Cicatrização, seroma, hematoma, infecção, deiscência e evisceração
Arthur MedVerse
·42 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
A ferida operatória deve ser avaliada de forma sistemática quanto a aproximação das bordas, perfusão, dor, edema, hiperemia, drenagem, coleção, necrose e integridade fascial. Alterações discretas no início do pós-operatório podem refletir inflamação normal; progressão da dor, eritema, secreção purulenta, deiscência ou repercussão sistêmica sugerem complicação.
As principais complicações incluem seroma, hematoma, infecção do sítio cirúrgico, deiscência superficial, deiscência fascial com ou sem evisceração e necrose. O diagnóstico é predominantemente clínico, complementado por ultrassonografia ou tomografia computadorizada quando há suspeita de coleção profunda ou complicação de órgão/espaço.
Seromas pequenos e assintomáticos podem ser observados. Coleções sintomáticas podem exigir aspiração ou drenagem, ponderando risco de inoculação bacteriana. Hematomas pequenos e estáveis também podem ser acompanhados; hematoma expansivo, sangramento ativo, comprometimento da ferida ou repercussão hemodinâmica exige intervenção.
Na infecção incisional com material purulento, o princípio terapêutico é abrir a incisão quando necessário, remover suturas ou grampos pertinentes, drenar o conteúdo e realizar cuidados locais. Antimicrobiano sistêmico não é obrigatório em toda infecção superficial adequadamente drenada; torna-se mais importante quando há resposta sistêmica, celulite extensa, imunossupressão, infecção profunda ou órgão/espaço.
A deiscência fascial é uma complicação grave. Pode ser precedida por drenagem serossanguinolenta súbita pela ferida. Quando ocorre evisceração, não se deve tentar reduzir as vísceras à força: deve-se protegê-las com compressas estéreis umedecidas com solução salina, manter o paciente em jejum, iniciar estabilização e providenciar abordagem cirúrgica urgente.
Infecção necrosante de partes moles deve ser suspeitada diante de dor desproporcional, toxicidade sistêmica, progressão rápida, edema além do eritema, bolhas, crepitação ou necrose. O tratamento é exploração e desbridamento cirúrgico urgente associados a antimicrobianos de amplo espectro.
Prevenção envolve técnica cirúrgica adequada, hemostasia, preservação da perfusão, redução de espaço morto, controle de fatores sistêmicos, assepsia e medidas baseadas em evidências para prevenção de infecção do sítio cirúrgico.
Mensagem de prova: pus exige drenagem; deiscência fascial/evisceração exige cirurgia urgente; dor desproporcional e progressão rápida exigem pensar em infecção necrosante. Nem toda hiperemia precoce da incisão é infecção.
Objetivos de aprendizagem
01
Avaliar sistematicamente uma ferida operatória.
02
Diferenciar alterações fisiológicas da cicatrização de complicações.
03
Reconhecer seroma, hematoma, infecção e deiscência.
04
Classificar a infecção do sítio cirúrgico conforme profundidade.
05
Definir quando uma coleção deve ser drenada.
06
Reconhecer deiscência fascial e evisceração como emergências cirúrgicas.
07
Identificar sinais de infecção necrosante.
08
Aplicar os princípios de tratamento local da infecção incisional.
09
Reconhecer fatores que prejudicam cicatrização.
10
Aplicar medidas essenciais de prevenção de complicações da ferida.
Visão rápida
Definição
Complicações da incisão cirúrgica incluem seroma, hematoma, infecção, necrose e deiscência.
Drenagem serossanguinolenta súbita pode preceder deiscência fascial; dor desproporcional sugere infecção necrosante.
Introdução
A cicatrização cirúrgica resulta de hemostasia, inflamação, proliferação e remodelamento. A qualidade da reparação depende de perfusão, oxigenação, ausência de tensão excessiva e controle de fatores sistêmicos.
No pós-operatório, distinguir cicatrização normal de complicação evita tanto intervenções desnecessárias quanto atraso no tratamento de infecção profunda ou falha fascial.
A avaliação seriada da ferida é mais informativa do que uma fotografia isolada: piora progressiva é um sinal de alerta.
Conceitos fundamentais
Fases da cicatrização
Hemostasia: vasoconstrição, agregação plaquetária e formação do coágulo.
Inflamação: recrutamento celular, remoção de debris e preparação do leito.
Proliferação: fibroplasia, angiogênese, deposição de matriz, tecido de granulação e reepitelização.
Remodelamento: reorganização do colágeno e aumento progressivo da resistência tênsil.
Tipos de cicatrização
Primeira intenção: bordas aproximadas por sutura, grampos, adesivos ou outros métodos.
Segunda intenção: ferida permanece aberta e fecha por granulação, contração e epitelização.
Fechamento primário tardio: ferida inicialmente deixada aberta por contaminação/risco e posteriormente fechada após controle local.
Avaliação diária
Aproximação e tensão das bordas.
Perfusão e coloração da pele.
Dor e sua trajetória.
