HDB: Doença Diverticular do Cólon — MedVerse · MedVerse
Resumo HARD · Atualizado em 02 de set. de 2026
HDB: Doença Diverticular do Cólon
Sangramento diverticular: diagnóstico, angiotomografia, hemostasia e prevenção de recorrência
Arthur MedVerse
·60 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Doença diverticular do cólon abrange diverticulose, sangramento diverticular e diverticulite. No contexto de hemorragia digestiva baixa (HDB), a diverticulose é uma das causas mais importantes de sangramento colônico agudo e caracteriza-se tipicamente por hematoquezia súbita, indolor e potencialmente volumosa.
Os divertículos colônicos adquiridos são pseudodivertículos formados pela herniação de mucosa e submucosa através da camada muscular, frequentemente em pontos de penetração dos vasos retos. O sangramento ocorre quando um vaso reto adjacente ao divertículo sofre lesão e ruptura.
Embora a diverticulose seja mais comum no cólon esquerdo em populações ocidentais, o sangramento pode originar-se em qualquer segmento; divertículos do cólon direito apresentam importância particular por poderem causar episódios volumosos.
A primeira etapa é avaliar estabilidade hemodinâmica. Hematoquezia com hipotensão ou choque exige ressuscitação imediata e não exclui hemorragia digestiva alta (HDA) maciça. Em HDB hemodinamicamente significativa com sangramento ativo, a angiotomografia computadorizada (angio-TC) é recomendada como exame inicial de localização em diretrizes contemporâneas.
Se a angio-TC demonstra extravasamento, o paciente deve ser encaminhado prontamente para radiologia intervencionista, quando disponível, para angiografia e embolização transcateter. A colonoscopia permanece fundamental em pacientes estabilizados, permitindo identificar estigmas de sangramento diverticular e realizar hemostasia.
A atualização do American College of Gastroenterology (ACG) de 2023 recomenda colonoscopia não emergencial para a maioria dos pacientes hospitalizados com HDB, pois realizar colonoscopia urgentemente em menos de 24 horas não demonstrou melhorar desfechos clínicos relevantes, embora possa aumentar o rendimento diagnóstico em alguns estudos.
Estigmas endoscópicos de sangramento recente incluem sangramento ativo, vaso visível não sangrante e coágulo aderido. Quando identificados em um divertículo, devem receber terapia endoscópica. Clipes, ligadura endoscópica e outras modalidades podem ser utilizadas conforme anatomia, experiência e disponibilidade.
A maioria dos episódios de sangramento diverticular cessa espontaneamente, mas recorrência é frequente. Após o episódio, devem ser revistos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), antiagregantes e anticoagulantes, equilibrando risco hemorrágico e trombótico.
Mensagem de prova: hematoquezia súbita + volumosa + indolor em idoso = pense em sangramento diverticular. Instável e sangrando ativamente → angio-TC; extravasamento positivo → radiologia intervencionista/embolização.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir diverticulose e sangramento diverticular.
02
Compreender o mecanismo vascular do sangramento diverticular.
03
Reconhecer a apresentação clássica de hematoquezia indolor.
04
Diferenciar sangramento diverticular de diverticulite.
05
Organizar a abordagem inicial conforme estabilidade hemodinâmica.
06
Reconhecer quando excluir HDA em paciente com hematoquezia.
07
Definir o papel da angiotomografia na HDB grave ativa.
08
Definir o papel e o momento da colonoscopia.
09
Reconhecer estigmas endoscópicos que necessitam hemostasia.
10
Conhecer opções de hemostasia endoscópica e embolização.
11
Identificar fatores associados à recorrência e medidas de prevenção secundária.
Visão rápida
Definição
Sangramento diverticular é hemorragia proveniente de vaso reto associado a divertículo colônico.
Como reconhecer
Hematoquezia súbita, geralmente indolor e por vezes volumosa, especialmente em pacientes mais velhos.
Conduta principal
Estabilizar; se HDB ativa hemodinamicamente significativa → angio-TC; se extravasamento → angiografia/embolização; colonoscopia após estabilização e preparo.
Pérola de prova
Diverticulite costuma causar dor e inflamação; sangramento diverticular clássico é indolor e geralmente não ocorre simultaneamente com diverticulite.
