Manejo perioperatório de cardiovasculares, antitrombóticos, antidiabéticos e outros fármacos
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
O manejo de medicamentos no pré-operatório busca equilibrar três riscos: descompensação da doença de base pela suspensão, eventos adversos durante a anestesia pela manutenção e sangramento/trombose relacionados a fármacos antitrombóticos. Não existe uma regra única de “suspender todos os medicamentos no dia da cirurgia”.
A primeira etapa é uma reconciliação medicamentosa completa: nome, dose, horário, indicação, função renal/hepática, uso de fitoterápicos e suplementos, além do tipo de cirurgia e risco hemorrágico. Medicamentos cardiovasculares, antitrombóticos e antidiabéticos concentram as principais decisões de prova.
Betabloqueadores em uso crônico devem ser mantidos no perioperatório, salvo contraindicação clínica. Se houver nova indicação, a introdução deve ocorrer com antecedência suficiente para avaliar tolerabilidade e titular a dose; iniciar no próprio dia da cirurgia sem necessidade imediata aumenta risco e não é recomendado.
Estatinas devem ser continuadas. Pacientes que já possuem indicação independente de estatina podem iniciá-la no período perioperatório com intenção de uso crônico, e não apenas como intervenção transitória para a cirurgia.
Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona exigem contexto. Em pacientes tratados por hipertensão controlada e submetidos a cirurgia de risco elevado, omitir a dose aproximadamente 24 horas antes pode reduzir hipotensão intraoperatória. Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a continuação perioperatória é considerada razoável quando clinicamente tolerada.
Inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) devem ser suspensos 3–4 dias antes de cirurgia eletiva por risco de cetoacidose perioperatória, inclusive cetoacidose euglicêmica. Canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina: pelo menos 3 dias; ertugliflozina: pelo menos 4 dias.
Agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 (GLP-1) tiveram mudança importante de orientação. A recomendação multissocietária atual não exige suspensão universal: pacientes de baixo risco para esvaziamento gástrico retardado podem continuar. Escalonamento recente de dose, sintomas gastrointestinais importantes, doses altas e condições que retardam esvaziamento exigem estratégia individualizada, podendo incluir dieta líquida por 24 horas, ultrassom gástrico e precauções de estômago cheio.
Anticoagulantes e antiagregantes exigem avaliação simultânea de risco de sangramento e trombose. A ponte com heparina não deve ser usada rotineiramente; é reservada a situações de alto risco trombótico. Anticoagulantes orais diretos geralmente são interrompidos por curto período e não necessitam ponte.
Após intervenção coronariana percutânea, interromper antiagregação precocemente pode causar trombose de stent. Sempre revisar indicação, tipo/data do stent e urgência da cirurgia antes de suspender aspirina ou inibidor P2Y12.
Mensagem de prova: mantenha betabloqueador e estatina; não inicie betabloqueador no dia da cirurgia; SGLT2 suspende 3–4 dias; antagonista do sistema renina-angiotensina pode ser omitido 24 h antes em hipertenso selecionado de alto risco cirúrgico; anticoagulantes/antiagregantes exigem plano individualizado.
Definir quais medicamentos cardiovasculares devem ser mantidos ou ajustados.
03
Reconhecer a conduta perioperatória com betabloqueadores, estatinas e inibidores do sistema renina-angiotensina.
04
Manejar SGLT2 e GLP-1 no contexto cirúrgico.
05
Compreender princípios de ajuste da insulinoterapia.
06
Planejar interrupção de varfarina e anticoagulantes orais diretos.
07
Reconhecer quando a ponte com heparina pode ser necessária.
08
Manejar aspirina e inibidores P2Y12 após intervenção coronariana.
09
Reconhecer medicamentos cuja retirada abrupta pode ser perigosa.
10
Integrar risco de sangramento, trombose, aspiração e descompensação clínica.
Visão rápida
Definição
Manejo perioperatório de medicamentos = decidir manter, suspender, substituir ou ajustar cada fármaco conforme indicação, risco cirúrgico e farmacologia.
Como reconhecer
Prioridades: cardiovasculares, antitrombóticos, antidiabéticos, corticosteroides, psicotrópicos e fármacos com síndrome de retirada.
Conduta principal
Não suspender em bloco. Documentar última dose, motivo da mudança e momento previsto de reinício.
Pérola de prova
SGLT2: suspender 3–4 dias; betabloqueador crônico: manter; ponte anticoagulante: não é rotina.