Hiperemia e extensão.
Edema e flutuação.
Tipo, quantidade e odor da drenagem.
Necrose, bolhas ou crepitação.
Integridade dos planos profundos.
Etiologia e fatores de risco
Fatores locais
Isquemia e baixa perfusão.
Tensão excessiva sobre a sutura.
Espaço morto.
Hematoma ou seroma.
Contaminação bacteriana.
Tecido desvitalizado ou corpo estranho.
Falha técnica ou aumento importante da pressão intra-abdominal.
Fatores sistêmicos
Diabetes mellitus e hiperglicemia.
Tabagismo.
Obesidade.
Desnutrição.
Imunossupressão.
Anemia e hipoxemia quando clinicamente relevantes.
Doença vascular e perfusão inadequada.
Uso crônico de corticosteroides em contextos selecionados.
Fatores relacionados ao procedimento
Cirurgia contaminada ou infectada.
Maior duração e complexidade operatória.
Implantes e próteses.
Trauma tecidual excessivo.
Hemostasia inadequada.
Profilaxia antimicrobiana inadequada quando indicada.
Quadro clínico
Seroma
Coleção de líquido seroso em espaço morto.
Aumento de volume geralmente flutuante, sem sinais sistêmicos.
Pode causar tensão, desconforto e drenagem pela incisão.
Pode aumentar risco de infecção e deiscência quando volumoso ou persistente.
Hematoma
Coleção sanguínea no leito cirúrgico.
Equimose, dor, tensão e aumento de volume.
Queda de hemoglobina ou instabilidade sugerem sangramento relevante.
Expansão rápida exige investigação de hemostasia e possível reabordagem.
Infecção do sítio cirúrgico
Dor ou sensibilidade crescente.
Edema e hiperemia progressivos.
Drenagem purulenta.
Abertura da incisão em contexto infeccioso.
Febre pode estar ausente em infecção superficial.
Infecção profunda pode ter poucos sinais cutâneos, especialmente em feridas espessas.
Deiscência
Superficial: separação de pele/subcutâneo com fáscia preservada.
Fascial: falha da camada aponeurótica; é complicação grave.
Evisceração: exteriorização de vísceras através da ferida deiscente.
Drenagem serossanguinolenta súbita pode ser sinal de alerta para falha fascial.
Sensação de estalido ou abertura da ferida pode ocorrer após tosse, vômitos ou esforço.
Infecção necrosante
Dor desproporcional ao exame.
Progressão rápida.
Edema além da área eritematosa.
Bolhas, alteração de cor, anestesia cutânea tardia, crepitação ou necrose.
Toxicidade sistêmica e choque podem ocorrer.
A aparência inicial pode ser enganadoramente discreta.
Diagnóstico
Exame da ferida
Expor completamente a incisão.
Inspecionar extensão da hiperemia e compará-la com avaliações anteriores.
Palpar delicadamente em busca de dor, flutuação e crepitação.
Avaliar drenagem e possível coleção.
Se houver abertura, determinar se a fáscia está íntegra.
Pesquisar repercussão sistêmica e sinais de sepse.
Infecção do sítio cirúrgico por profundidade
Incisional superficial: acomete pele e tecido subcutâneo da incisão.
Incisional profunda: acomete tecidos moles profundos, incluindo fáscia e músculo.
Órgão/espaço: acomete órgão ou espaço manipulado durante o procedimento, além dos planos incisionais.
Culturas
Material purulento ou tecido profundo pode ser coletado quando o resultado tiver utilidade terapêutica.
Swab superficial de ferida sem sinais clínicos de infecção tem baixo valor.
Hemoculturas são reservadas para suspeita de bacteremia, sepse ou infecção sistêmica relevante.
Ultrassonografia
Útil para diferenciar coleção líquida de induração em tecidos superficiais.
Pode identificar seroma, hematoma ou abscesso e orientar drenagem.
Tomografia computadorizada
Útil quando se suspeita de coleção profunda, extensão para órgão/espaço, deiscência interna ou complicação intra-abdominal.
Achados pós-operatórios esperados devem ser interpretados conforme procedimento e tempo decorrido.
Não deve atrasar exploração cirúrgica em paciente instável com forte suspeita de complicação que exija operação.
Diagnósticos diferenciais
Inflamação normal da incisão.
Dermatite de contato por adesivo ou antisséptico.
Seroma estéril.
Hematoma.
Celulite.
Abscesso.
Infecção necrosante.
Deiscência fascial.
Classificações e estratificação
Ferida limpa
Procedimento sem inflamação e sem entrada nos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário não infectado, em condições apropriadas.
Ferida limpa-contaminada
Entrada controlada em trato respiratório, alimentar, genital ou urinário, sem contaminação incomum importante.
Ferida contaminada
Inclui quebra importante de técnica estéril, extravasamento gastrointestinal relevante ou inflamação aguda não purulenta, entre outros cenários definidos pela classificação operatória.
