Resumo HARDAtualizado em 08 de ago. de 2026
Pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco: diagnóstico, fisiopatologia, procedimentos e critérios de intervenção
Arthur MedVerseEste capítulo aprofunda três emergências centrais do trauma torácico: pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco
No pneumotórax simples, ar ocupa o espaço pleural e reduz a expansão pulmonar. O pneumotórax pode ser pequeno e inicialmente bem tolerado ou tornar-se clinicamente relevante. A ventilação com pressão positiva pode favorecer progressão, motivo pelo qual o contexto respiratório e a necessidade de ventilação devem ser considerados na decisão terapêutica.
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando a pressão intrapleural aumenta progressivamente, comprimindo o pulmão, deslocando estruturas mediastinais e reduzindo retorno venoso. É um diagnóstico clínico. Hipotensão/choque, desconforto respiratório, hipoxemia e redução importante do murmúrio vesicular unilateral em contexto compatível justificam descompressão imediata; não se deve aguardar radiografia ou tomografia.
A descompressão emergencial pode ser realizada por toracostomia digital em cenários apropriados ou por toracostomia com agulha/cateter, seguida de drenagem pleural definitiva. A escolha depende do cenário, treinamento, anatomia e protocolo. A falha da descompressão por agulha pode ocorrer por espessura da parede, dobra/obstrução do cateter ou posicionamento inadequado.
O pneumotórax aberto estabelece comunicação entre espaço pleural e ambiente. O manejo inicial envolve cobertura da ferida de forma que não converta a lesão em pneumotórax hipertensivo, além de drenagem pleural em local separado e posterior fechamento definitivo quando indicado.
O hemotórax é o acúmulo de sangue no espaço pleural. O tratamento combina ressuscitação hemorrágica e evacuação pleural quando indicada. O dreno permite reexpansão pulmonar, quantifica aproximadamente o sangramento e ajuda a identificar hemorragia persistente. A decisão de operar não deve depender apenas de um número isolado de débito, mas também de fisiologia, necessidade transfusional e persistência da hemorragia.
Classicamente, hemotórax maciço é associado a aproximadamente 1.500 mL de sangue imediatamente após drenagem ou sangramento contínuo importante, frequentemente citado como >200 mL/h por 2–4 horas. Esses valores são referências tradicionais de prova e devem ser interpretados junto à condição hemodinâmica.
O hemotórax retido ocorre quando sangue/coágulos permanecem na cavidade após drenagem. A retenção aumenta risco de empiema e fibrothorax. Em pacientes estáveis, a abordagem precoce por VATS é frequentemente favorecida quando drenagem adequada não resolve a coleção.
No tamponamento cardíaco traumático, sangue acumula-se no pericárdio e limita o enchimento ventricular. A tríade de Beck — hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas — é clássica, porém pouco sensível no trauma. O eFAST permite detectar líquido pericárdico rapidamente, mas a interpretação depende do mecanismo e da fisiologia.
Tamponamento traumático com instabilidade exige controle definitivo urgente, geralmente cirúrgico. Pericardiocentese não é tratamento definitivo de escolha para hemopericárdio traumático coagulado e pode falhar; seu papel é principalmente temporizador em situações selecionadas quando acesso cirúrgico imediato não é possível.
Em questões de residência, diferencie as três entidades pela combinação murmúrio vesicular + eFAST + mecanismo do choque: pneumotórax hipertensivo = ar + choque obstrutivo; hemotórax maciço = sangue pleural + choque hemorrágico; tamponamento = líquido pericárdico + choque obstrutivo com murmúrio geralmente preservado.
Diferenciar pneumotórax simples, oculto, aberto e hipertensivo.
Reconhecer pneumotórax hipertensivo como diagnóstico clínico tempo-dependente.
Conhecer as opções de descompressão pleural emergencial e suas limitações.
Entender a drenagem torácica definitiva no pneumotórax traumático.
