Avaliação pré-operatória, segurança intraoperatória e prevenção de complicações pós-operatórias
Arthur MedVerse
·42 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Perioperatório compreende o cuidado integrado antes, durante e após um procedimento cirúrgico. O objetivo não é apenas “liberar para cirurgia”, mas identificar riscos modificáveis, definir a urgência do procedimento, otimizar doenças coexistentes, planejar anestesia e medicamentos, prevenir complicações e reconhecer precocemente deterioração pós-operatória.
A avaliação começa pela urgência da cirurgia e pela procura de condições clínicas instáveis. Em procedimentos eletivos, situações cardiovasculares agudas ou descompensadas, infecção sistêmica relevante e outras condições potencialmente corrigíveis podem justificar adiamento para investigação e tratamento. Em cirurgia urgente ou emergencial, a otimização ocorre em paralelo à intervenção e não deve produzir atrasos perigosos.
A avaliação pré-operatória deve ser direcionada por história, exame físico, tipo e porte da cirurgia, capacidade funcional e comorbidades. Exames complementares não devem ser solicitados como bateria indiscriminada: são indicados quando o resultado tem probabilidade de modificar a conduta.
O risco cardiovascular é estimado combinando fatores do paciente e risco do procedimento. Ferramentas como o Revised Cardiac Risk Index (RCRI) podem auxiliar, mas não substituem julgamento clínico. Teste de esforço ou imagem provocativa deve ser reservado para pacientes selecionados, quando o resultado realmente mudará a decisão ou o manejo.
No pré-operatório também se revisam anemia, estado nutricional, função renal, diabetes, risco tromboembólico, medicamentos, jejum e profilaxia antimicrobiana. A classificação da ferida operatória em limpa, potencialmente contaminada, contaminada ou infectada ajuda a compreender o risco de infecção e o papel da antibioticoprofilaxia.
No intraoperatório, segurança depende de comunicação da equipe, confirmação de paciente/procedimento/sítio, monitorização adequada, manutenção de oxigenação, ventilação, perfusão, temperatura, glicemia e equilíbrio hidroeletrolítico, além de estratégia racional de fluidos e sangue.
No pós-operatório, a prioridade é reconhecer complicações precoces e tardias: hemorragia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, atelectasia, pneumonia, tromboembolismo venoso, infecção do sítio cirúrgico, retenção urinária, lesão renal aguda, íleo, náuseas/vômitos, delirium e eventos cardiovasculares.
Mobilização precoce, analgesia multimodal, nutrição enteral quando possível, redução de dispositivos invasivos desnecessários e profilaxia de tromboembolismo venoso conforme risco são pilares da recuperação.
Mensagem de prova: o perioperatório é um processo de estratificação + otimização + prevenção + vigilância. Exame pré-operatório só faz sentido se puder mudar conduta; profilaxia antibiótica é administrada antes da incisão e não deve ser prolongada rotineiramente após a cirurgia apenas para “prevenir” infecção.
Objetivos de aprendizagem
01
Organizar a avaliação perioperatória em pré, intra e pós-operatório.
02
Diferenciar cirurgia eletiva, tempo-sensível, urgente e emergencial no raciocínio clínico.
03
Reconhecer condições que exigem estabilização antes de cirurgia eletiva.
04
Estratificar risco cardiovascular e compreender o papel da capacidade funcional.
05
Evitar solicitação indiscriminada de exames pré-operatórios.
06
Reconhecer princípios de manejo perioperatório de medicamentos, jejum e hidratação.
07
Classificar feridas operatórias e compreender princípios de antibioticoprofilaxia.
08
Aplicar medidas gerais de prevenção de tromboembolismo venoso e infecção do sítio cirúrgico.
09
Reconhecer as principais complicações pós-operatórias conforme apresentação e tempo de evolução.
10
Compreender princípios de recuperação acelerada, analgesia, mobilização e nutrição.
Visão rápida
Definição
Cuidado integrado desde a decisão cirúrgica até a recuperação pós-operatória.
