Lesão medular aguda, restrição de movimento, avaliação ASIA, síndromes medulares, choque neurogênico, imagem e tratamento
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
O trauma raquimedular (TRM) compreende lesões traumáticas da coluna vertebral, estruturas ligamentares, raízes nervosas e medula espinal. A prioridade inicial é impedir lesão neurológica secundária enquanto se tratam ameaças imediatas à vida. O paciente deve ser abordado pelo
xABCDE
, com restrição de movimento da coluna quando indicada, sem permitir que a preocupação com a coluna atrase intervenções salvadoras.
A lesão medular ocorre em duas etapas. A lesão primária acontece no momento do trauma por compressão, distração, cisalhamento, contusão ou transecção. A lesão secundária evolui posteriormente por edema, isquemia, inflamação, alterações microvasculares e hipotensão/hipoxemia. Como a lesão primária não pode ser revertida, o atendimento busca principalmente prevenir agressões secundárias.
O conceito moderno é de restrição de movimento da coluna, e não “imobilização absoluta”. Colar cervical, dispositivos de transferência e alinhamento devem ser utilizados seletivamente conforme mecanismo e avaliação. A prancha rígida é ferramenta de extricação/transporte e deve ser retirada tão cedo quanto possível para reduzir dor e lesões por pressão.
O exame neurológico deve documentar força, sensibilidade, nível neurológico, função sacral e reflexos. A classificação ISNCSCI/ASIA é o padrão para caracterização da lesão medular. A presença de preservação sensitiva ou motora sacral ajuda a diferenciar lesões completas de incompletas.
A TC é o principal exame inicial para avaliação de lesões ósseas da coluna no adulto traumatizado quando há indicação de imagem. A RM é especialmente importante diante de déficit neurológico, suspeita de lesão medular, disco-ligamentar, compressão neural ou discordância entre clínica e TC.
Choque neurogênico resulta da perda do tônus simpático, geralmente em lesões cervicais ou torácicas altas, produzindo hipotensão com vasodilatação e frequentemente bradicardia relativa. Ele deve ser diferenciado do choque medular, que é um fenômeno neurológico transitório caracterizado por perda de reflexos e flacidez abaixo da lesão.
Em todo traumatizado hipotenso, hemorragia deve ser procurada e tratada primeiro. Não se deve atribuir hipotensão automaticamente ao choque neurogênico apenas porque existe lesão medular.
A manutenção da perfusão medular é importante. Hipotensão e hipoxemia devem ser evitadas. Em lesão medular aguda, protocolos contemporâneos podem utilizar metas de pressão arterial média aumentadas durante os primeiros dias, individualizadas conforme o paciente e o serviço.
Corticosteroide em altas doses não é tratamento rotineiro obrigatório do trauma medular agudo. O uso de metilprednisolona permanece controverso e não deve ser iniciado automaticamente como dogma de atendimento.
A avaliação por neurocirurgia/cirurgia de coluna deve ser precoce diante de déficit neurológico, instabilidade mecânica ou compressão. Em pacientes selecionados, a descompressão cirúrgica precoce é favorecida quando tecnicamente possível e clinicamente apropriada.
Para provas, diferencie três conceitos: choque hemorrágico = hipovolemia e vasoconstrição; choque neurogênico = perda simpática com vasodilatação ± bradicardia; choque medular = arreflexia/flacidez transitória abaixo da lesão.
Objetivos de aprendizagem
01
Compreender a diferença entre lesão medular primária e secundária.
02
Aplicar restrição de movimento da coluna sem atrasar o xABCDE.
03
Reconhecer quando a coluna cervical pode ser liberada clinicamente.
04
Conhecer o papel de regras como NEXUS e Canadian C-Spine Rule.
05
Realizar exame neurológico dirigido no trauma raquimedular.
06
Entender os princípios da classificação ISNCSCI/ASIA.
07
Diferenciar lesão medular completa de incompleta.
08
Reconhecer síndrome medular central, anterior, posterior e Brown-Séquard.
09
Diferenciar choque neurogênico de choque hemorrágico.
Entender princípios de perfusão medular e suporte hemodinâmico.
14
Conhecer a controvérsia sobre corticosteroides.
15
Reconhecer indicações de avaliação cirúrgica e descompressão precoce.
16
Resolver questões de residência sobre TRM cervical, síndromes medulares e choque.
Visão rápida
Definição
Trauma raquimedular é a lesão traumática da coluna e/ou elementos neurais, podendo produzir déficit motor, sensitivo e autonômico temporário ou permanente.
Como reconhecer
Dor cervical/dorsal, déficit motor ou sensitivo, parestesias, alteração esfincteriana, priapismo, hipotensão com bradicardia relativa ou mecanismo de alto risco aumentam suspeita.