Reconhecer quando um pneumotórax traumático pode ser observado em paciente selecionado.
Diagnosticar e tratar pneumotórax aberto sem criar mecanismo valvular.
Definir hemotórax e reconhecer hemotórax maciço.
Interpretar débito inicial e persistente do dreno no contexto da fisiologia.
Reconhecer hemotórax retido e o papel da VATS precoce.
Diferenciar choque hemorrágico de choque obstrutivo nas emergências torácicas.
Reconhecer tamponamento cardíaco traumático mesmo sem tríade de Beck completa.
Utilizar eFAST na avaliação de hemotórax, pneumotórax e hemopericárdio.
Entender as limitações da pericardiocentese no trauma.
Reconhecer cenários em que toracotomia ou abordagem cirúrgica imediata é necessária.
Resolver questões de residência comparando pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e tamponamento.
Definição
Aprofundamento das principais emergências pleurais e pericárdicas traumáticas: pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco.
Como reconhecer
MV unilateral reduzido sugere lesão pleural; eFAST diferencia ar/líquido pleural e líquido pericárdico. Choque define urgência e ajuda a distinguir mecanismo.
Conduta principal
Pneumotórax hipertensivo → descompressão imediata; hemotórax significativo → drenagem + ressuscitação; tamponamento instável → controle cirúrgico urgente.
Pérola de prova
Não espere imagem no pneumotórax hipertensivo. No hemotórax, números de débito orientam, mas fisiologia manda. No tamponamento traumático, pericardiocentese não substitui tratamento cirúrgico definitivo.
As cavidades pleural e pericárdica possuem pequena margem para alterações agudas de pressão ou volume. Ar sob pressão pode impedir retorno venoso; sangue pleural pode retirar grande volume da circulação; sangue pericárdico pode impedir enchimento cardíaco.
Essas entidades compartilham hipotensão, taquicardia e deterioração respiratória, mas exigem intervenções diferentes. A diferenciação rápida depende da integração entre exame físico, mecanismo, eFAST e resposta às intervenções.
O objetivo deste aprofundamento não é repetir o panorama geral do trauma torácico, mas detalhar os pontos que mais geram erro em prova e na emergência: quando observar, quando drenar, quando descomprimir antes de imagem, quando suspeitar de sangramento cirúrgico e quando o pericárdio precisa ser abordado imediatamente.
Entrada de ar no espaço pleural com perda parcial ou completa da pressão negativa e redução da expansão pulmonar, sem fisiologia de tensão.
Pneumotórax não identificado na radiografia inicial, frequentemente supina, mas demonstrado na TC ou ultrassonografia. Muitos pacientes estáveis podem ser observados de forma seletiva, inclusive alguns submetidos à ventilação positiva, desde que haja monitorização e possibilidade imediata de intervenção.
Aumento progressivo da pressão pleural produz colapso pulmonar, compressão mediastinal e redução do retorno venoso. O resultado é choque obstrutivo. O diagnóstico é clínico.
Comunicação direta entre ambiente e espaço pleural. Quando a abertura da parede oferece baixa resistência ao fluxo, parte importante do volume corrente pode entrar pela ferida em vez da via aérea.
Sangue no espaço pleural. Pode originar-se da parede torácica, pulmão, vasos intercostais, artéria mamária interna, grandes vasos ou coração.
Representa hemorragia intratorácica de grande volume, com risco de choque e insuficiência ventilatória. O conceito clássico utiliza débito inicial próximo de 1.500 mL, mas decisão cirúrgica deve considerar a fisiologia.
Persistência de sangue/coágulo pleural após drenagem inicial. Pode evoluir para infecção, encarceramento pulmonar e fibrothorax.
Elevação da pressão intrapericárdica limita enchimento diastólico, reduz volume sistólico e débito cardíaco, gerando choque obstrutivo.
O pericárdio relativamente pouco complacente tolera mal acúmulo rápido. Assim, volume menor de sangue acumulado agudamente pode causar tamponamento grave.