Pérola de prova
Não existe bateria universal de exames pré-operatórios; solicite o que tiver indicação clínica e potencial de alterar manejo.
Introdução
O risco cirúrgico resulta da interação entre vulnerabilidade do paciente, magnitude do procedimento, anestesia, perda sanguínea, resposta inflamatória e qualidade do cuidado perioperatório.
O panorama geral funciona como mapa da trilha: avaliação anestésica, classificação da cirurgia, antibioticoprofilaxia, jejum, nutrição, hidratação, medicamentos, técnica cirúrgica e complicações serão aprofundados nos HARDs específicos.
Em prova, a melhor resposta costuma ser a que evita tanto a negligência de uma condição instável quanto o excesso de exames e intervenções sem impacto em desfechos.
Conceitos fundamentais
Fases
Pré-operatório: avaliação, estratificação, otimização e planejamento.
Intraoperatório: anestesia, monitorização, técnica, hemostasia, fluidos e segurança.
Pós-operatório: recuperação, analgesia, prevenção, reconhecimento e tratamento de complicações.
Urgência do procedimento
Cirurgia emergencial: ameaça imediata à vida ou órgão; avaliação e ressuscitação ocorrem em paralelo, sem atraso indevido.
Cirurgia urgente: necessita realização em curto prazo; há tempo limitado para otimização.
Cirurgia eletiva: pode ser programada, permitindo correção de condições modificáveis.
A nomenclatura exata de categorias intermediárias pode variar entre diretrizes; o princípio é ponderar risco do atraso versus benefício da otimização.
Capacidade funcional
Expressa a reserva do paciente para suportar estresse fisiológico.
Baixa capacidade funcional associa-se a maior risco perioperatório, mas deve ser integrada a outros fatores.
Quatro equivalentes metabólicos (METs) são tradicionalmente usados como referência de capacidade funcional moderada.
Questionários estruturados podem ser mais reprodutíveis do que uma impressão subjetiva isolada.
Avaliação em etapas
Definir urgência.
Pesquisar condição clínica instável.
Estimar risco do procedimento e do paciente.
Avaliar capacidade funcional quando pertinente.
Solicitar exames/testes adicionais apenas se houver indicação e potencial de mudar conduta.
Planejar otimização, anestesia, medicamentos e profilaxias.
Diagnóstico
História e exame
Indicação, urgência e magnitude da cirurgia.
Doenças cardiovasculares, pulmonares, renais, hepáticas, endócrinas e hematológicas.
Anestesias e cirurgias prévias, incluindo complicações.
Alergias e reações adversas.
Medicamentos, anticoagulantes, antiagregantes, fitoterápicos e substâncias.
Sangramento prévio, trombose, infecção, fragilidade e capacidade funcional.
Avaliação de via aérea e exame dirigido ao risco individual.
Exames pré-operatórios
Não solicitar exames apenas porque haverá cirurgia.
Hemograma é útil quando anemia, sangramento, doença hematológica ou cirurgia com perda sanguínea relevante são preocupações.
Creatinina e eletrólitos são direcionados por idade/contexto, doença renal, comorbidades, medicamentos e porte cirúrgico.
Eletrocardiograma é seletivo conforme idade, doença cardiovascular, sintomas e risco cirúrgico.
Radiografia de tórax não é exame rotineiro para todo paciente assintomático.
Coagulograma não deve ser usado como rastreamento universal de distúrbio hemorrágico em pessoa sem indicação clínica.
Teste cardíaco adicional
Não realizar teste de estresse rotineiramente em paciente de baixo risco ou com boa capacidade funcional.
Considerar investigação adicional em pacientes selecionados de risco elevado e capacidade funcional ruim/desconhecida quando o resultado puder modificar a conduta.
Revascularização coronariana pré-operatória não deve ser realizada apenas para “liberar” cirurgia quando não houver indicação independente.
Classificações e estratificação
Risco cardiovascular
O risco depende de características clínicas e do estresse da cirurgia.
