Estratificação de risco, profilaxia, trombose venosa profunda e embolia pulmonar no perioperatório
Arthur MedVerse
·44 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Tromboembolismo venoso (TEV) compreende trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). O período perioperatório reúne os três componentes da tríade de Virchow — estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade — e torna a prevenção uma parte essencial da segurança cirúrgica.
O risco não é uniforme. Deve-se avaliar simultaneamente risco trombótico e risco hemorrágico, considerando idade, câncer, TEV prévio, trombofilia, imobilidade, obesidade, terapia estrogênica, duração e porte da cirurgia, trauma, artroplastia e fraturas de quadril/pelve.
Escore de Caprini é uma das ferramentas clássicas para estratificação do risco de TEV em pacientes cirúrgicos. A soma de fatores orienta intensidade da profilaxia, mas a conduta deve respeitar o tipo de cirurgia, protocolos locais e risco de sangramento.
As medidas preventivas incluem mobilização precoce, métodos mecânicos e profilaxia farmacológica. Em cirurgia de grande porte, a American Society of Hematology recomenda profilaxia farmacológica ou mecânica conforme balanço entre trombose e sangramento; em alto risco hemorrágico, métodos mecânicos ganham importância.
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) e heparina não fracionada (HNF) são opções tradicionais de profilaxia. Dose, início e duração dependem do procedimento, função renal, peso, anestesia neuroaxial e risco hemorrágico. Fondaparinux e anticoagulantes orais diretos têm papéis específicos, particularmente em cenários ortopédicos.
Em cirurgia abdominal de maior risco, diretrizes recomendam associar profilaxia farmacológica quando o risco de TEV supera o de sangramento. Após grande cirurgia abdominal ou pélvica por câncer, profilaxia estendida por aproximadamente 4 semanas é recomendada ou considerada por diversas diretrizes.
TVP pós-operatória costuma manifestar-se com edema unilateral, dor, aumento de circunferência e empastamento, mas pode ser assintomática. Ultrassonografia venosa compressiva é o principal exame de imagem para suspeita de TVP de membros inferiores.
EP deve ser suspeitada diante de dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, hipoxemia, síncope ou instabilidade sem outra explicação. D-dímero perde especificidade no pós-operatório e não deve ser interpretado isoladamente.
EP com choque ou hipotensão persistente representa situação de alto risco. Anticoagulação é o tratamento fundamental quando não há contraindicação, mas trombólise sistêmica logo após cirurgia pode ter risco hemorrágico proibitivo; terapias por cateter, embolectomia cirúrgica e estratégias individualizadas devem ser consideradas por equipe especializada.
Mensagem de prova: profilaxia de TEV é guiada por risco trombótico + risco hemorrágico. Cirurgia recente aumenta simultaneamente risco de TEV e risco de sangramento, portanto profilaxia e tratamento nunca devem ser automáticos.
Objetivos de aprendizagem
01
Compreender a fisiopatologia do TEV no período perioperatório.
02
Reconhecer fatores de risco para TVP e EP.
03
Aplicar estratificação de risco com o escore de Caprini quando pertinente.
04
Selecionar profilaxia mecânica e farmacológica conforme risco.
05
Conhecer esquemas usuais de HBPM e HNF para profilaxia.
06
Reconhecer situações que exigem profilaxia estendida.
07
Diagnosticar TVP e suspeitar de EP no pós-operatório.
08
Entender as limitações do D-dímero após cirurgia.
09
Definir princípios de anticoagulação terapêutica.
10
Reconhecer a complexidade da reperfusão na EP de alto risco após cirurgia recente.
Visão rápida
Definição
TEV = TVP + EP; cirurgia aumenta risco por estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade.
Como reconhecer
TVP: edema/dor unilateral. EP: dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia, síncope ou choque.
Conduta principal
Estratificar risco trombótico e hemorrágico; mobilizar; usar profilaxia mecânica/farmacológica quando indicada; investigar e tratar TEV suspeito/confirmado.
Pérola de prova
Grande cirurgia abdominal/pélvica oncológica pode exigir profilaxia farmacológica estendida por cerca de 4 semanas.
Introdução
O TEV é complicação potencialmente evitável e causa importante de morbidade e mortalidade pós-operatória.
O risco persiste após a alta em determinados procedimentos, especialmente cirurgia oncológica e ortopédica de grande porte.