Pneumotórax hipertensivo e tamponamento impedem mecanicamente o fluxo circulatório; hemotórax maciço reduz o volume circulante. Essa distinção explica diferenças no exame e no tratamento.
Trauma penetrante, fraturas costais, laceração pulmonar e barotrauma podem permitir entrada de ar no espaço pleural.
Ventilação com pressão positiva, grande escape aéreo e mecanismo valvular aumentam risco de progressão para pneumotórax hipertensivo.
Trauma penetrante pode lesar vasos intercostais, pulmão, coração ou grandes vasos. Trauma contuso pode causar sangramento por fraturas e lesões pulmonares/vasculares.
Pode aumentar volume e persistência da hemorragia pleural.
Mais associado ao trauma penetrante cardíaco, mas também pode ocorrer em trauma contuso com ruptura de câmaras ou vasos.
Ferimentos no precórdio ou trajetória transmediastinal elevam a suspeita de lesão cardíaca e vascular, embora o trajeto real não possa ser inferido apenas pelo orifício externo.
Dor pleurítica, dispneia, taquipneia e redução unilateral do murmúrio; pequenos pneumotórax podem ser pouco sintomáticos.
Dispneia intensa, hipoxemia, taquicardia, hipotensão/choque, MV muito reduzido ou ausente unilateralmente e possível distensão jugular. Desvio traqueal é tardio e sua ausência não exclui o diagnóstico.
Ferida torácica com passagem de ar, ruído respiratório pela ferida, dispneia e redução da ventilação do hemitórax afetado.
Dor, dispneia, redução de MV e macicez à percussão. eFAST demonstra líquido pleural. Quanto maior a hemorragia, mais proeminentes os sinais de choque.
Choque hemorrágico, taquicardia, palidez, alteração de perfusão, redução do MV e grande coleção pleural. Turgência jugular não é esperada pela fisiopatologia hemorrágica isolada.
Hipotensão, taquicardia, turgência jugular e bulhas abafadas podem ocorrer. A tríade de Beck é pouco sensível; hipovolemia concomitante pode abolir distensão jugular.
Pode ocorrer no tamponamento, mas não é necessário para diagnóstico e tem utilidade limitada na ressuscitação traumática aguda.
Atividade elétrica sem pulso pode ser apresentação de pneumotórax hipertensivo, tamponamento ou hemorragia exsanguinante. As causas reversíveis devem ser tratadas imediatamente.
Diagnóstico clínico. Se houver instabilidade e achados compatíveis, a descompressão precede exames.
Ausência de lung sliding e de B-lines pode sugerir pneumotórax; lung point, quando presente, é altamente específico. Ausência de sliding isoladamente não é específica e pode ocorrer em apneia, intubação seletiva, aderências ou lesão pulmonar.
Pode mostrar linha pleural visceral e ausência de trama periférica. Em posição supina, pneumotórax pode acumular-se anteriormente/basalmente e ser oculto.
É o exame mais sensível para pneumotórax pequeno/oculto em paciente estável.
Líquido anecoico/hipoecoico acima do diafragma sugere coleção pleural. Coágulos podem tornar o aspecto mais complexo.
Em ortostatismo pode haver velamento e menisco; no paciente supino o sangue distribui-se posteriormente e pode gerar opacificação difusa.
Quantifica melhor a coleção, identifica sangue retido, sangramento ativo e lesões associadas.
Líquido pericárdico em paciente traumatizado e instável é altamente relevante. O exame deve ser integrado ao mecanismo e à fisiologia.
Não exclui toda lesão cardíaca. Pequena lesão, ruptura pericárdica ou descompressão do sangue para pleura podem reduzir a sensibilidade.
Pode ser utilizada em pacientes selecionados quando persiste dúvida diagnóstica sobre hemopericárdio e o resultado modifica a estratégia cirúrgica.
