benigno.
O diagnóstico é estabelecido pela localização placentária em relação ao OIC. A USG transvaginal é segura e mais acurada que a avaliação exclusivamente transabdominal quando há dúvida sobre placenta baixa.
Quando a placenta não recobre o colo, a distância entre sua borda e o OIC deve ser documentada, pois influencia acompanhamento e planejamento da via de parto.
Placenta baixa identificada no segundo trimestre deve ser reavaliada mais adiante, frequentemente no terceiro trimestre, porque grande parte se afasta do OIC com o crescimento uterino.
Pode auxiliar na investigação de vasa prévia e de sinais sugestivos de acretismo quando clinicamente indicado.
É contraindicado até que placenta prévia seja excluída em gestante com sangramento anteparto, pois a manipulação da placenta pode precipitar hemorragia grave.
Pode ser realizado cuidadosamente para avaliar fontes cervicais/vaginais de sangramento, desde que haja estabilidade e condições apropriadas.
Hemograma, tipagem ABO/Rh e prova de compatibilidade são importantes conforme intensidade. Coagulograma/fibrinogênio podem ser necessários em hemorragia importante, embora CIVD seja mais característica de DPP.
Em PP com cesariana/cirurgia uterina prévia, avaliar sinais ultrassonográficos de PAS e encaminhar para centro experiente quando houver suspeita.
Descolamento prematuro de placenta.
Vasa prévia.
Rotura uterina.
Sangramento associado ao trabalho de parto.
Pólipos, ectopia ou lesões cervicais/vaginais.
Placenta prévia: placenta recobre o OIC.
Placenta de inserção baixa: borda placentária próxima, mas sem recobrir o OIC; frequentemente definida como <20 mm.
“Total”, “parcial” e “marginal” aparecem em livros e questões antigas. Atualmente, recomenda-se descrever se a placenta recobre o OIC ou medir a distância da borda placentária ao OIC.
A decisão prática depende mais de hemorragia, estabilidade materna, estado fetal, trabalho de parto e idade gestacional do que de uma classificação numérica.
Sangramentos repetidos/importantes, anemia, placenta anterior sobre cicatriz, suspeita de PAS e necessidade provável de parto prematuro aumentam a complexidade do manejo.
Instabilidade hemodinâmica, sangramento persistente importante ou comprometimento fetal exige ressuscitação materna e resolução imediata, geralmente por cesariana quando placenta prévia está confirmada.
Na ausência de hemorragia significativa persistente, trabalho de parto avançado ou comprometimento fetal, pode-se adotar manejo expectante com vigilância e acesso rápido à resolução.
Após episódio hemorrágico, a necessidade de internação é individualizada conforme recorrência, distância do hospital, suporte domiciliar, estabilidade, hemoglobina e características obstétricas. Sangramento recorrente geralmente favorece internação.
Indicado quando há risco de parto prematuro dentro da janela gestacional recomendada. Não se deve atrasar parto necessário por hemorragia grave para completar o esquema.
Na placenta prévia estável sem outras complicações, o parto cesáreo costuma ser programado antes do início espontâneo do trabalho de parto, frequentemente em torno de 36–37 semanas conforme protocolo e história de sangramento.
Se a placenta continua recobrindo o OIC, a via é cesariana.
Quando a placenta não recobre o OIC, parto vaginal pode ser considerado em pacientes selecionadas. Distâncias maiores da borda ao OIC favorecem maior chance de sucesso; decisões em distâncias intermediárias devem ser individualizadas.
Planejar parto em centro com equipe multidisciplinar, banco de sangue e capacidade cirúrgica adequada. Evitar tentativa não planejada de remoção placentária quando acretismo significativo é suspeito.
Avaliar ABC, sinais vitais e perfusão.
Dois acessos venosos calibrosos.
Hemograma, ABO/Rh, prova de compatibilidade ± coagulograma/fibrinogênio conforme gravidade.
Monitorização fetal contínua se feto viável.
Acionar obstetrícia, anestesia, centro cirúrgico e banco de sangue quando houver risco de resolução urgente.
Reposição volêmica/hemocomponentes conforme necessidade.
Não realizar toque vaginal digital.
