Resumo HARDAtualizado em 08 de ago. de 2026
Placenta accreta spectrum, fatores de risco, diagnóstico por imagem, hemorragia maciça e planejamento da cesariana-histerectomia
Arthur MedVerseO espectro do acretismo placentário (Placenta Accreta Spectrum — PAS)
A associação de maior rendimento em prova é placenta prévia + cesariana(s) anterior(es). O risco de PAS cresce progressivamente com o número de cesarianas quando existe placenta prévia, pois a implantação sobre uma cicatriz uterina favorece falha da decidualização e aderência/invasão trofoblástica anormal.
A nomenclatura clássica divide o espectro em placenta accreta (aderência anormal à superfície miometrial), increta (invasão do miométrio) e percreta (invasão através da serosa, podendo atingir órgãos vizinhos, principalmente a bexiga). Atualmente, o termo PAS é preferido por representar um contínuo de gravidade.
O diagnóstico ideal é antenatal. A ultrassonografia obstétrica direcionada, com avaliação em escala de cinza e Doppler, é o principal método inicial. Achados sugestivos incluem lacunas placentárias, perda da zona hipoecoica retroplacentária, adelgaçamento miometrial, hipervascularização uterovesical e vasos em ponte. A ressonância magnética pode ser complementar em casos selecionados, mas não substitui uma ultrassonografia especializada de boa qualidade.
A ausência de sinais ultrassonográficos não exclui PAS quando o risco clínico é elevado. Portanto, história obstétrica e localização placentária são fundamentais. Pacientes com suspeita devem ser encaminhadas para centro de referência e avaliadas por equipe multidisciplinar.
O princípio cirúrgico mais importante é: não tentar remover manualmente uma placenta fortemente suspeita de PAS. A tentativa de descolamento pode abrir o leito placentário e provocar hemorragia catastrófica. A estratégia padrão para PAS significativo é cesariana seguida de histerectomia com a placenta deixada in situ, evitando sua separação.
O parto deve ser planejado antes do início espontâneo do trabalho de parto ou de hemorragia, em ambiente com obstetrícia experiente, anestesia, banco de sangue, neonatologia e suporte cirúrgico. O momento exato é individualizado, frequentemente na faixa de 34 a 35+6 semanas em pacientes estáveis com PAS confirmado/suspeito, conforme protocolo e fatores clínicos.
Abordagens conservadoras com preservação uterina existem, mas não constituem manejo rotineiro e exigem seleção rigorosa, equipe experiente e aconselhamento sobre hemorragia tardia, infecção, necessidade de cirurgia subsequente e seguimento prolongado.
Para prova: placenta prévia sobre cicatriz de cesariana = procure PAS; não arrancar a placenta; e, no manejo clássico, pense em cesariana-histerectomia com placenta in situ.
Definir espectro do acretismo placentário e compreender sua fisiopatologia.
Diferenciar os conceitos clássicos de accreta, increta e percreta.
Reconhecer placenta prévia associada a cesarianas anteriores como principal cenário de risco.
Identificar outros fatores associados a cicatrização ou dano endometrial/miometrial.
Reconhecer os principais sinais ultrassonográficos de PAS.
Compreender o papel complementar da ressonância magnética.
Reconhecer que ultrassonografia negativa não exclui PAS em paciente de alto risco.
Planejar o parto em centro de referência com equipe multidisciplinar e suporte transfusional.
Compreender por que a tentativa de remoção placentária pode provocar hemorragia maciça.
Conhecer o princípio da cesariana-histerectomia com placenta deixada in situ.
Reconhecer situações em que estratégias conservadoras podem ser consideradas.
Antecipar complicações hemorrágicas, urológicas e pós-operatórias.
Definição
Aderência/invasão placentária anormal ao miométrio por defeito da interface decidual; inclui accreta, increta e percreta.
Como reconhecer
Maior pista clínica: placenta prévia sobre cicatriz de cesariana. USG pode mostrar lacunas, perda da zona retroplacentária, miométrio fino e hipervascularização.
Conduta principal
Encaminhar a centro experiente, planejar parto antes do trabalho de parto e preparar hemorragia maciça. Manejo padrão do PAS significativo: cesariana-histerectomia com placenta in situ.
