Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026

Panorama Geral

Classificação, apresentações, etiologias e princípios da abordagem das hemorragias digestivas

Arthur MedVerse

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Neste artigo

Resumo executivo

Hemorragia digestiva (HD) é a perda de sangue proveniente do trato gastrointestinal e constitui uma síndrome potencialmente grave, cuja prioridade inicial é reconhecer instabilidade, ressuscitar o paciente e localizar a provável fonte do sangramento.

A divisão anatômica clássica utiliza o ligamento de Treitz: sangramento proximal é denominado hemorragia digestiva alta (HDA) e sangramento distal, hemorragia digestiva baixa (HDB). Na prática moderna, o intestino delgado também pode ser considerado separadamente quando a fonte não é identificada por endoscopia digestiva alta e colonoscopia.

HDA manifesta-se tipicamente por hematêmese, vômito em borra de café ou melena. HDB apresenta-se mais frequentemente como hematoquezia. Entretanto, essas apresentações não são absolutas: HDA volumosa pode causar hematoquezia, e sangramento de cólon direito ou intestino delgado pode produzir melena.

Diagnóstico

Avaliação inicial

Definir estabilidade hemodinâmica e gravidade antes de buscar diagnóstico etiológico detalhado.
Caracterizar hematêmese, melena, hematoquezia, duração e recorrência.
Pesquisar hepatopatia, úlcera prévia, sangramento anterior e procedimentos recentes.
Revisar anti-inflamatórios não esteroides, antiagregantes e anticoagulantes.
Exame abdominal e procura de sinais de hepatopatia crônica/hipertensão portal.
Exame retal pode confirmar características das fezes e identificar algumas causas anorretais, quando pertinente.

Exames laboratoriais usuais

Hemograma completo.
Ureia e creatinina.
Eletrólitos.
Provas de função hepática conforme contexto.
Tempo de protrombina/razão normalizada internacional e outros testes de coagulação quando indicados.
Tipagem sanguínea e prova de compatibilidade conforme gravidade e possibilidade transfusional.
Lactato e gasometria podem auxiliar na avaliação de hipoperfusão em pacientes graves.

Ureia e relação ureia/creatinina

HDA pode elevar desproporcionalmente a ureia pela digestão e absorção de proteínas sanguíneas e pela hipovolemia.
Relação ureia/creatinina elevada pode favorecer HDA, mas não possui acurácia suficiente para definir isoladamente a origem.
Função renal basal, desidratação e outras condições interferem na interpretação.

Endoscopia digestiva alta

É método diagnóstico e terapêutico central na HDA.
Na HDA não varicosa hospitalizada, recomenda-se endoscopia após ressuscitação, em geral dentro de 24 horas.
Na suspeita de hemorragia varicosa, Baveno VII recomenda endoscopia em até 12 horas após ressuscitação; se instável, assim que for seguro.
Permite identificar estigmas de sangramento e realizar hemostasia.

Colonoscopia

É exame fundamental para investigação de grande parte das HDB.
Exige preparo intestinal adequado para melhor visualização e tratamento.
Diretriz do American College of Gastroenterology de 2023 recomenda colonoscopia não urgente para a maioria dos pacientes internados, pois colonoscopia rotineira em menos de 24 horas não demonstrou melhorar desfechos importantes.

Angiotomografia computadorizada

É particularmente útil na HDB hemodinamicamente significativa com sangramento ativo.
Pode localizar extravasamento e orientar angiografia/embolização.
Não requer preparo intestinal.
Seu rendimento depende da presença de sangramento ativo durante o exame.

Quando considerar fonte alta em hematoquezia

Instabilidade hemodinâmica.
História de úlcera ou hepatopatia/hipertensão portal.
Elevação desproporcional da ureia.
Ausência de fonte baixa convincente.
Outros sinais clínicos de HDA.

Tratamento

Princípios gerais

Estabilização hemodinâmica precede investigação definitiva.
Tratar a causa específica após localização da fonte.
Reavaliar continuamente perfusão, sangramento e resposta às medidas iniciais.
Corrigir fatores reversíveis que aumentam sangramento quando indicado.

Reposição volêmica

Cristaloides podem ser utilizados inicialmente em pacientes com hipovolemia/instabilidade.
Evitar reposição excessiva sem reavaliação, particularmente em suspeita de hipertensão portal.
Persistência de choque exige busca ativa de sangramento contínuo e escalonamento terapêutico.

Transfusão de concentrado de hemácias

Na maioria dos pacientes com HDA hospitalizados, recomenda-se estratégia restritiva, com limiar em torno de hemoglobina <7 g/dL.
Em hemorragia varicosa, Baveno VII propõe alvo de hemoglobina aproximadamente 7–8 g/dL, individualizado.
Doença cardiovascular, isquemia, idade, estado hemodinâmico e sangramento contínuo podem justificar estratégia diferente.
Não utilizar apenas um número isolado em paciente com choque ativo.

HDA não varicosa

Inibidor da bomba de prótons é componente importante do tratamento da doença ulcerosa hemorrágica.
Endoscopia permite hemostasia mecânica, térmica e/ou injetável conforme a lesão.
Adrenalina injetável não deve ser usada isoladamente como tratamento definitivo de úlcera com sangramento ativo; deve ser associada a outra modalidade hemostática.
Após hemostasia endoscópica de úlcera de alto risco, utiliza-se terapia com inibidor da bomba de prótons em alta dose.