Introdução
A suspensão inadequada de um medicamento pode ser tão perigosa quanto sua manutenção. Rebote adrenérgico, trombose de stent, cetoacidose e descompensação de doença crônica são exemplos.
O plano deve ser estabelecido antes do dia da cirurgia sempre que possível, sobretudo para antitrombóticos e fármacos com meia-vida longa.
As recomendações são mais fortes quando sustentadas por diretrizes específicas; para fármacos com evidência limitada, o protocolo institucional e a avaliação anestésica assumem maior peso.
Conceitos fundamentais
Quatro perguntas para cada medicamento
Qual a indicação do fármaco?
O que acontece se eu suspender?
O que acontece se eu mantiver durante anestesia/cirurgia?
Quando deve ser reiniciado após hemostasia e recuperação clínica?
Risco hemorrágico do procedimento
Procedimentos de baixo risco de sangramento permitem manutenção de mais antitrombóticos.
Cirurgias em espaços fechados ou com consequências graves de pequeno sangramento exigem maior cautela.
Anestesia neuroaxial possui intervalos próprios e deve seguir recomendações específicas para cada anticoagulante.
Risco trombótico
Prótese valvar mecânica.
Tromboembolismo recente.
Fibrilação atrial com risco muito elevado em cenários específicos.
Intervenção coronariana recente.
Trombofilia de alto risco.
Diagnóstico
Reconciliação medicamentosa
Listar todos os medicamentos prescritos e não prescritos.
Registrar dose, frequência e horário da última tomada.
Identificar indicação clínica.
Revisar função renal/hepática e interações.
Classificar risco hemorrágico e trombótico.
Definir plano de suspensão e reinício por escrito.
Antes de suspender antitrombótico
Por que o paciente usa o medicamento?
Há stent coronariano? Qual tipo e data?
Há prótese valvar mecânica?
Houve tromboembolismo recente?
Qual o risco de sangramento da cirurgia?
Será utilizada anestesia neuroaxial?
Classificações e estratificação
Manter habitualmente
Betabloqueadores já utilizados cronicamente.
Estatinas.
Muitos bloqueadores de canais de cálcio, conforme pressão arterial e indicação.
Antiepilépticos, para evitar perda de controle de crises.
Medicamentos antiparkinsonianos, evitando interrupção prolongada quando possível.
Levotiroxina, embora uma dose isolada possa ser omitida se necessário por sua longa meia-vida.
Frequentemente ajustar ou suspender
SGLT2: suspender 3–4 dias.
Anticoagulantes: intervalo conforme agente, função renal e risco hemorrágico.
Antiagregantes P2Y12: suspender apenas quando o risco hemorrágico e o timing da intervenção coronariana permitirem.
Diuréticos: individualizar; podem ser omitidos na manhã da cirurgia quando usados apenas para hipertensão, mas mantidos quando necessários para controle de congestão.
Lítio: costuma exigir suspensão em cirurgias maiores pela interação com função renal e bloqueio neuromuscular; seguir protocolo anestésico.
Tratamento
Betabloqueadores
Continuar em pacientes em dose estável.
Se houver nova indicação, iniciar preferencialmente >7 dias antes para avaliar resposta e titulação.
Não iniciar no dia da cirurgia apenas para reduzir risco perioperatório.
Evitar suspensão abrupta por risco de taquicardia, hipertensão e isquemia.
Estatinas
Continuar no perioperatório.
Se o paciente já possui indicação de prevenção cardiovascular e não utiliza estatina, iniciar com intenção de longo prazo.
Não suspender apenas por jejum.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina
Hipertensão controlada + cirurgia de risco elevado: considerar omitir aproximadamente 24 horas antes para reduzir hipotensão intraoperatória.
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: continuidade perioperatória é razoável se clinicamente tolerada.
Reiniciar após cirurgia assim que pressão arterial, volume e função renal permitirem.
Clonidina e agonistas alfa-2
Não iniciar clonidina de baixa dose perioperatoriamente para prevenção cardiovascular.
Paciente em uso crônico não deve ter retirada abrupta devido ao risco de hipertensão rebote.
Planejar manutenção ou substituição quando via oral estiver indisponível.
Diuréticos
Avaliar indicação: hipertensão versus congestão.
Em uso apenas para hipertensão e paciente euvolêmico, muitos protocolos omitem a dose matinal.
Em insuficiência cardíaca congesta, a manutenção pode ser necessária.
Monitorar volume, sódio, potássio e função renal.
SGLT2
Canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina: suspender pelo menos 3 dias antes.
