Fraturas do anel pélvico, choque hemorrágico, binder, packing pré-peritoneal, angioembolização, REBOA e lesões urogenitais associadas
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
O trauma pélvico pode causar hemorragia maciça por lesão de plexos venosos, superfícies ósseas e ramos arteriais. A pelve funciona como um compartimento capaz de acumular grande volume de sangue; por isso, uma fratura instável deve ser considerada importante fonte de choque hemorrágico até que outra causa seja identificada.
A abordagem começa no xABCDE. Em paciente instável, o objetivo é reduzir o volume pélvico, controlar sangramento e organizar rapidamente a hemostasia definitiva. O pelvic binder deve ser aplicado precocemente quando há suspeita de fratura instável, especialmente em mecanismos de alta energia e choque sem outra fonte evidente.
O binder deve ser posicionado sobre os grandes trocânteres, e não sobre as cristas ilíacas. Seu efeito principal é reduzir a diástase e estabilizar temporariamente o anel pélvico. Manipulações repetidas da pelve devem ser evitadas porque podem desfazer coágulos e aumentar sangramento.
O FAST/eFAST ajuda a identificar hemoperitônio associado, mas não avalia bem o sangramento retroperitoneal pélvico. Assim, FAST negativo em paciente instável com fratura pélvica não exclui hemorragia significativa.
Na instabilidade persistente, a estratégia definitiva depende da disponibilidade local. Preperitoneal pelvic packing (PPP), estabilização externa e angioembolização são ferramentas complementares. O packing controla principalmente sangramento venoso e ósseo; a embolização é particularmente útil para sangramento arterial.
Pacientes estáveis ou estabilizados devem realizar TC de abdome e pelve com contraste, que define o padrão da fratura e identifica blush arterial, hematoma, lesões urinárias, intestinais e outras lesões associadas. Extravasamento arterial em TC aumenta a probabilidade de benefício da angioembolização.
Fraturas pélvicas também podem associar-se a lesões de uretra, bexiga, reto e órgãos genitais. Sangue no meato uretral, hematoma perineal, próstata elevada ou dificuldade de sondagem devem levantar suspeita de lesão uretral e contraindicam passagem cega de sonda até avaliação apropriada.
Classificações anatômicas como Tile e Young-Burgess ajudam a compreender estabilidade e mecanismo, mas, na emergência, a fisiologia domina a decisão. Um paciente com padrão radiográfico aparentemente “menor”, mas choque persistente, deve ser tratado como hemorragia potencialmente grave.
REBOA pode ser considerado em centros experientes como medida temporizadora para hemorragia pélvica não compressível em pacientes selecionados, mas exige equipe treinada e estratégia clara para hemostasia definitiva.
Em prova, memorize a sequência: suspeitou de pelve instável no chocado → binder nos trocânteres → ressuscitação hemostática → FAST/eFAST → definir PPP, estabilização e/ou angioembolização conforme fisiologia e recursos.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer a fratura pélvica como importante fonte de hemorragia oculta.
02
Aplicar corretamente o pelvic binder e saber sua posição anatômica.
03
Evitar manipulação pélvica repetida durante a avaliação inicial.
04
Utilizar FAST/eFAST sem superestimar sua capacidade de excluir sangramento pélvico.
05
Interpretar o papel da radiografia e da TC no trauma pélvico.
06
Diferenciar sangramento venoso/ósseo de sangramento arterial.
07
Entender o papel do preperitoneal pelvic packing.
08
Reconhecer indicações de angioembolização.
09
Compreender a importância da estabilização externa do anel pélvico.
10
Conhecer as classificações Tile e Young-Burgess em nível de prova.
11
Reconhecer sinais de lesão uretral e quando evitar sondagem uretral cega.
12
Identificar lesões associadas de bexiga, reto e genitais.
13
Entender o papel do REBOA como ponte para hemostasia definitiva.
14
Reconhecer falha do controle hemorrágico e necessidade de abordagem combinada.
15
Resolver questões de residência sobre choque associado a fratura pélvica.
Visão rápida
Definição
Trauma pélvico é a lesão do anel pélvico e estruturas associadas, com potencial de hemorragia retroperitoneal maciça e lesões urogenitais/viscerais.
