Consulta pré-anestésica, estratificação de risco, via aérea e exames pré-operatórios
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
A avaliação anestésica pré-operatória é uma avaliação clínica estruturada destinada a identificar fatores que aumentam risco anestésico e cirúrgico, otimizar condições modificáveis e construir um plano seguro de anestesia, via aérea, monitorização, analgesia e recuperação. Não corresponde a uma simples solicitação de “risco cirúrgico” nem a uma bateria universal de exames.
O primeiro determinante da estratégia é a urgência do procedimento. Cirurgias emergenciais não devem ser atrasadas por investigação eletiva extensa; avaliação, estabilização e tratamento definitivo ocorrem em paralelo. Em procedimentos eletivos, condições clínicas instáveis ou descompensadas podem justificar pausa para investigação e otimização.
A anamnese deve revisar doenças cardiovasculares, respiratórias, renais, hepáticas, endócrinas e neurológicas; anestesias anteriores; alergias; história pessoal ou familiar de complicações anestésicas; sangramento; trombose; medicamentos; álcool, tabaco e outras substâncias; capacidade funcional; fragilidade; risco de aspiração e possibilidade de gravidez quando pertinente.
O exame físico é dirigido, com ênfase em sinais vitais, estado volêmico, sistemas cardiopulmonar e neurológico quando relevantes e, obrigatoriamente, avaliação da via aérea. Nenhum teste isolado prediz perfeitamente uma via aérea difícil; o planejamento resulta da combinação de história, anatomia, exame e contexto.
A classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) descreve a carga de doença sistêmica, mas não substitui a avaliação global do risco. Para cirurgia não cardíaca, a estratificação cardiovascular moderna é escalonada: risco clínico + risco cirúrgico + capacidade funcional, seguida de exames adicionais apenas quando o resultado puder modificar a conduta.
O Revised Cardiac Risk Index (RCRI) é um dos instrumentos clássicos de estimativa de risco cardíaco. Capacidade funcional ruim é tradicionalmente definida como menos de 4 equivalentes metabólicos (METs); o Duke Activity Status Index (DASI) oferece avaliação estruturada e pode ser superior à impressão subjetiva isolada.
Exames pré-operatórios devem ser seletivos. Hemograma, função renal, eletrólitos, eletrocardiograma, radiografia de tórax, coagulograma, ecocardiograma e testes provocativos são solicitados conforme doença, sintomas, medicamentos, porte e risco da cirurgia — não simplesmente porque o paciente será operado.
A consulta também verifica jejum, próteses dentárias, dispositivos implantáveis, acesso venoso esperado, risco de náuseas e vômitos, necessidade de hemocomponentes, estratégia de antitrombóticos, medicamentos relevantes e destino pós-operatório.
Mensagem de prova: a avaliação pré-anestésica é clínica e individualizada. ASA não é “liberação cirúrgica”; exames de rotina sem indicação devem ser evitados; teste de estresse é reservado para pacientes selecionados quando seu resultado realmente mudará o manejo.
Objetivos de aprendizagem
01
Executar uma avaliação anestésica pré-operatória estruturada.
02
Reconhecer condições clínicas que podem justificar adiamento de cirurgia eletiva.
03
Aplicar corretamente a classificação do estado físico ASA.
04
Avaliar capacidade funcional e compreender o papel de METs e DASI.
05
Utilizar o RCRI como ferramenta auxiliar de estratificação cardiovascular.
Reconhecer quando eletrocardiograma, ecocardiograma e teste de estresse podem acrescentar informação relevante.
08
Realizar avaliação sistemática da via aérea e identificar preditores de dificuldade.
09
Identificar risco aumentado de aspiração pulmonar.
10
Integrar medicamentos, antitrombóticos, jejum, alergias e histórico anestésico ao planejamento.
11
Definir quando é necessário planejamento multidisciplinar e maior nível de cuidado pós-operatório.
Visão rápida
Definição
Avaliação clínica antes da anestesia para estimar risco, otimizar doenças e planejar técnica, via aérea, monitorização e recuperação.
Como reconhecer
Urgência → doenças ativas → risco cirúrgico → capacidade funcional → via aérea → exames seletivos → plano anestésico.
Conduta principal
Corrigir fatores modificáveis quando houver tempo; evitar exames sem indicação; não atrasar emergência por investigação eletiva.
Pérola de prova
ASA descreve estado físico; RCRI estima risco cardíaco; nenhum deles substitui avaliação clínica individualizada.
Introdução
A consulta pré-anestésica transforma informações clínicas em um plano perioperatório. Seu valor está em antecipar problemas antes que eles apareçam na sala operatória.
A avaliação deve ser proporcional à complexidade do paciente e do procedimento. Um adulto saudável submetido a cirurgia de baixo risco não precisa da mesma investigação que um paciente frágil com insuficiência cardíaca antes de cirurgia vascular de grande porte.