Conduta principal
xABCDE + restrição de movimento quando indicada + prevenção de hipóxia/hipotensão + exame neurológico + TC; RM e avaliação cirúrgica conforme déficit/instabilidade.
Pérola de prova
Choque neurogênico é hemodinâmico; choque medular é neurológico. Hipotensão no traumatizado deve ser considerada hemorrágica até exclusão adequada.
Introdução
O trauma raquimedular pode causar incapacidade permanente, disfunção respiratória, instabilidade autonômica e morte. Lesões cervicais altas são particularmente graves porque podem comprometer diafragma e musculatura respiratória.
A proteção da coluna deve coexistir com o tratamento das ameaças imediatas à vida. Via aérea ameaçada deve ser manejada; hemorragia deve ser controlada; pneumotórax hipertensivo deve ser descomprimido. Nenhuma dessas intervenções deve ser atrasada em nome de uma imobilização perfeita.
O princípio central é minimizar movimento desnecessário e evitar hipotensão e hipoxemia, fatores associados a pior lesão neurológica secundária.
Conceitos fundamentais
Lesão primária
Dano mecânico no instante do trauma por compressão, contusão, distração, cisalhamento ou transecção.
Lesão secundária
Cascata de edema, isquemia, inflamação, excitotoxicidade e alterações microvasculares que pode ampliar a lesão inicial.
Restrição de movimento
Estratégia destinada a minimizar deslocamentos potencialmente lesivos. Deve ser seletiva e não impedir cuidados vitais.
Coluna cervical
Deve permanecer protegida até liberação clínica ou radiológica apropriada quando o mecanismo e a avaliação indicarem risco.
Nível neurológico
É determinado pelo segmento mais caudal com função sensitiva e motora normal conforme avaliação padronizada.
Sacral sparing
Preservação sensitiva ou motora nos segmentos sacrais inferiores indica continuidade neural e caracteriza lesão incompleta.
Lesão completa
Ausência de função sensitiva e motora sacral nos segmentos S4-S5.
Lesão incompleta
Existe preservação sacral sensitiva e/ou motora abaixo do nível da lesão.
Choque medular
Perda transitória de reflexos, tônus e atividade motora abaixo da lesão. A recuperação do reflexo bulbocavernoso é tradicionalmente associada ao fim dessa fase.
Choque neurogênico
Perda do tônus simpático após lesão alta, causando vasodilatação, hipotensão e frequentemente bradicardia relativa.
Etiologia e fatores de risco
Colisões e quedas
São mecanismos frequentes, envolvendo flexão, extensão, compressão axial, rotação e distração.
Mergulho em água rasa
Pode produzir carga axial cervical e lesões graves.
Trauma penetrante
Projéteis e objetos penetrantes podem lesar medula diretamente, além de causar instabilidade e lesão vascular.
Idoso
Alterações degenerativas e menor reserva do canal vertebral aumentam risco de déficit neurológico, inclusive síndrome medular central após hiperextensão.
Espondilite anquilosante/DISH
A coluna rígida funciona como osso longo e pode sofrer fraturas instáveis mesmo após trauma relativamente menor.
Intoxicação e rebaixamento
Reduzem confiabilidade do exame clínico e frequentemente aumentam necessidade de avaliação por imagem.
Quadro clínico
Lesão cervical alta
Pode causar tetraplegia, insuficiência respiratória, hipotensão e bradicardia.
Lesão torácica
Pode causar paraplegia e perda sensitiva abaixo do nível da lesão, com maior risco de choque neurogênico quando a lesão é alta.
Lesão lombossacral
Pode comprometer membros inferiores, raízes, cone medular e cauda equina.
Sinais autonômicos
Priapismo, hipotensão, bradicardia e alterações de termorregulação podem acompanhar lesões medulares graves.
Déficit incompleto
Preservação parcial de força ou sensibilidade abaixo da lesão deve ser cuidadosamente documentada.
Dor
Dor cervical ou dorsal mediana e sensibilidade à palpação aumentam suspeita de lesão estrutural.
Respiração
Lesões cervicais podem produzir padrão respiratório predominantemente diafragmático, tosse fraca e retenção de secreções.
Diagnóstico
Exame neurológico
Avaliar força, sensibilidade, nível neurológico, função sacral e reflexos. Documentar antes e depois de intervenções ou transferências quando possível.
NEXUS
Em pacientes apropriados, ausência de dor cervical mediana, déficit focal, alteração de consciência, intoxicação e lesão distratora permite considerar liberação clínica conforme a regra.
