Resumo HARDAtualizado em 08 de ago. de 2026
Princípios do trauma, cinemática, prioridades do xABCDE, choque hemorrágico, avaliação por regiões e tomada de decisão no politraumatizado
Arthur MedVerseO trauma é uma doença tempo-dependente em que o prognóstico depende menos de obter um diagnóstico anatômico completo nos primeiros minutos e mais de
O ATLS 11 atualizou a avaliação primária para xABCDE: o “x” representa hemorragia externa exsanguinante, que pode exigir compressão direta, curativo hemostático ou torniquete antes mesmo da etapa formal de via aérea. Em seguida vêm Airway com proteção cervical, Breathing, Circulation, Disability e Exposure/environment.
O politraumatizado deve ser entendido como um paciente com lesões potencialmente simultâneas. Uma via aérea pérvia não exclui pneumotórax hipertensivo; pressão arterial preservada não exclui hemorragia significativa; Glasgow inicialmente alto não exclui deterioração intracraniana. Por isso, avaliação e tratamento ocorrem de forma paralela, com reavaliação contínua.
A cinemática do trauma não fecha diagnósticos, mas modifica a probabilidade pré-teste. Mecanismos de alta energia, ejeção, atropelamento, queda de altura, deformidade importante do veículo, trauma penetrante e desaceleração brusca aumentam a suspeita de lesões ocultas. O exame deve procurar padrões compatíveis com transferência de energia, sempre sem substituir dados fisiológicos e anatômicos.
A principal causa evitável de morte precoce no trauma é a hemorragia não controlada. Choque hemorrágico deve ser reconhecido clinicamente por perfusão, estado mental, pulso, pressão, pele e diurese, sem aguardar queda da hemoglobina. No paciente com sangramento importante, o eixo moderno é controle rápido da fonte + ressuscitação hemostática + prevenção da tríade/diamante letal.
Após a avaliação primária e o início da ressuscitação, realiza-se avaliação secundária estruturada, história dirigida e exames complementares conforme estabilidade. Paciente instável com fonte provável de sangramento em tórax, abdome ou pelve pode precisar de intervenção antes de tomografia. Em contraste, a TC é extremamente útil no paciente suficientemente estável para investigação anatômica detalhada.
Para provas, a mensagem central é: no trauma, trate primeiro o que mata primeiro. A sequência não é uma lista rígida, mas uma estrutura para evitar omissões: xABCDE, reconhecer choque, localizar rapidamente fontes de hemorragia, decidir quem precisa de intervenção imediata e repetir o exame após cada mudança clínica ou terapêutica.
Compreender o trauma como condição tempo-dependente orientada por prioridades fisiológicas.
Aplicar o conceito geral do xABCDE e reconhecer a precedência da hemorragia externa exsanguinante.
Utilizar a cinemática como ferramenta de suspeição sem substituir exame e fisiologia.
Reconhecer as principais causas de morte evitável nas fases iniciais do trauma.
Identificar choque hemorrágico mesmo antes de hipotensão ou queda da hemoglobina.
Memorizar as principais cavidades e locais de sangramento oculto.
Diferenciar avaliação primária, ressuscitação, avaliação secundária e investigação complementar.
Entender quando a instabilidade impede o transporte para tomografia.
Reconhecer o papel do eFAST, radiografias dirigidas e tomografia no politraumatizado.
Entender os princípios de ressuscitação de controle de danos e prevenção de coagulopatia, acidose e hipotermia.
Reconhecer particularidades gerais do idoso, gestante e paciente pediátrico traumatizado.
Resolver questões de residência priorizando ameaças imediatas à vida antes do diagnóstico definitivo.
Definição
Trauma é uma condição tempo-dependente causada por transferência de energia ao organismo, capaz de produzir lesões anatômicas e deterioração fisiológica simultâneas.
Como reconhecer
Mecanismo relevante + alteração fisiológica ou lesão anatômica. No politrauma, procurar ativamente hemorragia, obstrução de via aérea, insuficiência ventilatória, choque e lesão neurológica.