O Revised Cardiac Risk Index (RCRI) é ferramenta clássica para estimativa de complicações cardíacas em cirurgia não cardíaca.
O RCRI considera cirurgia de alto risco, história de doença isquêmica, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, diabetes tratado com insulina e creatinina sérica >2 mg/dL.
Scores auxiliam a decisão, mas não substituem avaliação individual.
Classificação da ferida operatória
Limpa: não há entrada nos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário e não há inflamação/in quebra relevante de técnica.
Potencialmente contaminada: entrada controlada nesses tratos, sem contaminação incomum.
Contaminada: ferida traumática recente, quebra importante de técnica, extravasamento gastrointestinal importante ou inflamação aguda não purulenta, conforme contexto.
Infectada/suja: infecção clínica estabelecida, tecido desvitalizado ou víscera perfurada/contaminação preexistente; antimicrobiano assume caráter terapêutico, não apenas profilático.
Estado físico anestésico
A classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) descreve o estado físico pré-anestésico.
ASA I: paciente saudável.
ASA II: doença sistêmica leve.
ASA III: doença sistêmica grave.
ASA IV: doença sistêmica grave com ameaça constante à vida.
ASA V: paciente moribundo que não deve sobreviver sem a operação.
ASA VI: paciente com morte encefálica para doação de órgãos.
O modificador E indica procedimento de emergência.
Tratamento
Otimização pré-operatória
Controlar condições descompensadas quando o procedimento puder aguardar.
Identificar e tratar anemia conforme etiologia e tempo disponível.
Otimizar volume, eletrólitos, glicemia e função respiratória.
Estimular cessação do tabagismo sempre que possível.
Corrigir desnutrição relevante em situações selecionadas quando o adiamento for seguro.
Jejum
Evitar jejum desnecessariamente prolongado.
Protocolos modernos permitem líquidos claros até poucas horas antes da anestesia em pacientes selecionados, enquanto sólidos exigem intervalo maior.
O tempo exato depende do conteúdo ingerido, risco de aspiração, procedimento e protocolo anestésico; será aprofundado no HARD específico.
Antibioticoprofilaxia
Indicar conforme procedimento, sítio, classificação da ferida e microbiota provável.
Administrar em tempo que assegure concentração tecidual adequada no momento da incisão.
A Organização Mundial da Saúde orienta profilaxia dentro de até 120 minutos antes da incisão, com janela mais específica conforme antibiótico.
Redose pode ser necessária em cirurgia prolongada ou grande perda sanguínea, conforme meia-vida do fármaco.
Não prolongar antibiótico rotineiramente no pós-operatório apenas para profilaxia.
Prevenção de infecção do sítio cirúrgico
Não remover pelos rotineiramente; se necessário, preferir aparador elétrico a lâmina.
Manter técnica asséptica e preparo adequado da pele.
Controlar fatores modificáveis e evitar hipotermia.
Antibiótico profilático não substitui técnica cirúrgica e controle de foco.
Tromboembolismo venoso
Estratificar risco trombótico e hemorrágico.
Mobilização precoce é medida universal quando clinicamente possível.
Profilaxia mecânica e/ou farmacológica é escolhida conforme risco, tipo de cirurgia e contraindicações.
A duração pode precisar ser estendida em grupos selecionados de alto risco.
Conduta na urgência e emergência
Antes de uma cirurgia urgente/emergencial
Avaliar via aérea, respiração, circulação e necessidade de ressuscitação.
Identificar hemorragia, sepse, choque e distúrbios metabólicos imediatamente tratáveis.
Obter história essencial, alergias, anticoagulantes/antiagregantes e horário da última ingestão quando possível.
Solicitar apenas exames que impactem segurança e conduta imediata.
Providenciar sangue/hemoderivados quando indicados.
Realizar profilaxias pertinentes sem atrasar controle definitivo da condição cirúrgica.
Condições que merecem atenção antes de cirurgia eletiva
Síndrome coronariana aguda ou isquemia instável.
Insuficiência cardíaca descompensada.
Arritmias instáveis ou sintomáticas relevantes.