O princípio central é simples: investigar quando a informação obtida tiver probabilidade de modificar a decisão, a técnica anestésica, a monitorização, o tratamento ou o destino pós-operatório.
Conceitos fundamentais
Objetivos da avaliação
Confirmar indicação, procedimento, lateralidade quando aplicável e urgência.
Identificar doenças e fatores de risco relevantes.
Reconhecer problemas anestésicos prévios e história familiar relevante.
Planejar via aérea e risco de aspiração.
Definir necessidade de exames ou pareceres adicionais.
Otimizar condições modificáveis.
Planejar técnica anestésica, analgesia, monitorização, acesso vascular e recuperação.
Informar o paciente e obter consentimento conforme prática institucional.
História anestésica
Anestesias anteriores e técnica utilizada.
Intubação ou ventilação difícil.
Náuseas e vômitos pós-operatórios importantes.
Despertar prolongado ou consciência intraoperatória.
Alergia ou anafilaxia perioperatória.
História pessoal ou familiar de hipertermia maligna.
Complicações hemorrágicas ou trombóticas.
Comorbidades prioritárias
Doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, arritmias e valvopatias.
Asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, apneia obstrutiva do sono e infecção respiratória relevante.
Doença renal e distúrbios hidroeletrolíticos.
Diabetes e outras doenças endócrinas.
Hepatopatia e coagulopatia.
Doenças neuromusculares e neurológicas.
Anemia, distúrbios hemorrágicos e uso de antitrombóticos.
Capacidade funcional
É marcador da reserva fisiológica e integra a avaliação cardiovascular.
Menos de 4 METs: capacidade funcional ruim pela referência tradicional.
O DASI é um questionário estruturado que estima capacidade funcional por atividades do cotidiano.
Na diretriz cardiovascular perioperatória de 2024, DASI ≤34 é utilizado no algoritmo como marcador de capacidade funcional ruim/indeterminada em contexto apropriado.
Diagnóstico
Avaliação clínica inicial
Definir procedimento, urgência e magnitude.
Revisar prontuário e exames já disponíveis.
Realizar anamnese clínica e anestésica.
Reconciliar medicamentos, alergias e substâncias.
Avaliar capacidade funcional e fragilidade quando pertinente.
Examinar via aérea e sistemas relevantes.
Identificar risco de aspiração.
Decidir se algum exame adicional mudará conduta.
Construir e documentar plano anestésico.
Avaliação da via aérea
Investigar intubação difícil prévia, cirurgia/radioterapia cervical, trauma, tumores, apneia obstrutiva do sono e limitação de mobilidade cervical.
Classificação de Mallampati é um componente do exame, não um teste isolado definitivo.
Distância tireomentoniana reduzida, limitação da extensão cervical, abertura oral pequena e alterações mandibulares aumentam suspeita de dificuldade.
Planejar não apenas intubação difícil, mas também ventilação difícil e estratégia de resgate.
Risco de aspiração
Revisar cumprimento do jejum.
Considerar doença do refluxo gastroesofágico importante, disfagia, gastroparesia, obstrução gastrointestinal, gestação e outras condições que retardem esvaziamento gástrico ou aumentem regurgitação.
Diabetes com gastroparesia e uso de medicamentos que retardem esvaziamento gástrico podem modificar avaliação individual.
Quando jejum recomendado não foi cumprido, a decisão de prosseguir depende de urgência, tipo/quantidade ingerida e risco-benefício.
Hemograma
Indicado quando há suspeita de anemia, sangramento, doença hematológica ou cirurgia com perda sanguínea relevante.
Não é obrigatório como rastreamento universal em todo paciente saudável submetido a procedimento de baixo risco.
Função renal e eletrólitos
Considerar em doença renal, diabetes, insuficiência cardíaca, uso de medicamentos relevantes, distúrbios hidroeletrolíticos ou cirurgia de maior porte.
Creatinina também integra o RCRI quando >2 mg/dL.
Coagulograma
Não é rastreamento universal de risco hemorrágico em paciente assintomático sem história sugestiva.
Indicar conforme hepatopatia, coagulopatia conhecida/suspeita, anticoagulantes e contexto do procedimento.
Eletrocardiograma
É razoável em pacientes selecionados com doença cardiovascular conhecida ou sintomas submetidos a cirurgia de risco elevado.
Pode ser considerado como basal em assintomáticos selecionados antes de cirurgia de risco elevado.
Não é recomendado rotineiramente para assintomáticos submetidos a procedimento de baixo risco.
Nova anormalidade no eletrocardiograma pode justificar investigação adicional.
Ecocardiograma
Não deve ser solicitado rotineiramente apenas por haver cirurgia.
É indicado/útil quando há suspeita de disfunção ventricular nova ou piora clínica, dispneia sem explicação ou suspeita de doença valvar moderada/grave conforme contexto.
Paciente estável com função ventricular previamente documentada geralmente não necessita repetição rotineira.