Conduta principal
xABCDE com tratamento simultâneo das ameaças à vida, controle precoce da hemorragia, ressuscitação, reavaliação e investigação dirigida conforme estabilidade.
Pérola de prova
Paciente traumatizado instável não deve ter tratamento definitivo atrasado por tomografia. Hemorragia importante pode existir com pressão e hemoglobina inicialmente preservadas.
O atendimento ao trauma exige uma mudança de lógica em relação a muitas condições clínicas: inicialmente, o objetivo não é nomear todas as lesões, mas identificar qual alteração fisiológica pode matar o paciente nos próximos minutos.
Lesões graves podem ser evidentes, como amputação traumática ou ferida penetrante, mas outras permanecem ocultas dentro do crânio, tórax, abdome, retroperitônio ou pelve. Por isso, aparência externa relativamente tranquila nunca elimina a necessidade de avaliação sistemática.
A abordagem estruturada reduz falhas cognitivas em cenários de alta pressão. O xABCDE organiza a primeira avaliação, enquanto a história, o exame da cabeça aos pés e os exames de imagem refinam o diagnóstico depois que as ameaças imediatas foram tratadas.
O mecanismo ajuda a antecipar padrões de lesão. Entretanto, mecanismo isolado não define gravidade: um paciente com mecanismo aparentemente modesto pode ter lesão crítica, especialmente idosos, anticoagulados, crianças e gestantes.
O trauma também é dinâmico. Um paciente inicialmente compensado pode deteriorar por sangramento progressivo, pneumotórax, edema cerebral ou obstrução de via aérea. Portanto, reavaliar é parte do tratamento, não uma etapa opcional.
A avaliação primária procura ameaças imediatamente fatais e inicia tratamento à medida que elas são encontradas. No ATLS 11, a sequência é xABCDE, acrescentando controle de hemorragia externa exsanguinante antes da via aérea em situações apropriadas.
Hemorragia externa maciça pode levar à morte em minutos. Controle imediato pode exigir compressão direta, empacotamento/curativo hemostático ou torniquete. Não se perde tempo medindo pressão ou completando o exame antes de controlar sangramento catastrófico visível.
Confirmar se o paciente fala, ventila e protege a própria via aérea. Sangue, vômitos, edema, trauma facial, queimadura e rebaixamento de consciência podem ameaçá-la. Em trauma relevante, manter atenção à coluna cervical até avaliação adequada.
Via aérea pérvia não garante ventilação. Inspecionar expansibilidade, auscultar, avaliar esforço respiratório, oxigenação e sinais de lesões torácicas imediatamente fatais. Algumas condições, como pneumotórax hipertensivo, são diagnósticos clínicos e não devem aguardar radiografia.
Avaliar pulso, perfusão, pressão, pele, estado mental e sangramento. As principais fontes de hemorragia interna significativa são lembradas como tórax, abdome, pelve/retroperitônio e ossos longos, além da hemorragia externa. Sangramento intracraniano é crítico, mas isoladamente não costuma explicar choque hemorrágico em adultos.
Avaliação neurológica rápida inclui Escala de Coma de Glasgow, pupilas e lateralização. Hipóxia, hipercapnia, choque, álcool, sedativos e distúrbios metabólicos podem alterar o nível de consciência e devem ser considerados junto ao TCE.
Expor o paciente permite procurar lesões ocultas, inclusive dorso e períneo, mas deve ser acompanhado de prevenção ativa da hipotermia. Retirar roupas molhadas, usar mantas, aquecer ambiente, fluidos e hemocomponentes quando possível.
A primária identifica e trata ameaças imediatas. A secundária é exame sistemático da cabeça aos pés, realizado após início da ressuscitação e controle das ameaças prioritárias, incluindo história AMPLE e investigação dirigida.
Allergies — alergias.
Medications — medicamentos, com atenção a anticoagulantes/antiagregantes.