Pérola de prova
Não tentar descolamento manual da placenta suspeita de PAS: isso pode desencadear hemorragia catastrófica.
O PAS tornou-se progressivamente mais relevante com o aumento das taxas de cesariana. A cicatriz uterina cria uma região em que a decidualização pode ser deficiente, favorecendo implantação placentária anormal em gestação subsequente.
A gravidade clínica não depende apenas da profundidade histológica da invasão, mas também da topografia placentária, vascularização, extensão da área aderida, número de cicatrizes e envolvimento de estruturas vizinhas.
O diagnóstico antenatal é decisivo porque permite evitar uma cesariana inesperada em serviço sem estrutura para hemorragia maciça. Quando o PAS é reconhecido previamente, o parto pode ser organizado com equipe, hemocomponentes e estratégia cirúrgica definidos.
A placenta normalmente se separa após o nascimento pela clivagem na interface decidual. No PAS, essa interface está ausente ou anormal, tornando a separação parcial ou impossível e expondo vasos de grande calibre.
Por isso, uma placenta que não se desprende no parto pode ser a primeira manifestação de um PAS não diagnosticado — situação em que insistir na extração manual pode ser perigoso.
Na terminologia clássica, as vilosidades coriônicas aderem anormalmente à superfície do miométrio devido à deficiência da decídua basal, sem invasão profunda significativa.
As vilosidades invadem o miométrio.
A invasão atravessa toda a espessura miometrial e pode ultrapassar a serosa, alcançando órgãos adjacentes, principalmente a bexiga.
O termo Placenta Accreta Spectrum é preferido porque a doença apresenta um contínuo de aderência e invasão e porque a extensão pode variar em diferentes regiões da mesma placenta.
A fisiopatologia está ligada a falha da decidualização em áreas de cicatriz uterina, permitindo implantação anormal das vilosidades diretamente sobre ou dentro do miométrio.
É o cenário epidemiológico mais importante. Quanto maior o número de cesarianas prévias, maior o risco de PAS quando a placenta está prévia/baixa sobre a cicatriz.
A separação forçada expõe um leito placentário intensamente vascularizado incapaz de contrair adequadamente, podendo provocar perda sanguínea maciça em poucos minutos.
Na doença anterior profunda, especialmente percreta, a interface uterovesical pode apresentar vascularização exuberante e invasão da parede da bexiga, aumentando risco de cistotomia e outras lesões urológicas.
São o principal fator de risco adquirido. O risco aumenta com o número de cesarianas, sobretudo quando a placenta atual está prévia.
É um marcador fundamental. A combinação placenta prévia + cicatriz uterina deve desencadear investigação dirigida para PAS.
Miomectomia, ressecções histeroscópicas e outras cirurgias que lesionam endométrio/miométrio podem predispor a implantação anormal.
História de curetagens repetidas ou procedimentos que causem dano endometrial está associada a maior risco.
Adesões intrauterinas e dano endometrial importante podem favorecer placentação anormal.
São associações epidemiológicas adicionais, frequentemente coexistindo com maior exposição a procedimentos uterinos.
Também tem associação descrita com alterações da implantação placentária.
PAS pode ocorrer mesmo sem cesariana anterior; portanto, ausência de cicatriz reduz a probabilidade, mas não exclui o diagnóstico.
Muitas pacientes são assintomáticas. O diagnóstico decorre da combinação de fatores de risco e achados de imagem.
Pode ocorrer especialmente quando há placenta prévia associada, mas não é necessário para o diagnóstico.
Em PAS não reconhecido, dificuldade ou impossibilidade de dequitação após o nascimento pode ser a primeira pista.
Tentativas de separação da placenta podem desencadear hemorragia maciça, choque e coagulopatia.
Formas profundas podem excepcionalmente produzir sintomas relacionados à invasão de órgãos, como hematúria quando há envolvimento vesical, embora isso não seja apresentação obrigatória.
Hipervascularização exuberante da serosa uterina, especialmente na região uterovesical, e ausência de plano de separação podem sugerir PAS.