Como reconhecer
Mecanismo de alta energia + dor/deformidade pélvica + choque sem outra fonte evidente devem levantar suspeita; FAST negativo não exclui sangramento pélvico.
Conduta principal
Binder nos grandes trocânteres + ressuscitação hemostática + avaliação de outras fontes → PPP/estabilização e/ou angioembolização conforme fisiologia.
Pérola de prova
Binder pélvico é colocado nos grandes trocânteres, não na cintura. Pelve instável deve ser examinada uma vez; manipulações repetidas podem aumentar sangramento.
Introdução
O trauma pélvico grave combina dois problemas: instabilidade mecânica do anel e hemorragia. O sangramento pode ser venoso, ósseo ou arterial e frequentemente ocorre no retroperitônio, sem sinais externos proporcionais à perda real.
Por isso, a avaliação inicial deve ser rápida e pouco manipulativa. Uma vez suspeitada lesão instável, a prioridade é estabilizar, reduzir o volume pélvico e encaminhar o paciente para uma estratégia definitiva de hemostasia.
A pelve também está intimamente relacionada a bexiga, uretra, reto, vasos e órgãos genitais; assim, lesões associadas são comuns e podem modificar a sequência de tratamento.
Conceitos fundamentais
Anel pélvico
A pelve é uma estrutura em anel. Rupturas em dois ou mais pontos aumentam a probabilidade de instabilidade mecânica.
Fontes de sangramento
A maior parte do sangramento importante é venoso e das superfícies ósseas, mas lesões arteriais são decisivas nos casos refratários e respondem bem à embolização.
Pelvic binder
Dispositivo temporário que reduz o volume pélvico e melhora alinhamento. Deve ser centrado nos grandes trocânteres. É ponte para estabilização definitiva.
FAST
Busca hemoperitônio, não hematoma retroperitoneal. FAST negativo não exclui hemorragia pélvica.
Radiografia de pelve
Útil especialmente no paciente instável, quando o padrão de fratura muda a estratégia. No paciente estável submetido à TC, pode ter papel secundário.
TC contrastada
Define anatomia da fratura, hematoma, extravasamento arterial e lesões associadas.
Preperitoneal pelvic packing
Empacotamento cirúrgico do espaço pré-peritoneal que comprime fontes venosas e ósseas. É particularmente útil em choque persistente quando angioembolização imediata não está disponível ou como parte de estratégia combinada.
Angioembolização
Controla sangramento arterial por cateterismo seletivo ou não seletivo, conforme lesão e situação hemodinâmica.
Estabilização externa
Binder, fixador externo ou C-clamp podem reduzir movimento e volume pélvico, auxiliando hemostasia.
REBOA
Oclusão endovascular temporária da aorta pode reduzir temporariamente hemorragia distal. Para sangramento pélvico, a zona III é a região clássica de oclusão em pacientes selecionados.
Damage control
O objetivo é interromper rapidamente hemorragia e corrigir a fisiologia antes de reconstrução definitiva.
Etiologia e fatores de risco
Mecanismos de alta energia
Colisões, atropelamentos, quedas de altura e esmagamentos são causas frequentes.
Compressão anteroposterior
Pode causar diástase da sínfise e abertura do anel, aumentando volume pélvico.
Compressão lateral
Produz rotação interna de um hemipelvis e pode associar-se a lesões viscerais.
Cisalhamento vertical
É padrão de alta energia com importante instabilidade vertical e grande risco hemorrágico.
Idoso
Fraturas por menor energia podem ocorrer em osso osteoporótico, mas padrões instáveis continuam associados a grande morbidade.
Anticoagulação
Pode aumentar sangramento e dificultar hemostasia.
Quadro clínico
Choque hemorrágico
Taquicardia, hipotensão, pele fria, alteração do sensório e oligúria podem ocorrer. Hipotensão pode ser tardia.
Dor e deformidade
Dor pélvica, assimetria, encurtamento ou rotação de membro podem sugerir instabilidade.
Hematoma
Equimoses em períneo, flancos, escroto/lábios podem indicar sangramento profundo.
Lesão uretral
Sangue no meato, hematoma perineal, incapacidade de urinar e dificuldade de sondagem são sinais clássicos.