Past illnesses/Pregnancy — doenças prévias e gestação.
Last meal — última refeição.
Events/Environment — eventos e mecanismo relacionados ao trauma.
Lesão depende de quantidade de energia, direção, área de contato, duração e características dos tecidos atingidos. Desaceleração pode produzir cisalhamento em pontos de fixação; compressão pode lesar vísceras e estruturas torácicas; penetração cria trajeto variável conforme projétil, arma e anatomia.
Frequentemente produz múltiplas lesões, algumas sem marca externa evidente. Colisões automobilísticas, atropelamentos, quedas e esmagamentos exigem correlação entre mecanismo, exame e fisiologia.
A avaliação considera localização, provável trajeto, estruturas em risco e estado hemodinâmico. Não se deve sondar feridas às cegas. Em determinados territórios, instabilidade, peritonite ou sangramento ativo podem indicar intervenção sem investigação prolongada.
Hipotensão é um achado tardio em muitos pacientes. Taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar lento, ansiedade, redução da pressão de pulso e alteração do sensório podem preceder queda importante da pressão arterial.
No sangramento grave, o objetivo é restaurar perfusão suficiente enquanto se obtém hemostasia definitiva, evitando excesso de cristaloide, corrigindo coagulopatia e prevenindo hipotermia e acidose. Hemocomponentes ou sangue total podem ter papel central conforme protocolo institucional.
Hipotermia, acidose e coagulopatia reforçam-se mutuamente e pioram hemorragia. A hipocalcemia, especialmente durante transfusão maciça, é frequentemente acrescentada ao conceito de “diamante letal” e deve ser reconhecida e corrigida.
Qualquer intervenção deve ser seguida de nova avaliação. Deterioração inesperada significa retornar ao xABCDE e procurar novamente causas reversíveis.
Colisões, motocicletas, atropelamentos, quedas, agressões e esmagamentos. A ausência de ferida aberta não reduz necessariamente a gravidade.
Ferimentos por arma branca, arma de fogo e objetos penetrantes. O risco depende do trajeto e das estruturas atingidas; projéteis podem produzir cavitação e trajetórias pouco previsíveis.
Ejeção do veículo, morte de ocupante no mesmo compartimento, atropelamento, queda de altura significativa, deformidade importante e desaceleração intensa aumentam suspeita de lesões múltiplas, mas devem sempre ser interpretados junto à condição clínica.
Idade avançada: menor reserva fisiológica, fragilidade e apresentação atípica de choque.
Anticoagulação/antiagregação: maior risco de sangramento, sobretudo intracraniano.
Gestação: alterações anatômicas e fisiológicas modificam exame e ressuscitação.
Crianças: compensam por mais tempo e podem deteriorar rapidamente.
Comorbidades cardiovasculares e respiratórias: menor tolerância à hipóxia e hipoperfusão.
Intoxicação: pode mascarar dor, alteração neurológica e sinais clínicos.
Hemorragia externa maciça.
Incapacidade de falar ou proteger a via aérea.
Estridor, gorgolejo, sangue ou vômito em via aérea.
Dispneia intensa, assimetria ventilatória ou hipoxemia.
Ausência unilateral de murmúrio vesicular com choque.
Choque, alteração de perfusão ou deterioração do sensório.
Glasgow reduzido, anisocoria ou déficit focal.
Pode manifestar-se por taquicardia, palidez, sudorese, extremidades frias, enchimento capilar prolongado, ansiedade, confusão, oligúria e hipotensão. Idosos, atletas, gestantes e pacientes sob betabloqueadores podem fugir do padrão clássico.
Cefaleia, vômitos, amnésia, perda de consciência, alteração do Glasgow, sinais de fratura de base e déficits focais direcionam investigação. A deterioração neurológica seriada é mais importante que uma avaliação isolada.
Dor, dispneia, hipoxemia, assimetria, crepitação, enfisema subcutâneo, turgência jugular ou choque podem indicar lesões pleuropulmonares, cardíacas ou vasculares.