A estratégia correta depende de duas perguntas: qual é o risco de trombose e qual é o risco de sangramento?
Conceitos fundamentais
Tríade de Virchow
Estase venosa: imobilidade, anestesia e redução da bomba muscular.
Lesão endotelial: trauma cirúrgico e manipulação vascular.
Hipercoagulabilidade: resposta inflamatória cirúrgica, câncer, trombofilias e outros fatores.
TVP e EP
TVP proximal possui maior relevância clínica pelo risco de embolização.
EP decorre habitualmente de trombos do sistema venoso profundo dos membros inferiores ou pelve.
TEV pode ocorrer apesar de profilaxia adequada; profilaxia reduz risco, não o elimina.
Meias antiembolia são utilizadas em alguns protocolos e populações.
Métodos mecânicos são particularmente úteis quando anticoagulação profilática está temporariamente contraindicada.
Etiologia e fatores de risco
Fatores do paciente
TEV prévio.
Trombofilia conhecida.
Câncer ativo.
Idade avançada.
Obesidade.
Imobilidade.
Insuficiência cardíaca.
Doença inflamatória ou infecciosa grave.
Terapia hormonal estrogênica.
Gestação e puerpério.
Varizes e edema de membros inferiores em determinados modelos de risco.
Fatores cirúrgicos
Cirurgia de grande porte.
Procedimento prolongado.
Cirurgia oncológica.
Artroplastia de quadril ou joelho.
Fratura de quadril/pelve.
Trauma maior.
Cirurgia abdominal/pélvica extensa.
Imobilização pós-operatória prolongada.
Risco hemorrágico
Sangramento ativo.
Coagulopatia relevante.
Trombocitopenia importante.
Cirurgia com consequências catastróficas de sangramento em espaço fechado.
Reoperação por sangramento.
Anestesia neuroaxial ou cateter epidural exigem respeito rigoroso aos intervalos de anticoagulantes.
Quadro clínico
Trombose venosa profunda
Edema unilateral.
Dor ou sensibilidade em trajeto venoso profundo.
Aumento de circunferência do membro.
Calor e eritema podem ocorrer.
TVP pode ser clinicamente silenciosa.
Sinal de Homans não possui acurácia suficiente e não deve ser usado para excluir ou confirmar TVP.
Embolia pulmonar
Dispneia de início súbito ou inexplicada.
Taquipneia.
Taquicardia.
Dor torácica pleurítica.
Hipoxemia.
Hemoptise pode ocorrer.
Síncope sugere maior repercussão hemodinâmica.
Hipotensão ou choque indica EP de alto risco até prova em contrário quando o contexto é compatível.
Diagnósticos diferenciais
Atelectasia.
Pneumonia.
Pneumotórax.
Síndrome coronariana aguda.
Edema pulmonar.
Arritmia.
Sepse.
Hemorragia/hipovolemia.
Diagnóstico
Suspeita de TVP
Estimar probabilidade clínica.
Realizar ultrassonografia venosa compressiva quando indicada.
Se exame inicial for negativo mas suspeita permanecer elevada, considerar estratégia seriada conforme protocolo e localização suspeita.
Suspeita de EP
Avaliar estabilidade hemodinâmica imediatamente.
Estimar probabilidade clínica.
Em paciente estável com indicação, realizar angiotomografia computadorizada das artérias pulmonares.
Se contraste for contraindicado ou exame indisponível, considerar cintilografia ventilação-perfusão conforme contexto.
Em instabilidade, ecocardiografia à beira-leito e ultrassonografia venosa podem fornecer evidências que orientam manejo quando transporte/imagem definitiva não é viável.
D-dímero
Possui alta sensibilidade em contextos apropriados, mas baixa especificidade.
Cirurgia recente frequentemente eleva D-dímero.
No pós-operatório, resultado positivo isolado não diagnostica TEV.
Sua utilidade é menor quando a probabilidade clínica já é alta.
Angiotomografia
É exame de escolha frequente para confirmação de EP em paciente estável.
Avalia defeitos de enchimento arterial pulmonar e diagnósticos alternativos.
Interpretar função renal, alergia a contraste e viabilidade de transporte.
Classificações e estratificação
Caprini — princípio
Atribui pontos a fatores individuais de risco.
A soma classifica o paciente em categorias crescentes de risco.
É amplamente utilizado em cirurgia geral e outras populações cirúrgicas, mas sua aplicação deve respeitar validação e protocolo do serviço.