Suspeita de HDA varicosa

Iniciar fármaco vasoativo o mais cedo possível.
Instituir antibioticoprofilaxia desde a admissão em pacientes com cirrose e HDA.
Realizar endoscopia precoce após estabilização.
Ligadura elástica é preferida no sangramento de varizes esofágicas.
Casos de alto risco ou falha terapêutica podem exigir estratégias como derivação portossistêmica intra-hepática transjugular conforme critérios específicos.

HDB

Ressuscitar e estratificar gravidade.
Em sangramento ativo hemodinamicamente significativo, considerar angiotomografia para localização.
Extravasamento identificado pode direcionar angiografia e embolização.
Colonoscopia permanece importante após estabilização e preparo, sem necessidade rotineira de realizá-la urgentemente em menos de 24 horas.

Conduta na urgência e emergência

Abordagem prática inicial

Reconhecer sangramento gastrointestinal e avaliar imediatamente sinais vitais, perfusão e nível de consciência.
Proteger via aérea quando houver incapacidade de protegê-la, alteração importante da consciência ou hematêmese ativa com alto risco de aspiração.
Obter acessos venosos calibrosos e iniciar monitorização.
Coletar hemograma, função renal, eletrólitos, coagulação e exames adicionais conforme contexto; providenciar tipagem/prova de compatibilidade quando necessário.
Se hipovolêmico, iniciar ressuscitação com cristaloide enquanto se organiza terapia definitiva e hemocomponentes conforme indicação.
Adotar estratégia transfusional geralmente restritiva, individualizando em choque, sangramento contínuo e doença cardiovascular.
Definir provável topografia: HDA, HDB ou fonte incerta.
Na HDA, calcular Glasgow-Blatchford Score quando aplicável sem atrasar estabilização.
Se suspeita de HDA não varicosa → organizar endoscopia após ressuscitação, geralmente ≤24 h.
Se suspeita de sangramento varicoso → iniciar vasoativo + antibiótico e organizar endoscopia ≤12 h após ressuscitação.
Se HDB grave com sangramento ativo/hemodinamicamente significativo → considerar angiotomografia precoce.
Reavaliar continuamente: pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão, diurese, hemoglobina seriada quando indicada e evidências de ressangramento.

Via aérea

Não se indica intubação profilática para todo paciente com HDA.
Alteração de consciência e hematêmese ativa importante aumentam risco de aspiração.
Baveno VII recomenda intubação antes da endoscopia em pacientes com alteração de consciência e naqueles vomitando sangue ativamente.

Quando pensar em cuidado intensivo

Choque ou necessidade de vasopressor.
Sangramento ativo importante ou recorrente.
Necessidade transfusional relevante.
Comprometimento de via aérea.
Comorbidade grave/descompensada.
Hemorragia varicosa de alto risco.

Resumo executivo

Objetivos de aprendizagem

Visão rápida

Introdução

Conceitos fundamentais

Classificação anatômica

Formas de apresentação

Topografia não é absoluta

Sangramento manifesto versus oculto

Etiologia e fatores de risco

Principais causas de HDA não varicosa

HDA relacionada à hipertensão portal

Principais causas de HDB

Fatores que aumentam risco ou gravidade

Quadro clínico

Sinais de perda sanguínea relevante

Achados que orientam a fonte

Pistas etiológicas

Armadilha: hemoglobina inicial

Diagnóstico

Avaliação inicial

Exames laboratoriais usuais

Ureia e relação ureia/creatinina

Endoscopia digestiva alta

Colonoscopia

Angiotomografia computadorizada

Quando considerar fonte alta em hematoquezia

Classificações e estratificação

Glasgow-Blatchford Score

Rockall

Oakland Score

Choque e gravidade clínica

Tratamento

Princípios gerais

Reposição volêmica

Transfusão de concentrado de hemácias

HDA não varicosa

Suspeita de HDA varicosa

HDB

Conduta na urgência e emergência

Abordagem prática inicial

Via aérea

Quando pensar em cuidado intensivo

Doses e prescrições

Concentrado de hemácias

Eritromicina antes da endoscopia na HDA selecionada

Inibidor da bomba de prótons em HDA ulcerosa

Sangramento varicoso

Algoritmos e fluxogramas

Topografia rápida pela apresentação

Paciente instável

Paciente aparentemente estável

O que mais cai

Erros comuns

Para lembrar

Referências

FAQ

Hematoquezia exclui HDA?

Melena sempre significa HDA?

Hemoglobina normal na chegada exclui sangramento grave?

Qual o limiar transfusional mais cobrado na HDA?

Quando realizar endoscopia na HDA não varicosa?

E na suspeita de sangramento varicoso?

Qual exame ganha destaque na HDB grave com sangramento ativo?

Colonoscopia precisa ser feita em menos de 24 horas em toda HDB?

Qual escore é mais usado antes da endoscopia na HDA?

Aspirina e anticoagulantes devem ser simplesmente suspensos em todo sangramento?

Continue explorando

Abordagem Inicial ao Paciente com HDA

Diagnóstico Diferencial entre HDA e HDB

HDA: Doença Ulcerosa Péptica

HDA: Sangramento por Varizes Esofagogástricas

HDB: Doença Diverticular do Cólon