Dor, defesa, distensão, equimoses, feridas penetrantes ou sinais de choque podem ocorrer, mas exame inicial normal não exclui lesão visceral ou retroperitoneal.
Dor pélvica, instabilidade mecânica evidente, deformidade, hematoma perineal e choque sugerem lesão relevante. Manipulações repetidas da pelve devem ser evitadas.
Dor axial, déficit motor/sensitivo, alteração de reflexos ou disfunção autonômica sugerem lesão. Hipotensão com bradicardia relativa após lesão medular alta pode indicar choque neurogênico, mas hemorragia deve ser excluída primeiro.
Durante o xABCDE, muitos diagnósticos são clínicos e o tratamento precede confirmação por imagem quando o atraso ameaça a vida.
Conforme gravidade e disponibilidade: hemograma, gasometria, lactato, eletrólitos, função renal, glicemia, coagulograma, fibrinogênio, tipagem/prova de compatibilidade e teste de gestação em pacientes com potencial reprodutivo. Hemoglobina inicialmente normal não exclui hemorragia aguda.
Auxiliam a estimar hipoperfusão e acompanhar resposta à ressuscitação. Devem ser interpretados em conjunto com estado clínico e tendência seriada, não isoladamente.
Ultrassonografia à beira-leito procura líquido livre pericárdico/intraperitoneal e, na extensão pulmonar, pneumotórax/hemotórax. É rápida e repetível, mas resultado negativo não exclui todas as lesões, especialmente retroperitoneais, vísceras ocas e sangramentos pequenos.
Radiografias de tórax e pelve podem fornecer informações rápidas em pacientes selecionados, sobretudo quando instáveis. Não devem atrasar tratamento de diagnósticos clínicos imediatamente fatais.
É exame central para avaliação anatômica do trauma em pacientes hemodinamicamente estáveis ou estabilizados o suficiente. O transporte para TC exige que o benefício supere o risco de afastar um paciente instável da sala de ressuscitação e do controle definitivo da hemorragia.
Paciente instável com suspeita de hemorragia deve ter a fonte rapidamente localizada por exame, eFAST, radiografias dirigidas e resposta às intervenções, seguindo para controle definitivo quando indicado.
Exame abdominal, neurológico e hemodinâmico deve ser repetido. Mudança de padrão frequentemente é o primeiro sinal de lesão inicialmente oculta.
É escore anatômico usado para quantificar gravidade global após caracterização das lesões. É importante em epidemiologia, prognóstico e sistemas de trauma, mas não guia o xABCDE nos primeiros minutos.
A Escala de Coma de Glasgow varia de 3 a 15 e integra abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. É ferramenta fundamental de avaliação e seguimento neurológico no trauma.
O ATLS historicamente descreve classes de hemorragia baseadas em sinais fisiológicos e estimativa de perda sanguínea. Na prática moderna, a resposta individual é variável; decisões devem priorizar fisiologia, perfusão, sangramento ativo e resposta à ressuscitação, e não encaixe rígido em uma classe.
Estável: perfusão adequada, sem deterioração e sem evidência de hemorragia ativa ameaçadora.
Respondedor transitório: melhora inicial com ressuscitação e volta a piorar — forte suspeita de sangramento ainda não controlado.
Não respondedor: persiste em choque apesar das medidas iniciais — exige busca e controle imediato de causa reversível.
Déficits fisiológicos, lesões anatômicas específicas, mecanismo e fatores especiais do paciente são combinados por sistemas de trauma para definir necessidade de centro de trauma e nível de resposta da equipe.
As intervenções seguem as ameaças identificadas no xABCDE. Não se deve concluir toda a avaliação antes de iniciar tratamento.
Hemorragia externa importante exige compressão, curativo hemostático, torniquete quando indicado e imobilização apropriada de fraturas. Hemorragia interna pode demandar drenagem torácica, cirurgia, embolização, estabilização pélvica ou outras estratégias conforme fonte.