Canadian C-Spine Rule
Utiliza fatores de alto risco, fatores de baixo risco e capacidade de rotação ativa do pescoço em pacientes elegíveis. Deve ser aplicada apenas à população para a qual foi validada.
TC
É o principal exame para detecção de fraturas clinicamente relevantes em adultos traumatizados com indicação de imagem.
Radiografia simples
Tem sensibilidade inferior à TC e não é o exame principal quando TC adequada está disponível em trauma significativo.
RM
Indicada especialmente diante de déficit neurológico, suspeita de compressão medular, lesão ligamentar/discal ou discordância clínico-radiológica.
Lesão vascular
Certos padrões cervicais aumentam risco de lesão cerebrovascular contusa e podem indicar angio-TC conforme critérios de rastreio do serviço.
Classificações e estratificação
ASIA Impairment Scale
AO Spine
Classificações morfológicas modernas consideram compressão, banda de tensão, translação e fatores neurológicos/modificadores para orientar estabilidade e tratamento.
Lesão completa versus incompleta
A distinção depende da preservação sacral, e não apenas da ausência de movimento nas pernas.
Tratamento
Oxigenação e ventilação
Evitar hipóxia. Lesões cervicais altas podem exigir intubação precoce se houver fadiga, hipoventilação, secreções ou deterioração.
Via aérea
Realizar estabilização manual e minimizar movimento cervical durante o procedimento sem atrasar uma via aérea necessária.
Hemodinâmica
Evitar hipotensão. Após excluir/tratar hemorragia, choque neurogênico pode exigir vasopressor para restaurar perfusão sistêmica e medular.
Vasopressor
Norepinefrina é frequentemente favorecida por fornecer suporte alfa-adrenérgico e algum efeito beta, especialmente quando há hipotensão com bradicardia relativa.
Bradicardia sintomática
Pode necessitar atropina e, em casos refratários, suporte cronotrópico/marca-passo conforme gravidade.
Perfusão medular
Diretrizes contemporâneas sugerem evitar hipotensão e podem considerar aumento da pressão arterial média durante os primeiros dias após lesão medular aguda. A meta deve ser individualizada conforme protocolo e risco de efeitos adversos.
Corticosteroide
Não deve ser administrado rotineiramente como tratamento obrigatório. Metilprednisolona em altas doses é controversa e associada a potenciais eventos adversos.
Cirurgia
Instabilidade, compressão neural e déficit neurológico exigem avaliação especializada. Descompressão/estabilização precoce é favorecida em pacientes apropriados.
Cuidados gerais
Prevenir lesões por pressão, tromboembolismo, retenção urinária, complicações respiratórias e disfunção intestinal.
Conduta na urgência e emergência
TRM suspeito
xABCDE.
Restrição de movimento da coluna quando indicada.
Garantir oxigenação e ventilação.
Tratar hipotensão e procurar hemorragia.
Exame neurológico dirigido.
TC da coluna conforme mecanismo e critérios clínicos.
Déficit neurológico → RM e avaliação urgente por cirurgia de coluna/neurocirurgia conforme disponibilidade.
Hipotensão + bradicardia
Pesquisar e tratar hemorragia primeiro. Após exclusão adequada, considerar choque neurogênico e iniciar suporte vasopressor.
É emergência neurológica e exige reavaliação imediata da coluna, imagem e possibilidade de descompressão.
Transferência
Paciente com lesão instável ou déficit deve ser transferido para centro capaz de oferecer tratamento definitivo quando este não estiver disponível localmente.
Doses e prescrições
Norepinefrina
Utilizada em infusão titulada para choque neurogênico após correção de hipovolemia e exclusão/tratamento de hemorragia. A dose deve ser titulada à resposta hemodinâmica e ao protocolo institucional.
Atropina
Pode ser utilizada em bradicardia sintomática conforme algoritmo de bradicardia, especialmente quando há comprometimento hemodinâmico.
Fluidos
Evitar reposição indiscriminada. No choque neurogênico pode existir vasodilatação sem perda sanguínea proporcional; excesso de cristalóide favorece edema.
Profilaxia de TEV
Pacientes com lesão medular têm alto risco tromboembólico. Profilaxia mecânica e farmacológica devem ser iniciadas quando seguras, conforme risco hemorrágico e planejamento cirúrgico.
Corticosteroides
Não prescrever automaticamente metilprednisolona em altas doses como rotina do TRM agudo.
Advanced Trauma Life Support (ATLS) — 11th Edition.
American College of Surgeons, 2025.
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A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Use of Methylprednisolone Sodium Succinate.
Global Spine Journal, 2017.
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7.
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New England Journal of Medicine, 2000.
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