Caprini — exemplos de fatores
Idade.
Índice de massa corporal elevado.
Edema de membros inferiores.
Varizes.
Imobilidade.
Cirurgia prévia/atual.
Câncer.
TEV prévio.
Trombofilia.
História familiar de trombose.
EP — gravidade
Alto risco: instabilidade hemodinâmica/choque.
Sem instabilidade: avaliar marcadores clínicos, disfunção de ventrículo direito e biomarcadores para estratificação adicional.
A classificação de gravidade orienta necessidade de reperfusão e nível de monitorização.
Tratamento
Prevenção universal
Mobilização precoce.
Evitar desidratação quando não houver indicação clínica para restrição.
Reavaliar risco trombótico e hemorrágico se condição clínica mudar.
Profilaxia mecânica
Compressão pneumática intermitente é opção central.
Iniciar precocemente conforme procedimento e protocolo.
Manter enquanto houver mobilidade significativamente reduzida quando indicado.
Verificar contraindicações locais, integridade cutânea e doença arterial periférica relevante.
Profilaxia farmacológica
HBPM é opção preferencial em muitos cenários cirúrgicos.
HNF é alternativa útil, inclusive quando se deseja meia-vida mais curta ou em determinadas situações de insuficiência renal.
Fondaparinux pode ser opção em cenários selecionados.
A escolha depende do procedimento, função renal, risco de sangramento, peso e anestesia neuroaxial.
Profilaxia estendida
Após grande cirurgia abdominal ou pélvica por câncer, considerar/realizar profilaxia estendida por aproximadamente 28 dias conforme diretriz e risco individual.
Cirurgia ortopédica de grande porte também possui recomendações específicas de duração prolongada.
Não prolongar automaticamente em todo procedimento cirúrgico.
TEV confirmado
Anticoagulação terapêutica é o tratamento fundamental quando não há contraindicação.
No pós-operatório imediato, HNF intravenosa pode ser atraente em situações selecionadas pela rápida titulação e reversibilidade.
HBPM e anticoagulantes orais podem ser utilizados conforme estabilidade, função renal, risco hemorrágico, câncer, interações e possibilidade de via oral.
Duração do tratamento depende de fator provocador, persistência do risco e recorrência.
Conduta na urgência e emergência
Suspeita de EP com instabilidade
ABC e monitorização contínua.
Oxigênio e suporte ventilatório conforme necessidade.
Avaliar choque e iniciar suporte hemodinâmico.
Obter ecocardiografia à beira-leito quando possível sem atrasar tratamento crítico.
Considerar anticoagulação se não houver contraindicação absoluta.
Discutir reperfusão imediatamente.
Reperfusão após cirurgia recente
Trombólise sistêmica pode produzir sangramento grave e cirurgia recente é fator hemorrágico maior.
O risco deve ser confrontado com risco imediato de morte pela EP.
Em contraindicação ou risco proibitivo para trombólise, considerar terapia dirigida por cateter ou embolectomia cirúrgica conforme disponibilidade e expertise.
A decisão ideal é multidisciplinar, especialmente em pós-operatório recente.
Filtro de veia cava inferior
Não é profilaxia rotineira para pacientes cirúrgicos.
Pode ser considerado em situações selecionadas de TEV agudo com contraindicação absoluta à anticoagulação.
Quando temporário, deve haver plano de retirada assim que possível.
Doses e prescrições
Enoxaparina — profilaxia
Esquema adulto frequentemente utilizado: 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia.
Em alguns cenários ortopédicos e protocolos, utiliza-se 30 mg por via subcutânea a cada 12 horas.
Ajustar em insuficiência renal grave e considerar particularidades de peso extremo conforme protocolo institucional.
Respeitar intervalos específicos para anestesia neuroaxial e retirada de cateter.
Heparina não fracionada — profilaxia
Esquema frequente: 5.000 unidades por via subcutânea a cada 8 ou 12 horas.
Não requer monitorização do tempo de tromboplastina parcial ativada em doses profiláticas usuais.
Monitorar plaquetas conforme risco e duração pela possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina.
Fondaparinux — profilaxia
Dose profilática adulta usual em indicações aprovadas: 2,5 mg por via subcutânea uma vez ao dia.
Evitar em insuficiência renal grave conforme função renal e bula/protocolo.