Oxigênio suplementar e suporte ventilatório são usados conforme necessidade. Lesões torácicas tempo-dependentes devem ser tratadas imediatamente quando reconhecidas.
Em hemorragia grave, evitar dependência de grandes volumes de cristaloide. Priorizar controle de sangramento, aquecimento, sangue total ou estratégia balanceada de hemocomponentes conforme disponibilidade e protocolo, além de monitorar cálcio e coagulação.
Antes do controle da hemorragia, ressuscitação excessivamente agressiva pode aumentar sangramento. Estratégias de pressão mais baixa podem ser usadas em pacientes selecionados, porém não devem ser aplicadas de forma indiscriminada em TCE grave, no qual hipotensão piora lesão cerebral secundária.
Paciente fisiologicamente exaurido pode não tolerar cirurgia definitiva prolongada. Cirurgia de controle de danos prioriza hemostasia e controle de contaminação, seguida de correção fisiológica em terapia intensiva e reparo definitivo posterior.
Aquecimento deve começar cedo. Hipotermia piora função plaquetária, coagulação e mortalidade.
Quando o serviço não possui recursos definitivos, estabilizar ameaças imediatas e organizar transferência precoce para centro apropriado, sem prolongar procedimentos que não mudem a conduta antes do transporte.
Ativar equipe de trauma e usar equipamentos de proteção.
Controlar hemorragia externa exsanguinante imediatamente.
Avaliar via aérea e manter proteção cervical conforme mecanismo/risco.
Avaliar respiração e tratar lesões torácicas imediatamente fatais sem aguardar imagem quando o diagnóstico for clínico.
Avaliar circulação, obter acessos apropriados e iniciar protocolo de hemorragia quando indicado.
Realizar avaliação neurológica breve: Glasgow, pupilas e lateralização.
Expor completamente, procurar lesões ocultas e prevenir hipotermia.
Assumir hemorragia até prova em contrário no traumatizado, salvo evidência clara de outra causa. Procurar rapidamente tórax, abdome, pelve/retroperitônio, ossos longos e sangramento externo.
Em contexto compatível com hemorragia intra-abdominal e instabilidade persistente, o paciente pode necessitar de controle cirúrgico imediato, sem TC.
Aplicar estabilização pélvica adequada, iniciar ressuscitação hemorrágica e organizar controle definitivo por cirurgia, packing pélvico e/ou angioembolização conforme recursos e padrão de sangramento.
Retornar ao xABCDE desde o início. Tubos deslocam, pneumotórax progride, sangramento continua e estado neurológico muda.
Em pacientes com trauma e hemorragia significativa ou alto risco de sangramento, protocolos podem utilizar ácido tranexâmico precocemente, idealmente dentro de 3 horas do trauma. O esquema clássico do CRASH-2 é 1 g EV em 10 minutos, seguido de 1 g EV em 8 horas. A seleção do paciente deve seguir protocolo institucional e diretriz vigente.
Não existe volume universal a ser administrado indiscriminadamente. Na hemorragia grave, grandes volumes de cristaloide podem piorar diluição, hipotermia e coagulopatia; reavaliar frequentemente e migrar precocemente para estratégia hemostática quando indicada.
Transfusão deve seguir protocolo de hemorragia maciça do serviço. Estratégias balanceadas de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias ou uso de sangue total são empregadas em centros de trauma conforme disponibilidade e protocolos.
Transfusão maciça pode causar hipocalcemia por citrato. Monitorar cálcio ionizado e corrigir quando necessário conforme protocolo local.
Analgesia adequada faz parte do cuidado, mas doses e agentes dependem de hemodinâmica, ventilação, idade, lesões associadas e necessidade de exame neurológico seriado. O capítulo de atendimento inicial detalhará opções práticas.
Trauma significativo → preparar equipe + segurança + monitorização.
→ x: hemorragia externa exsanguinante? → controlar imediatamente.