Ertugliflozina: suspender pelo menos 4 dias antes.
Em cirurgia não eletiva, monitorar cetonas/acidose se houver sintomas ou alteração metabólica.
Reiniciar apenas quando o paciente estiver clinicamente estável, alimentando-se e sem risco de cetose.
GLP-1
Não suspender universalmente.
Paciente de baixo risco, estável na dose e sem sintomas gastrointestinais importantes pode continuar.
Escalonamento recente, náuseas/vômitos, distensão, constipação importante, dose elevada ou condição que retarde esvaziamento gástrico aumentam risco.
Em maior risco, considerar dieta líquida por 24 horas, ultrassonografia gástrica e estratégia anestésica de estômago cheio; adiamento pode ser necessário em casos selecionados.
Metformina e demais antidiabéticos orais
Há divergência entre diretrizes e protocolos quanto à metformina no dia da cirurgia.
A diretriz cardiovascular AHA/ACC 2024 considera razoável continuar metformina no perioperatório em pacientes selecionados.
Diversos protocolos de diabetes/anestesia ainda a omitem no dia do procedimento, especialmente quando há risco renal, hipóxia, contraste ou jejum prolongado.
Sulfonilureias e secretagogos são geralmente omitidos no dia da cirurgia pelo risco de hipoglicemia.
Seguir protocolo institucional e ajustar à função renal, alimentação e risco de hipoglicemia.
Insulina
Insulina basal não deve ser simplesmente suspensa em diabetes tipo 1.
A dose basal costuma ser reduzida antes da cirurgia para diminuir hipoglicemia durante o jejum.
Insulina prandial é suspensa enquanto não houver ingestão.
Monitorar glicemia no perioperatório e usar correção/infusão conforme tipo de diabetes, porte da cirurgia e controle metabólico.
Corticosteroides crônicos
Não suspender abruptamente.
Manter a dose habitual.
Pacientes com provável supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal podem precisar suplementação perioperatória proporcional ao estresse cirúrgico.
Evitar doses suprifisiológicas automáticas em todos os usuários de corticoide; individualizar.
Conduta na urgência e emergência
Cirurgia urgente em paciente anticoagulado
Identificar fármaco, última dose, função renal e indicação.
Avaliar urgência e risco hemorrágico.
Solicitar testes laboratoriais pertinentes quando disponíveis sem atrasar cirurgia salvadora.
Utilizar agente de reversão específico ou complexo protrombínico quando indicado pelo anticoagulante e gravidade.
Planejar reinício após controle de hemostasia e redução do risco cirúrgico.
Paciente com stent coronariano recente
Evitar interrupção não planejada de antiagregantes.
Cirurgia eletiva que exige interrupção de antiagregação deve ser adiada quando possível após intervenção coronariana recente.
Após stent farmacológico por síndrome coronariana aguda, idealmente adiar cirurgia eletiva que exija interrupção por ≥12 meses.
Após stent farmacológico por doença coronariana crônica, é razoável adiar por ≥6 meses.
Cirurgia tempo-sensível pode ser considerada após ≥3 meses em situações selecionadas.
Discussão multidisciplinar é essencial.
Cetoacidose associada a SGLT2
Suspeitar diante de náuseas, vômitos, dor abdominal, taquipneia e acidose metabólica mesmo com glicemia não muito elevada.
Dosar cetonas, eletrólitos, gasometria e ânion gap.
Tratar como cetoacidose diabética com insulina, fluidos e correção eletrolítica conforme protocolo.
Doses e prescrições
Antiagregantes — tempo mínimo aproximado para recuperação plaquetária
Aspirina: cerca de 4 dias.
Clopidogrel: 5–7 dias.
Prasugrel: 7–10 dias.
Ticagrelor: 3–5 dias.
Esses intervalos só são aplicados quando a interrupção realmente é indicada.
Varfarina
Quando precisa ser interrompida, a estratégia clássica é suspender aproximadamente 5 dias antes.
A ponte com heparina não é recomendada para a maioria dos pacientes.
Considerar ponte somente em alto risco trombótico selecionado.
Reiniciar quando hemostasia estiver segura, frequentemente nas primeiras 12–24 horas em procedimentos adequados.
Anticoagulantes orais diretos
Apixabana, rivaroxabana e edoxabana: em muitos procedimentos eletivos, interrupção de 1–2 dias é suficiente; aumentar intervalo em alto risco hemorrágico conforme protocolo.