O diagnóstico começa antes da imagem: identificar localização placentária + número/tipo de cicatrizes uterinas. Uma placenta prévia anterior sobre cicatriz de cesariana exige avaliação especializada.
É o principal método diagnóstico antenatal. Deve ser realizada por profissional experiente quando houver suspeita.
Espaços vasculares irregulares intraplacentários, frequentemente com fluxo turbulento ao Doppler, são achados clássicos.
Ausência ou irregularidade da zona clara entre placenta e miométrio pode refletir perda da interface normal.
Miométrio extremamente fino na região placentária aumenta a suspeita.
Irregularidade da interface entre serosa uterina e bexiga, hipervascularização e vasos em ponte podem indicar doença profunda.
Ajuda a demonstrar vascularização anormal subplacentária e uterovesical e vasos que atravessam interfaces anatômicas.
É complementar, não obrigatória para todos os casos. Pode ajudar em placenta posterior, anatomia complexa ou dúvida sobre extensão/invasão de estruturas adjacentes.
Não exclui PAS em paciente de alto risco. O contexto clínico deve permanecer integrado ao planejamento.
A confirmação anatomopatológica pode demonstrar vilosidades em contato/invasão miometrial, mas o manejo clínico e cirúrgico não deve depender de confirmação histológica prévia.
Sistemas modernos podem graduar PAS conforme achados intraoperatórios e profundidade de invasão. Para provas gerais, a divisão accreta–increta–percreta continua sendo a mais cobrada.
Placenta anterior baixa/prévia sobre múltiplas cicatrizes, sinais ultrassonográficos intensos e suspeita de invasão vesical indicam maior complexidade cirúrgica e hemorrágica.
Suspeita antenatal de PAS deve motivar referência para centro com experiência em cirurgia obstétrica complexa e hemorragia maciça.
O planejamento pode envolver medicina materno-fetal/obstetrícia, anestesia, neonatologia, banco de sangue, cirurgia pélvica e urologia conforme extensão prevista.
Em paciente estável com PAS confirmado/suspeito, costuma-se programar o parto antes do trabalho de parto espontâneo, frequentemente entre 34+0 e 35+6 semanas, individualizando conforme sangramento, trabalho de parto, rotura de membranas e protocolo.
Deve ser planejada para evitar atravessar a placenta, frequentemente exigindo localização intraoperatória/ultrassonográfica e incisão afastada do leito placentário.
Após extração fetal, não tentar separar a placenta quando há PAS significativo planejado. O cordão é ligado e a placenta permanece no útero durante a histerectomia.
É a estratégia padrão mais estabelecida para PAS significativo, especialmente quando há invasão extensa. A histerectomia frequentemente é total, mas a técnica depende da anatomia e experiência da equipe.
Preservação uterina pode ser considerada em situações selecionadas e centros experientes, incluindo ressecção localizada ou placenta deixada in situ sem histerectomia imediata. Não é abordagem rotineira e possui riscos importantes.
Não é recomendado para acelerar involução de placenta deixada in situ. A placenta a termo possui baixa atividade proliferativa e o fármaco acrescenta toxicidade sem benefício comprovado.
Avaliar ABC e estabilidade hemodinâmica.
Acionar imediatamente equipe obstétrica/cirúrgica, anestesia e banco de sangue.
Dois acessos venosos calibrosos e preparação para transfusão maciça quando indicada.
Monitorização fetal se aplicável.
Se hemorragia grave, trabalho de parto ou comprometimento materno-fetal impedir continuidade, proceder à resolução.
Se a placenta não se desprende e há forte suspeita de PAS, não insistir na remoção manual. Quando mãe e feto estão estáveis, pode ser mais seguro interromper manipulações, mobilizar recursos e seguir estratégia apropriada à capacidade do serviço.
Ativar protocolo de hemorragia maciça, corrigir coagulopatia e obter controle cirúrgico rápido. Histerectomia pode tornar-se necessária.
O melhor tratamento da hemorragia do PAS é antecipá-la por diagnóstico e planejamento.