Pode ser pequeno, moderado ou volumoso conforme imagem e repercussão. O termo maciço é clínico-operacional e historicamente associado a grande débito inicial ou sangramento persistente.
Referências tradicionais incluem ~1.500 mL imediatamente após drenagem ou >200 mL/h por 2–4 horas. Não usar esses valores isoladamente para atrasar cirurgia em paciente instável.
A gravidade depende mais da velocidade de acúmulo e repercussão hemodinâmica que do volume absoluto de sangue.
Pacientes cuidadosamente selecionados podem ser observados com avaliação seriada e imagem de controle. A necessidade de ventilação positiva não significa obrigatoriamente drenagem em todo pneumotórax oculto, mas exige vigilância e capacidade imediata de intervenção.
Descompressão imediata seguida de drenagem pleural definitiva. Não aguardar imagem. Se a primeira tentativa falhar e a suspeita permanecer alta, reavaliar técnica/local e considerar toracostomia digital conforme cenário.
Permite abertura direta do espaço pleural e é particularmente útil em pacientes críticos, ventilados ou em parada traumática quando executada por profissional treinado.
Deve utilizar cateter de comprimento suficiente para atravessar a parede torácica. O local deve seguir treinamento/protocolo institucional; abordagens no tórax lateral têm sido utilizadas para aumentar probabilidade de acesso pleural em adultos.
É tratamento definitivo usual de pneumotórax traumático clinicamente relevante e hemotórax. O dreno é inserido no espaço pleural em região segura, conectado a sistema com selo d'água e reavaliado clínica e radiologicamente.
Cobrir a ferida com curativo apropriado, evitando mecanismo valvular, e inserir dreno em local separado. Feridas extensas requerem fechamento definitivo.
Drenar quando clinicamente significativo, associando ressuscitação hemostática quando houver choque. A drenagem evacua sangue, melhora ventilação e permite acompanhar sangramento.
Dreno + protocolo de hemorragia/ressuscitação + avaliação cirúrgica imediata. Instabilidade persistente, necessidade transfusional elevada e sangramento contínuo têm maior peso que o volume isolado.
Em paciente estável com coleção residual relevante, VATS precoce é estratégia importante e tende a ser preferida à colocação repetida de drenos quando a primeira drenagem foi inadequada.
Paciente instável necessita descompressão e reparo definitivo urgente, geralmente por abordagem cirúrgica. A estratégia depende do mecanismo, estabilidade e recursos.
Pode ser temporizadora quando cirurgia imediata não está disponível, porém sangue traumático pode coagular e não ser aspirado adequadamente. Não deve atrasar toracotomia/esternotomia quando estas são necessárias.
Indicada apenas em pacientes extremamente selecionados, considerando mecanismo, presença recente de sinais de vida, duração da parada e capacidade de tratamento definitivo imediato.
Reconhecer clínica de insuficiência respiratória/choque + MV unilateral reduzido.
Oxigênio e suporte simultâneo.
Descompressão pleural imediata.
Se não houver resposta, confirmar entrada pleural/reavaliar diagnóstico e lado.
Realizar drenagem definitiva.
Reavaliar xABCDE.
Reconhecer choque hemorrágico + coleção pleural.
Ativar ressuscitação hemostática conforme gravidade.
Inserir dreno torácico apropriado.
Avaliar débito inicial e persistente.
Instabilidade/sangramento importante → cirurgia torácica/trauma imediatamente.
Buscar outras fontes simultâneas de hemorragia.
Choque com mecanismo compatível.
eFAST pericárdico sem atrasar intervenção.
Instável + hemopericárdio → controle cirúrgico urgente.
Pericardiocentese apenas como ponte em cenário selecionado.
Tratar imediatamente causas reversíveis: descompressão pleural bilateral quando indicada pelo protocolo/contexto, controle de hemorragia e avaliação de tamponamento. A toracotomia ressuscitativa depende de critérios de seleção e recursos.