Ferida suja/infectada
Infecção clínica estabelecida, víscera perfurada ou tecido desvitalizado/contaminado presente antes da operação, conforme contexto.
A classificação do grau de contaminação ajuda a estimar risco de infecção, mas não substitui avaliação individual e critérios de vigilância.
Tratamento
Ferida sem complicações
Manter cuidados locais e curativo conforme protocolo e tipo de fechamento.
Evitar manipulação desnecessária.
Orientar sinais de alerta na alta.
Retirada de suturas ou grampos depende do local anatômico, tensão e cicatrização.
Seroma
Pequeno e assintomático: observação.
Sintomático, volumoso ou sob tensão: considerar aspiração ou drenagem conforme local e risco.
Recorrência pode exigir aspirações seriadas ou estratégia específica.
Sempre excluir infecção quando surgirem dor progressiva, hiperemia, pus ou sintomas sistêmicos.
Hematoma
Pequeno e estável: observação e analgesia.
Avaliar anticoagulantes, coagulopatia e tendência da hemoglobina quando pertinente.
Expansivo, sob tensão, infectado ou com sangramento persistente: evacuação e hemostasia podem ser necessárias.
Infecção incisional superficial
Remover suturas/grampos necessários e abrir a incisão quando houver conteúdo infectado.
Incisão e drenagem constituem o tratamento central.
Realizar curativos e permitir cicatrização por segunda intenção quando apropriado.
Antimicrobiano sistêmico não é rotineiramente necessário após drenagem adequada se não houver resposta sistêmica importante.
Quando adicionar antimicrobiano sistêmico
Sinais sistêmicos de infecção.
Celulite extensa ao redor da ferida.
Imunossupressão relevante.
Infecção profunda ou órgão/espaço.
Suspeita de infecção necrosante.
Escolha deve considerar local da cirurgia, microbiota esperada, gravidade e epidemiologia de resistência.
Infecção profunda ou órgão/espaço
Avaliação cirúrgica.
Controle de foco por drenagem, desbridamento ou reintervenção.
Antimicrobiano empírico conforme foco e gravidade, posteriormente ajustado a culturas.
Buscar prótese, material estranho ou falha anatômica quando aplicável.
Conduta na urgência e emergência
Deiscência fascial sem evisceração
Interromper alimentação por via oral.
Manter paciente em repouso e reduzir esforços.
Cobrir a ferida de forma estéril.
Obter acesso venoso e avaliar repercussão sistêmica.
Acionar cirurgia imediatamente.
Preparar para reexploração e fechamento fascial conforme avaliação operatória.
Evisceração
Não tentar reintroduzir as vísceras à força.
Cobrir as vísceras com compressas estéreis umedecidas com solução salina.
Manter jejum.
Obter acesso venoso e iniciar reposição conforme estado hemodinâmico.
Administrar analgesia e suporte.
Considerar antimicrobianos conforme contaminação e contexto.
Encaminhar imediatamente ao centro cirúrgico.
Infecção necrosante
Reconhecer clinicamente e acionar cirurgia sem demora.
Iniciar ressuscitação e suporte de órgãos.
Coletar culturas quando possível sem atrasar tratamento.
Iniciar antimicrobianos intravenosos de amplo espectro.
Realizar exploração e desbridamento cirúrgico urgente.
Programar reavaliações e novos desbridamentos conforme necessidade.
Algoritmos e fluxogramas
Ferida operatória com alteração
Há instabilidade, evisceração, necrose ou dor desproporcional? → emergência cirúrgica.
Há drenagem purulenta ou flutuação? → avaliar abertura e drenagem.
Há hiperemia extensa ou sinais sistêmicos? → associar antimicrobiano sistêmico conforme foco.
Há abaulamento sem inflamação? → considerar seroma ou hematoma.
Há suspeita de plano profundo? → imagem e avaliação cirúrgica.
Após intervenção → reavaliar progressão, culturas e necessidade de novo controle de foco.
Suspeita de deiscência
Inspecionar a ferida e avaliar integridade fascial.
Se apenas pele/subcutâneo e fáscia íntegra → manejo local individualizado.
Se fáscia aberta → emergência cirúrgica.
Se vísceras exteriorizadas → compressas estéreis úmidas, jejum e centro cirúrgico.
O que mais cai
Infecção do sítio cirúrgico é classificada em incisional superficial, incisional profunda e órgão/espaço.
Drenagem purulenta é achado fortemente sugestivo de infecção.
O tratamento central da infecção incisional purulenta é abertura e drenagem da ferida.
Antimicrobiano sistêmico não é obrigatório em toda infecção superficial adequadamente drenada.
Seroma pequeno e assintomático pode ser observado.
Hematoma expansivo exige avaliação de sangramento e possível intervenção.
Drenagem serossanguinolenta súbita pode preceder deiscência fascial.
Deiscência fascial é emergência cirúrgica.
Evisceração: não reduzir vísceras à força; cobrir com compressas estéreis umedecidas.
Dor desproporcional e progressão rápida sugerem infecção necrosante.
Arthur MedVerse