→ A: via aérea ameaçada? → abrir/aspirar/oxigenar/dispositivo definitivo conforme necessidade + proteção cervical.
→ B: ventilação inadequada ou lesão torácica fatal? → tratar imediatamente.
→ C: choque? → procurar hemorragia externa + tórax + abdome + pelve/retroperitônio + ossos longos → controle da fonte + ressuscitação hemostática.
→ D: Glasgow/pupilas/déficit focal → prevenir hipóxia e hipotensão; direcionar avaliação neurológica.
→ E: exposição completa + aquecimento.
→ Ameaças controladas → avaliação secundária + AMPLE + exame da cabeça aos pés.
→ Instável: exames rápidos à beira-leito e intervenção conforme provável fonte; evitar atraso com TC.
→ Estável/estabilizado: investigação dirigida, frequentemente com TC conforme mecanismo e achados.
→ Após qualquer intervenção ou deterioração → repetir xABCDE.
ATLS 11: avaliação primária passou a ser xABCDE, destacando hemorragia externa exsanguinante.
No trauma, tratamento das ameaças à vida ocorre durante a avaliação, não depois dela.
Hipotensão é sinal tardio de choque em muitos pacientes.
Hemoglobina inicial normal não exclui hemorragia aguda.
Fontes clássicas de hemorragia oculta: tórax, abdome, pelve/retroperitônio e ossos longos.
Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e não deve aguardar RX.
eFAST negativo não exclui todas as lesões abdominais.
Paciente instável com provável sangramento interno não deve ter controle definitivo atrasado por TC.
Respondedor transitório sugere hemorragia persistente.
Hipotermia + acidose + coagulopatia formam a tríade letal; hipocalcemia integra o conceito de diamante letal.
Choque neurogênico deve ser considerado, mas hemorragia precisa ser excluída.
Após deterioração ou intervenção relevante, retornar ao xABCDE.
Tentar fechar diagnóstico anatômico completo antes de tratar ameaças imediatas.
Ignorar hemorragia externa maciça enquanto inicia avaliação formal de via aérea.
Considerar pressão arterial normal como ausência de choque.
Usar hemoglobina inicial normal para descartar sangramento significativo.
Mandar paciente instável para tomografia sem controle das ameaças e sem avaliar risco do transporte.
Aguardar radiografia para tratar pneumotórax hipertensivo clinicamente evidente.
Interpretar eFAST negativo como exclusão de lesão abdominal.
Administrar grandes volumes de cristaloide sem reavaliar sangramento e necessidade de hemocomponentes.
Esquecer prevenção de hipotermia durante exposição e ressuscitação.
Diagnosticar choque neurogênico cedo demais sem excluir hemorragia.
Realizar manipulação repetida da pelve suspeita de fratura.
Deixar de repetir o xABCDE após mudança clínica.
Trauma = fisiologia primeiro, anatomia depois.
xABCDE: exsanguinação, airway, breathing, circulation, disability, exposure.
Sangramento mata rápido e pode estar oculto.
Tórax + abdome + pelve + ossos longos são as grandes fontes ocultas de hemorragia.
Paciente instável precisa de decisão, não de uma coleção completa de exames.
eFAST ajuda a responder perguntas rápidas; TC detalha anatomia no paciente adequado.
Evite a espiral de hipotermia, acidose, coagulopatia e hipocalcemia.
Todo trauma é dinâmico: reavaliar salva vidas.
American College of Surgeons Committee on Trauma.
Advanced Trauma Life Support (ATLS) — 11th Edition.
American College of Surgeons, 2025.
Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL.
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McGraw Hill, 2021.
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Basic Emergency Care: Approach to the Acutely Ill and Injured.
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World Health Organization; International Association for the Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care.
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Damage Control Resuscitation in Patients with Severe Traumatic Hemorrhage.
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The Use of Tranexamic Acid in the Management of Injured Patients at Risk for Hemorrhage.
EAST Practice Management Guideline, 2025.
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