Reavaliar posição e permeabilidade do dreno, conexão do sistema, pneumotórax residual, sangramento persistente, lesão traqueobrônquica, tamponamento e outras fontes de choque.
Administrar conforme hipoxemia e gravidade, priorizando correção rápida da falência ventilatória e da causa mecânica.
Analgesia deve acompanhar o tratamento pleural e da parede torácica. Titular agentes EV conforme dor, ventilação e hemodinâmica; analgesia inadequada favorece hipoventilação.
No hemotórax maciço, priorizar estratégia hemostática e hemocomponentes conforme protocolo de hemorragia maciça, evitando grandes volumes de cristaloide quando há choque hemorrágico grave.
Quando indicado no trauma hemorrágico conforme protocolo, o benefício é tempo-dependente e deve ser considerado precocemente, não especificamente pelo hemotórax isolado.
A profilaxia antimicrobiana relacionada ao dreno traumático depende do mecanismo e protocolo institucional. Não substituir técnica estéril, drenagem adequada e manejo definitivo.
Descompressão pleural e drenagem são procedimentos, não terapias farmacológicas. Em pneumotórax hipertensivo, nenhuma medicação substitui a correção mecânica imediata.
Paciente instável?
→ Sim + suspeita de tensão → descompressão imediata → dreno → reavaliar.
→ Sim + líquido pleural/choque hemorrágico → dreno + ressuscitação → avaliar cirurgia.
→ Não → eFAST/RX/TC conforme contexto → definir observação versus drenagem.
MV ↓ unilateral + sem sliding → pneumotórax hipertensivo.
MV ↓ unilateral + líquido pleural → hemotórax.
MV preservado + líquido pericárdico → tamponamento.
Achados mistos → múltiplas lesões podem coexistir; tratar pela fisiologia.
Débito pequeno + estabilidade → monitorar.
Grande débito inicial ou sangramento persistente + instabilidade/transfusão → cirurgia.
Coleção residual/coagulada → hemotórax retido → VATS precoce em selecionados.
Estável → avaliação cirúrgica dirigida conforme mecanismo.
Instável → controle cirúrgico urgente.
Sem acesso cirúrgico imediato + colapso → pericardiocentese pode servir como ponte, sem atrasar transferência/intervenção.
Pneumotórax hipertensivo = diagnóstico clínico.
Não aguarde RX/TC para descompressão se o paciente está instável com quadro compatível.
Desvio traqueal é tardio.
Turgência jugular pode faltar se houver hipovolemia associada.
Toracostomia digital é opção de descompressão emergencial em cenários apropriados.
Descompressão emergencial deve ser seguida de drenagem definitiva.
Pneumotórax oculto não significa automaticamente dreno em todo paciente estável.
Ventilação positiva aumenta preocupação com progressão, mas observação seletiva pode ser possível em pacientes monitorizados.
Pneumotórax aberto: cobertura não deve criar válvula unidirecional indesejada.
Hemotórax maciço = choque hemorrágico, não obstrutivo.
Referência clássica: ~1.500 mL inicial ou >200 mL/h por 2–4 h.
Fisiologia supera números isolados na indicação de cirurgia do hemotórax.
Hemotórax retido aumenta risco de empiema/fibrothorax; VATS precoce é importante.
Tamponamento = choque obstrutivo.
Tríade de Beck é clássica, porém pouco sensível.
FAST pericárdico positivo em paciente instável é achado de grande relevância.
Pericardiocentese pode falhar porque sangue traumático coagula.
Tamponamento traumático instável exige controle definitivo urgente.
Pedir radiografia antes de descomprimir pneumotórax hipertensivo.
Excluir tensão porque não há desvio de traqueia.
Excluir tensão/tamponamento porque jugulares não estão ingurgitadas.
Confundir pneumotórax simples com hipertensivo apenas pelo tamanho na imagem.