O momento de início deve respeitar hemostasia e procedimento.
Anticoagulação terapêutica
Não confundir doses profiláticas com doses terapêuticas.
Enoxaparina terapêutica é baseada em peso e função renal.
HNF intravenosa terapêutica utiliza bolus/infusão ajustados por protocolo laboratorial.
No pós-operatório recente, escolha e intensidade devem ser individualizadas pelo risco de sangramento.
Algoritmos e fluxogramas
Profilaxia perioperatória
Avaliar risco de TEV.
Avaliar risco de sangramento.
Baixo risco trombótico → mobilização precoce e medidas gerais conforme procedimento.
Risco trombótico relevante + baixo risco hemorrágico → profilaxia farmacológica, com ou sem método mecânico conforme risco/procedimento.
Alto risco hemorrágico → priorizar método mecânico até segurança para farmacoprofilaxia.
Reavaliar diariamente e após mudanças clínicas.
Definir necessidade de profilaxia após alta.
Suspeita de TEV pós-operatório
Identificar se quadro sugere TVP, EP ou ambos.
Se EP: avaliar estabilidade hemodinâmica primeiro.
Paciente estável → investigação diagnóstica guiada por probabilidade clínica.
Paciente instável → suporte + investigação à beira-leito/angiotomografia se viável + decisão urgente de reperfusão.
Confirmado TEV → anticoagular se possível; se contraindicação absoluta, avaliar estratégias alternativas.
Imagens e achados
Ultrassonografia venosa
Veia não compressível é achado central de TVP.
Trombo pode ser visualizado diretamente, mas compressibilidade é elemento diagnóstico fundamental.
Avaliar segmentos proximais e, conforme protocolo, veias distais.
Angiotomografia pulmonar
Defeito de enchimento intraluminal em artéria pulmonar é achado típico.
Pode demonstrar extensão trombótica e sinais indiretos de sobrecarga de ventrículo direito.
Também pode revelar diagnósticos alternativos.
Ecocardiografia na EP
Dilatação e disfunção de ventrículo direito podem indicar sobrecarga aguda.
Achados não são suficientemente específicos para excluir ou confirmar isoladamente EP em todo paciente.
Tem papel especialmente relevante na instabilidade hemodinâmica.
O que mais cai
TEV = TVP + EP.
Cirurgia promove os três componentes da tríade de Virchow.
TEV prévio e câncer são fatores de alto impacto para risco trombótico.
Caprini é escore clássico de risco de TEV cirúrgico.
Profilaxia depende de risco trombótico e risco hemorrágico.
Mobilização precoce é medida preventiva fundamental.
HBPM é opção farmacológica preferencial em muitos cenários cirúrgicos.
HNF 5.000 unidades SC 8/8 h ou 12/12 h é esquema profilático frequente.
Enoxaparina 40 mg SC/dia é esquema profilático frequente em adultos.
Não confundir dose profilática com dose terapêutica de anticoagulante.
Grande cirurgia abdominal/pélvica oncológica pode exigir profilaxia por cerca de 28 dias.
D-dímero frequentemente está elevado após cirurgia e tem baixa especificidade.
Ultrassonografia compressiva é exame central na suspeita de TVP.
Angiotomografia pulmonar é exame central para EP em paciente estável.
EP com choque/hipotensão persistente é de alto risco.
Cirurgia recente aumenta muito o risco hemorrágico da trombólise sistêmica.
Filtro de veia cava inferior não é profilaxia rotineira.
Erros comuns
Prescrever farmacoprofilaxia sem avaliar risco hemorrágico.
Deixar paciente de alto risco sem profilaxia por não calcular risco de TEV.
Confundir anticoagulação profilática com terapêutica.
Usar D-dímero positivo isoladamente para diagnosticar EP no pós-operatório.
Usar sinal de Homans para excluir TVP.
Esquecer profilaxia estendida após cirurgia oncológica abdominal/pélvica de alto risco.
Não ajustar HBPM em insuficiência renal grave.
Ignorar intervalos de anticoagulantes em anestesia neuroaxial.
Usar filtro de veia cava como profilaxia de rotina.
Considerar trombólise sistêmica automática em EP pós-operatória instável sem ponderar sangramento.
Suspender métodos mecânicos sem motivo quando farmacoprofilaxia está contraindicada.
Não reavaliar risco após sangramento, reoperação ou mudança de mobilidade.
Arthur MedVerse