Doença valvar grave sintomática não avaliada.
Infecção sistêmica importante ou sepse.
Distúrbio metabólico grave e potencialmente corrigível.
A decisão de adiar depende da urgência e do balanço risco-benefício.
Algoritmos e fluxogramas
Algoritmo mental pré-operatório
Qual é a cirurgia e qual a urgência?
Existe condição clínica instável que muda o timing?
Qual o risco relacionado ao procedimento?
Quais comorbidades aumentam risco?
Qual a capacidade funcional e fragilidade?
Algum exame adicional mudará conduta?
Quais medicamentos devem ser mantidos, suspensos ou ajustados?
Há necessidade de profilaxia antimicrobiana e tromboembólica?
Como será o plano anestésico, de fluidos, analgesia e monitorização?
Qual o destino pós-operatório: enfermaria, recuperação prolongada ou terapia intensiva?
Deterioração pós-operatória
Reavaliar ABC e sinais vitais.
Procurar hemorragia e choque.
Avaliar hipóxia, atelectasia, pneumonia, broncoaspiração e tromboembolismo pulmonar.
Pesquisar isquemia miocárdica, arritmia e insuficiência cardíaca quando pertinente.
Avaliar diurese, creatinina, eletrólitos e retenção urinária.
Examinar abdome, ferida e drenos.
Considerar infecção conforme foco e tempo de pós-operatório.
Tratar a causa, não apenas a alteração isolada.
O que mais cai
Perioperatório = pré + intra + pós-operatório.
A urgência da cirurgia vem antes de uma investigação eletiva extensa.
Exames pré-operatórios devem ser seletivos e orientados por clínica/procedimento.
Teste de estresse não é rotina para pacientes de baixo risco ou boa capacidade funcional.
RCRI é ferramenta clássica de estratificação cardíaca.
Quatro METs são referência tradicional de capacidade funcional moderada.
ASA classifica estado físico, não é um score isolado de risco cirúrgico.
Cirurgia limpa não entra nos tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário.
Ferida infectada/suja exige tratamento da infecção; não se trata de simples profilaxia.
Antibioticoprofilaxia deve estar ativa no momento da incisão.
Profilaxia antimicrobiana não deve ser prolongada rotineiramente após a cirurgia.
Se for necessário remover pelos, aparar é preferível a raspar com lâmina.
Mobilização precoce reduz complicações e integra recuperação pós-operatória.
Revascularização coronariana não é feita apenas para permitir cirurgia se não houver indicação independente.
No pós-operatório, taquicardia e hipotensão exigem procurar hemorragia, hipovolemia, sepse, eventos cardiopulmonares e outras causas.
Erros comuns
Pedir hemograma, coagulograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma para todo paciente por rotina.
Atrasar cirurgia emergencial para completar investigação que não muda a conduta imediata.
Usar RCRI como substituto do julgamento clínico.
Solicitar teste de esforço em todo paciente com fator de risco cardiovascular.
Realizar revascularização coronariana apenas com objetivo de 'liberar' uma cirurgia.
Manter jejum excessivamente prolongado sem indicação.
Iniciar profilaxia antibiótica apenas depois da incisão.
Manter antibiótico por vários dias apenas porque houve cirurgia.
Raspar pelos com lâmina como rotina.
Confundir ferida contaminada com ferida já infectada.
Ignorar risco tromboembólico e hemorrágico na escolha da profilaxia.
Atribuir febre pós-operatória automaticamente a infecção sem considerar tempo e contexto.
Tratar oligúria automaticamente com grande volume de cristalóide sem avaliar causa e estado volêmico.
Negligenciar analgesia, mobilização, nutrição e retirada precoce de dispositivos.
Para lembrar
Primeiro: urgência da cirurgia.
Depois: condição instável + risco do paciente + risco do procedimento.
Exame pré-op: só se houver indicação e potencial de mudar conduta.
RCRI: ajuda a estimar risco cardíaco.
4 METs: referência clássica de capacidade funcional.
Arthur MedVerse