Teste de estresse
Não realizar rotineiramente em pacientes de baixo risco, em cirurgia de baixo risco ou quando há capacidade funcional adequada.
Pode ser considerado em pacientes selecionados de risco elevado com capacidade funcional ruim ou desconhecida quando o resultado tiver potencial de modificar o manejo.
A indicação deve seguir lógica semelhante à avaliação fora do contexto cirúrgico, evitando rastreamento excessivo.
Biomarcadores cardiovasculares
Peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) pode auxiliar estratificação em pacientes selecionados de risco elevado.
Troponina cardíaca também pode ser considerada em grupos selecionados.
Biomarcadores não são exames universais para todo paciente pré-operatório.
Classificações e estratificação
Classificação ASA
ASA I: paciente saudável.
ASA II: doença sistêmica leve, sem limitação funcional substancial.
ASA III: doença sistêmica grave.
ASA IV: doença sistêmica grave que constitui ameaça constante à vida.
ASA V: paciente moribundo que não se espera sobreviver sem a operação.
ASA VI: paciente com morte encefálica cujos órgãos serão removidos para doação.
Modificador E: acrescentado quando se trata de operação de emergência.
Revised Cardiac Risk Index
Ferramenta clássica para estimar risco de complicações cardíacas em cirurgia não cardíaca.
Considera cirurgia de alto risco.
História de doença cardíaca isquêmica.
História de insuficiência cardíaca.
História de doença cerebrovascular.
Diabetes mellitus com tratamento por insulina.
Creatinina sérica >2,0 mg/dL.
Quanto maior o número de fatores, maior o risco; a interpretação deve ser integrada ao procedimento e ao paciente.
Estratégia cardiovascular escalonada
Definir se a cirurgia é emergencial.
Pesquisar doença cardiovascular, sintomas e modificadores de risco.
Estimar risco de eventos cardiovasculares com ferramenta validada.
Avaliar capacidade funcional.
Em risco baixo ou boa capacidade funcional, geralmente prosseguir sem teste provocativo adicional.
Em risco elevado e capacidade funcional ruim/desconhecida, perguntar se um novo teste mudará a decisão ou o manejo.
Utilizar biomarcadores e/ou testes adicionais apenas em pacientes selecionados.
Fragilidade
É relevante especialmente em idosos submetidos a cirurgia de maior porte.
Associa-se a complicações, perda funcional, institucionalização e mortalidade.
Não deve ser reduzida apenas à idade cronológica.
Tratamento
Otimização antes da cirurgia eletiva
Tratar descompensações cardiovasculares e respiratórias quando houver tempo seguro para adiamento.
Reduzir tabagismo e consumo nocivo de álcool; cessação deve ser estimulada mesmo quando o intervalo até a cirurgia é curto.
Condições cardiovasculares instáveis
Síndrome coronariana aguda.
Insuficiência cardíaca descompensada.
Arritmias instáveis ou sintomáticas relevantes.
Doença valvar grave sintomática ou não adequadamente avaliada.
Em cirurgia eletiva, essas situações geralmente exigem avaliação e tratamento antes de prosseguir.
Medicamentos
Realizar reconciliação medicamentosa completa.
A decisão de manter ou suspender anti-hipertensivos, antitrombóticos, hipoglicemiantes e outros fármacos depende do medicamento e do procedimento.
Inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) devem ser suspensos 3–4 dias antes de cirurgia programada para reduzir risco de cetoacidose perioperatória, conforme diretriz cardiovascular de 2024.
O manejo detalhado dos medicamentos será abordado no HARD específico da trilha.
Jejum
Confirmar tipo e horário da última ingestão.
Orientações de jejum dependem do conteúdo ingerido, risco de aspiração e protocolo anestésico.
Evitar tanto jejum inadequadamente curto quanto jejum desnecessariamente prolongado.
O tema será aprofundado no HARD específico de jejum, nutrição e hidratação.
Planejamento pós-operatório
Antecipar necessidade de unidade de recuperação prolongada, enfermaria monitorizada ou terapia intensiva.
Planejar analgesia e profilaxia de náuseas e vômitos.
Definir necessidade de monitorização cardiovascular, respiratória ou neurológica adicional.
Pacientes frágeis, com apneia obstrutiva do sono importante ou comorbidades graves podem necessitar vigilância ampliada.
Algoritmos e fluxogramas
Algoritmo prático da consulta pré-anestésica
1. Cirurgia: qual procedimento, porte e urgência?
2. Instabilidade: há condição clínica que exige tratamento antes de cirurgia eletiva?
3. História: comorbidades, anestesias prévias, alergias, medicamentos, sangramento e substâncias.
4. Reserva: capacidade funcional e fragilidade.
5. Via aérea: probabilidade de ventilação/intubação difícil e plano de resgate.
6. Aspiração: jejum e fatores de esvaziamento gástrico/regurgitação.
7. Exames: solicitar somente os que tenham indicação e possam alterar manejo.
Arthur MedVerse