Dabigatrana: interrupção depende fortemente da função renal e pode variar aproximadamente de 1 a 4 dias.
Não realizar ponte de rotina com heparina.
Reinício: aproximadamente 24 horas após procedimento de baixo/moderado risco hemorrágico e 48–72 horas após alto risco, desde que haja hemostasia.
Observação crítica
Intervalos para anestesia neuroaxial são específicos e podem ser maiores.
Não usar esta seção isoladamente para decidir antitrombóticos sem conhecer função renal, risco da cirurgia e indicação original.
Algoritmos e fluxogramas
Algoritmo de reconciliação
É medicamento essencial para evitar descompensação/retirada?
A manutenção aumenta sangramento, hipotensão, hipoglicemia ou aspiração?
Há recomendação específica de suspensão?
Se suspender: quantos dias antes?
É necessária ponte ou substituição?
Quando poderá reiniciar com segurança?
Antitrombótico
Definir indicação e risco trombótico.
Definir risco hemorrágico do procedimento.
Se antiagregante + stent → considerar timing da intervenção coronariana antes de qualquer suspensão.
Se varfarina → decidir se precisa interromper; ponte somente se alto risco.
Se anticoagulante oral direto → definir intervalo pela função renal e sangramento; sem ponte rotineira.
Após cirurgia → reiniciar quando hemostasia permitir.
Diabetes
Suspender SGLT2 no intervalo correto.
Avaliar GLP-1 pelo risco de esvaziamento gástrico.
Definir conduta com metformina/outros orais conforme protocolo e risco.
Manter componente basal de insulina quando necessário, com redução programada.
Suspender insulina prandial durante jejum.
Monitorar glicemia e cetonas quando indicado.
O que mais cai
Betabloqueador crônico deve ser mantido.
Não iniciar betabloqueador no dia da cirurgia sem necessidade imediata.
Nova indicação de betabloqueador: idealmente iniciar >7 dias antes.
Estatina deve ser continuada.
Em hipertenso selecionado de cirurgia de risco elevado, antagonista do sistema renina-angiotensina pode ser omitido 24 h antes.
Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, continuar antagonista do sistema renina-angiotensina é razoável.
SGLT2: suspender 3–4 dias antes.
Ertugliflozina exige pelo menos 4 dias.
GLP-1 não deve ser suspenso universalmente segundo orientação multissocietária atual.
Sulfonilureia geralmente é omitida no dia da cirurgia.
Paciente com diabetes tipo 1 não pode ficar sem insulina basal.
Ponte com heparina não é rotina.
Anticoagulantes orais diretos geralmente não exigem ponte.
Aspirina deve ser mantida quando possível em pacientes com intervenção coronariana prévia.
Após stent farmacológico por síndrome coronariana aguda, cirurgia eletiva com interrupção de antiagregação deve idealmente aguardar ≥12 meses.
Clopidogrel: 5–7 dias; prasugrel: 7–10 dias; ticagrelor: 3–5 dias para recuperação da função plaquetária.
Erros comuns
Suspender todos os medicamentos no dia da cirurgia.
Retirar betabloqueador crônico abruptamente.
Iniciar betabloqueador no próprio dia da cirurgia para 'proteger o coração'.
Manter SGLT2 até a véspera.
Esquecer cetoacidose euglicêmica em usuário de SGLT2.
Suspender GLP-1 universalmente sem avaliar risco individual atualizado.
Suspender toda insulina basal de paciente com diabetes tipo 1.
Fazer ponte com heparina para todo paciente em varfarina.
Fazer ponte de rotina em usuário de anticoagulante oral direto.
Suspender aspirina automaticamente em paciente com stent.
Ignorar a data da intervenção coronariana antes de interromper clopidogrel/prasugrel/ticagrelor.
Não planejar quando o medicamento será reiniciado.
Usar o mesmo intervalo de anticoagulante oral direto independentemente da função renal e do risco hemorrágico.
Para lembrar
Beta crônico = mantém.
Beta novo = não começar no dia; idealmente >7 dias antes.
Estatina = mantém.
SGLT2 = 3–4 dias fora.
Ertugliflozina = 4 dias.
GLP-1 = não suspender todo mundo; estratificar risco gástrico.
DM1 = nunca retirar toda insulina basal.
Varfarina = ponte só em alto risco selecionado.
DOAC = pausa curta + sem ponte de rotina.
Stent recente = não mexer em antiagregação sem revisar timing.
Clopidogrel 5–7 d | Prasugrel 7–10 d | Ticagrelor 3–5 d.
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