Instabilidade materna, hemorragia persistente ou volumosa, necessidade transfusional crescente, trabalho de parto com PP incompatível com via vaginal ou comprometimento fetal.
A decisão não deve depender apenas da hemoglobina inicial. Hemorragia aguda pode preceder queda laboratorial significativa.
Hemorragia em paciente com forte suspeita de acretismo deve mobilizar precocemente recursos de hemorragia maciça e equipe cirúrgica experiente.
Quando indicado por risco de prematuridade, podem ser utilizados esquemas obstétricos padrão, como betametasona 12 mg IM a cada 24 horas por 2 doses ou dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas por 4 doses, conforme protocolo.
Se parto prematuro muito precoce for iminente, considerar neuroproteção fetal conforme idade gestacional e protocolo institucional. Não é tratamento da placenta prévia.
Não deve ser usada diante de hemorragia importante, instabilidade ou comprometimento fetal. Em paciente estável com sangramento pequeno e contrações prematuras, uso muito selecionado pode ser considerado por equipe obstétrica para benefício fetal de curto prazo.
Gestantes RhD-negativas não sensibilizadas com sangramento anteparto devem receber profilaxia conforme idade gestacional e protocolo, com avaliação de hemorragia feto-materna quando indicada para ajuste de dose.
Não há dose fixa específica para PP. Em hemorragia grave, seguir protocolo institucional de transfusão maciça e metas clínicas/laboratoriais.
→ Avaliar ABC + estabilidade materna + condição fetal.
→ Não realizar toque vaginal digital enquanto localização placentária for desconhecida.
→ Realizar USG para localização da placenta; USG-TV se necessário.
→ Placenta recobrindo OIC → placenta prévia.
→ Hemorragia grave/instabilidade/comprometimento fetal → ressuscitação + resolução imediata.
→ Estável + prematura + sangramento cessou/pequeno → manejo expectante selecionado + corticoide se indicado + vigilância.
→ Reavaliar localização placentária e investigar PAS se PP + cicatriz uterina.
→ PP persistente no final da gestação → programar cesariana antes do trabalho de parto.
→ Inserção baixa sem recobrir OIC → avaliar distância borda-OIC, sangramento e condições obstétricas para definir possibilidade de parto vaginal.
Placenta prévia = placenta recobre o OIC.
Inserção baixa = placenta próxima ao OIC, sem recobri-lo.
Apresentação clássica: sangramento vermelho vivo, indolor e recorrente.
Útero tipicamente normotônico e indolor.
USG transvaginal é segura e mais acurada para definir relação placenta-colo.
Placenta baixa no segundo trimestre pode deixar de ser baixa posteriormente.
Não fazer toque vaginal digital antes de excluir PP.
Cesárea prévia é fator de risco importante.
PP + cesárea anterior = pensar em acretismo placentário.
Hemorragia grave/instabilidade → resolução imediata independentemente da idade gestacional.
PP persistente recobrindo OIC → cesariana.
DPP dói e hipertonia; PP tipicamente não.
Chamar toda placenta próxima ao colo de placenta prévia.
Usar exclusivamente a ultrassonografia transabdominal quando a relação com o OIC permanece duvidosa.
Acreditar que USG transvaginal é contraindicada na placenta prévia.
Realizar toque vaginal digital antes de conhecer a localização placentária.
Considerar sangramento indolor necessariamente leve.
Esquecer que placenta prévia pode produzir hemorragia maciça.
Ignorar a associação entre placenta prévia e PAS em paciente com cesariana prévia.
Programar parto vaginal quando a placenta ainda recobre o OIC.
Atrasar parto necessário para completar corticoide.
Confundir placenta prévia com vasa prévia, em que a hemorragia é fetal.
Prévia = placenta sobre o colo.
Vermelho vivo + indolor + útero relaxado.
USG-TV não é proibida: é justamente o exame mais preciso.
Toque digital, não.
Placenta baixa pode “subir” com o crescimento uterino.
Cicatriz de cesárea muda o jogo: procure acretismo.
Se sangramento ameaça mãe ou feto, idade gestacional deixa de ser o fator principal.
Se ainda recobre o OIC no fim da gestação, cesariana.
Ministério da Saúde.
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