Lesão de bexiga
Hematúria macroscópica é achado importante, especialmente com fratura pélvica.
Lesão retal
Sangramento retal, ferida penetrante ou contaminação perineal aumentam suspeita; exame retal digital rotineiro tem baixo rendimento e deve ser direcionado.
Fratura exposta de pelve
Comunicação com pele, reto ou vagina aumenta drasticamente risco de hemorragia e infecção e exige abordagem multidisciplinar urgente.
Diagnóstico
Avaliação clínica
Em paciente instável, evitar compressão repetida da pelve. Uma avaliação cuidadosa é suficiente antes do binder.
FAST/eFAST
Ajuda a identificar hemoperitônio concomitante. FAST positivo pode indicar necessidade de laparotomia associada; negativo não exclui sangramento pélvico.
Radiografia AP
Mostra diástase, fraturas e desalinhamento. Deve ser interpretada rapidamente no paciente instável.
TC
Exame de escolha no paciente estável. O blush arterial e hematoma expansivo aumentam suspeita de sangramento arterial.
Uretra
Na suspeita de lesão uretral, realizar uretrografia retrógrada antes de tentativa de sondagem uretral.
Bexiga
Hematúria macroscópica + fratura pélvica é indicação clássica de investigação com cistografia por TC ou convencional, com enchimento retrógrado adequado.
Reto e vagina
Exame dirigido é importante quando mecanismo ou achados sugerem lesão aberta/contaminação.
Classificações e estratificação
Young-Burgess
Classifica pela direção da força: APC (anteroposterior compression), LC (lateral compression), VS (vertical shear) e mecanismos combinados.
APC
APC I tende a ser mecanicamente mais estável; APC II apresenta instabilidade rotacional; APC III combina instabilidade rotacional e vertical.
LC
LC I é comum e frequentemente menos instável; LC II e III representam padrões progressivamente mais complexos.
Vertical shear
Deslocamento vertical do hemipelvis com grande instabilidade ligamentar e risco hemorrágico.
A classificação WSES integra anatomia da fratura e estado hemodinâmico, reforçando que instabilidade fisiológica pode colocar o paciente em categoria de maior urgência independentemente do padrão anatômico.
Tratamento
Binder
Aplicar precocemente em suspeita de instabilidade. Posicionar nos grandes trocânteres e retirar/substituir quando houver estabilização definitiva, evitando uso prolongado desnecessário.
Ressuscitação hemostática
Protocolo de hemorragia maciça quando indicado, correção de hipotermia, coagulopatia e hipocalcemia e controle rápido da fonte.
PPP
Útil para sangramento venoso/ósseo e pode ser realizado rapidamente junto à estabilização mecânica.
Angioembolização
Indicada sobretudo em suspeita de sangramento arterial, extravasamento em TC ou persistência de choque após medidas iniciais.
Estratégia combinada
PPP e embolização não são excludentes; pacientes graves podem necessitar de ambos.
Fixação externa
Auxilia estabilidade mecânica e hemostasia. Fixação definitiva ocorre após estabilização fisiológica.
Fratura aberta
Requer controle de hemorragia, antibiótico, desbridamento, avaliação de reto/vagina e estabilização.
Lesões urogenitais
Devem ser tratadas em conjunto com urologia conforme tipo de lesão e estabilidade.
Conduta na urgência e emergência
Paciente instável com suspeita de pelve
xABCDE.
Binder nos grandes trocânteres.
Ativar ressuscitação hemorrágica.
FAST/eFAST para procurar fonte intraperitoneal/torácica.
RX de pelve se útil e não atrasar controle.
Persistência do choque → PPP/estabilização e/ou angioembolização conforme recursos.
Considerar REBOA em centro experiente como ponte.
Reavaliar outras fontes de hemorragia simultaneamente.
FAST positivo
Se há hemoperitônio significativo e instabilidade, pode ser necessário centro cirúrgico com estratégia combinada para abdome e pelve.
FAST negativo
Com fratura instável e choque, reforça a possibilidade de fonte pélvica/retroperitoneal.
Sangue no meato
Não passar sonda uretral às cegas. Realizar uretrografia retrógrada e providenciar drenagem urinária adequada conforme achados.
Arthur MedVerse