Considerar ausência de lung sliding isoladamente diagnóstico definitivo de pneumotórax.
Transformar curativo de pneumotórax aberto em mecanismo valvular sem monitorização.
Esquecer drenagem definitiva após descompressão emergencial.
Indicar dreno automaticamente para todo pneumotórax oculto estável.
Esperar atingir exatamente 1.500 mL para chamar cirurgia em paciente com hemorragia intratorácica e choque.
Usar débito do dreno como único critério cirúrgico.
Colocar sucessivos drenos em hemotórax retido sem considerar VATS.
Confundir hemotórax maciço com choque obstrutivo.
Exigir tríade de Beck completa para tamponamento.
Usar pericardiocentese como tratamento definitivo rotineiro do tamponamento traumático.
Interpretar FAST negativo como exclusão absoluta de lesão cardíaca.
Tensão: ar sob pressão → choque obstrutivo → descomprima.
Hemotórax maciço: sangue perdido → choque hemorrágico → drene e ressuscite.
Tamponamento: sangue no pericárdio → choque obstrutivo → controle cirúrgico.
Imagem é adjunta; não pode atrasar intervenção salvadora.
MV unilateral reduzido localiza o problema na pleura; eFAST ajuda a dizer se é ar ou sangue.
Desvio traqueal e tríade de Beck são clássicos, mas não são necessários.
O tamanho radiológico não define sozinho “tensão”.
Dreno mede aproximadamente o que sai, não necessariamente tudo o que sangrou.
1.500 mL e 200 mL/h são referências clássicas, não algemas decisórias.
Hemotórax retido → pense cedo em VATS.
Pericardiocentese no trauma é ponte, não solução definitiva habitual.
Em trauma torácico grave, trate a fisiologia primeiro.
American College of Surgeons Committee on Trauma.
Advanced Trauma Life Support (ATLS) — 11th Edition.
American College of Surgeons, 2025.
Coccolini F et al..
Thoracic Trauma WSES-AAST Guidelines.
World Journal of Emergency Surgery, 2025.
de Moya M et al..
Evaluation and Management of Traumatic Pneumothorax: A Western Trauma Association Critical Decisions Algorithm.
Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2022.
Eastern Association for the Surgery of Trauma.
Management of Hemothorax and Occult Pneumothorax: EAST Practice Management Guideline.
EAST, 2011.
Patel NJ et al..
Management of Simple and Retained Hemothorax: A Practice Management Guideline.
American Journal of Surgery / EAST, 2021.
Seamon MJ et al..
Resuscitative Thoracotomy: EAST Practice Management Guideline.
Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2015.
Concluir leitura
Marque quando terminar este resumo. A conclusão é explícita — não acontece automaticamente.
Continue sua jornada neste assunto.
Princípios do trauma, cinemática, prioridades do xABCDE, choque hemorrágico, avaliação por regiões e tomada de decisão no politraumatizado
Preparação, triagem, xABCDE, ressuscitação, avaliação secundária, adjuntos, reavaliação e transferência do paciente traumatizado
Reconhecimento da via aérea ameaçada, avaliação da dificuldade, pré-oxigenação, sequência rápida de intubação, proteção cervical, falha de intubação e via aérea cirúrgica
Avaliação inicial, classificação, neuroimagem, prevenção de lesão secundária, hipertensão intracraniana, herniação e tratamento do TCE
Avaliação inicial, lesões imediatamente fatais, trauma da parede torácica, pulmão, coração, via aérea e grandes vasos
Trauma contuso e penetrante, FAST, tomografia, manejo não operatório, angioembolização, órgãos sólidos, víscera oca e retroperitônio
Fraturas do anel pélvico, choque hemorrágico, binder, packing pré-peritoneal, angioembolização, REBOA e lesões urogenitais associadas
Lesão medular aguda, restrição de movimento, avaliação ASIA, síndromes medulares, choque neurogênico, imagem e tratamento