Como o parto costuma ser programado prematuramente, administrar corticoide quando indicado conforme idade gestacional e expectativa de parto. Esquemas usuais incluem betametasona 12 mg IM a cada 24 horas por 2 doses ou dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas por 4 doses, conforme protocolo.
Não existe dose fixa específica para PAS. Devem estar prontamente disponíveis e ser administrados conforme perda sanguínea, estado clínico e protocolo de transfusão maciça.
Pode integrar protocolos de tratamento da hemorragia obstétrica estabelecida, conforme diretrizes institucionais. Não substitui o controle cirúrgico da fonte.
Não utilizar rotineiramente como tratamento de placenta acreta deixada in situ.
Realizar profilaxia perioperatória conforme protocolo de cesariana/histerectomia e ajustar conforme alergias e complexidade cirúrgica.
→ Suspeitar PAS e revisar número/tipo de cirurgias uterinas.
→ USG obstétrica especializada + Doppler.
→ Sinais de PAS ou risco clínico elevado → encaminhar a centro de referência.
→ Considerar RM se anatomia posterior/complexa ou dúvida de extensão.
→ Planejar equipe + banco de sangue + local/momento da cesariana.
→ Realizar histerotomia fora da placenta.
→ Extrair feto → não descolar placenta.
→ PAS significativo → cesariana-histerectomia com placenta in situ.
→ Estratégia conservadora apenas em caso selecionado, após aconselhamento e com capacidade de seguimento/intervenção.
PAS = aderência/invasão placentária anormal por deficiência da interface decidual.
Placenta prévia + cesariana anterior é a associação mais importante.
O risco aumenta com o número de cesarianas prévias.
Accreta = aderência; increta = invade miométrio; percreta = atravessa serosa ± órgãos.
Órgão adjacente classicamente envolvido na percreta: bexiga.
USG é o principal exame inicial; Doppler aumenta caracterização vascular.
Lacunas, perda da zona clara, miométrio fino e vasos em ponte são sinais clássicos.
USG negativa não exclui PAS em paciente de alto risco.
Planejar parto em centro de referência com suporte para hemorragia maciça.
Não tentar remover a placenta.
Manejo padrão do PAS significativo: cesariana-histerectomia com placenta in situ.
Metotrexato não é recomendado para placenta deixada in situ.
Investigar PAS apenas quando há sintomas.
Esquecer a associação crítica entre placenta prévia e cesariana anterior.
Excluir PAS porque a ultrassonografia não mostrou todos os sinais clássicos.
Considerar ressonância obrigatória para todas as pacientes.
Planejar parto em serviço sem banco de sangue ou suporte cirúrgico adequado.
Incisar o útero através da placenta sem planejamento quando isso pode ser evitado.
Tentar descolar manualmente a placenta em PAS fortemente suspeito.
Acreditar que histerectomia é a única estratégia possível em qualquer grau de PAS; existem abordagens conservadoras selecionadas, embora não rotineiras.
Usar metotrexato para “dissolver” placenta deixada in situ.
Subestimar risco de lesão vesical/ureteral na doença invasiva anterior.
Prévia + cicatriz = acretismo até ser bem investigado.
Quanto mais cesarianas, maior o risco quando há placenta prévia.
Accreta adere; increta invade; percreta atravessa.
Bexiga é o órgão vizinho clássico da percreta.
USG especializada é o exame central; RM é complementar.
Diagnóstico antenatal transforma uma emergência inesperada em cirurgia planejada.
Não puxe a placenta.
Estratégia clássica: bebê sai por incisão longe da placenta → placenta fica → histerectomia.
Metotrexato não é solução para PAS.
American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine.
Placenta Accreta Spectrum — Obstetric Care Consensus No. 7.
ACOG/SMFM, 2018.
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Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management — Green-top Guideline No. 27a.
RCOG, 2018.
Cunningham FG et al..
Williams Obstetrics.
McGraw Hill, 2022.
Ministério da Saúde.
Manual de Gestação de Alto Risco.
Ministério da Saúde, Brasil, 2022.
International Federation of Gynecology and Obstetrics.
FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders.
International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2018.
Literatura obstétrica de referência.
Placenta accreta spectrum: Clinical features, diagnosis, and management.
Revisões especializadas, 2025.
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