Introdução
Diverticulose é extremamente prevalente com o envelhecimento e frequentemente assintomática. Uma parcela dos pacientes desenvolve complicações, entre elas sangramento diverticular.
Na emergência, o quadro clássico é hematoquezia de início abrupto sem dor abdominal relevante. A quantidade de sangue pode ser expressiva, levando a síncope, hipotensão e necessidade transfusional.
O raciocínio moderno na HDB prioriza a fisiologia: pacientes instáveis e com sangramento ativo podem se beneficiar de localização rápida por angio-TC, enquanto colonoscopia ocupa papel central após estabilização e preparo intestinal adequado.
Conceitos fundamentais
Divertículo colônico
Na diverticulose adquirida, ocorre herniação de mucosa e submucosa através de pontos de fraqueza da muscular própria.
Esses pontos frequentemente correspondem à passagem dos vasos retos pela parede colônica.
Por não conter todas as camadas da parede, o divertículo adquirido é classificado como pseudodivertículo.
Mecanismo do sangramento
O vaso reto fica exposto ao longo do domo/colo diverticular.
Alterações estruturais crônicas podem predispor à lesão da parede arterial.
A ruptura pode gerar sangramento arterial abrupto e volumoso.
O sangramento ocorre frequentemente sem inflamação diverticular concomitante.
Diverticulose ≠ diverticulite
Diverticulose: presença de divertículos.
Sangramento diverticular: ruptura vascular associada ao divertículo, tipicamente indolor.
Diverticulite: inflamação do divertículo, geralmente com dor abdominal, febre e sinais inflamatórios.
Sangramento significativo e diverticulite aguda simultâneos são incomuns.
Localização
Em populações ocidentais, diverticulose é mais frequente no cólon esquerdo, especialmente sigmoide.
Sangramento pode surgir tanto de divertículos direitos quanto esquerdos.
Divertículos do cólon direito podem estar associados a episódios hemorrágicos importantes.
Etiologia e fatores de risco
Fatores associados à diverticulose
Idade avançada.
Fatores dietéticos e estilo de vida contribuem de maneira multifatorial.
Obesidade e sedentarismo associam-se a maior risco de algumas complicações diverticulares.
Fatores associados ao sangramento diverticular
Idade avançada.
Uso de AINEs.
Uso de ácido acetilsalicílico e outros antiagregantes.
Anticoagulantes podem aumentar gravidade/recorrência do sangramento.
Comorbidades cardiovasculares e renais podem aumentar risco e impacto clínico.
Fatores associados à recorrência
História prévia de sangramento diverticular.
Persistência de fatores medicamentosos de risco.
Comorbidades e idade avançada.
Recorrência pode ocorrer mesmo após cessação espontânea do primeiro episódio.
Quadro clínico
Apresentação clássica
Hematoquezia súbita.
Ausência de dor abdominal significativa.
Sangue vermelho vivo, vinho ou coágulos.
Pode ser volumoso.
Pode cessar espontaneamente.
Quando o sangramento é grave
Hipotensão.
Taquicardia.
Síncope ou pré-síncope.
Palidez e hipoperfusão.
Queda progressiva da hemoglobina.
Necessidade transfusional.
Achados que sugerem outro diagnóstico
Dor em quadrante inferior esquerdo + febre → pensar em diverticulite.
Dor abdominal intensa seguida de hematoquezia → considerar colite isquêmica.
Sangramento crônico oculto, perda ponderal ou alteração do hábito intestinal → investigar neoplasia.
Sangue vivo em pequena quantidade associado a sintomas anorretais → considerar hemorroida/fissura.
Atenção à HDA
Hematoquezia não garante fonte baixa.
Hematoquezia + instabilidade pode ocorrer em HDA maciça.
História de úlcera, cirrose, melena prévia ou ureia desproporcionalmente elevada aumenta suspeita de fonte alta.
Diagnóstico
Avaliação inicial
Determinar estabilidade hemodinâmica antes da etiologia definitiva.
Caracterizar quantidade, duração e recorrência.
Revisar AINEs, antiagregantes e anticoagulantes.
Pesquisar episódios prévios e colonoscopias anteriores.
Exame abdominal e retal conforme contexto.
Exames laboratoriais
Hemograma completo.
Ureia e creatinina.
Eletrólitos.
Coagulação quando indicada.
Tipagem e prova de compatibilidade em sangramento relevante.
Lactato pode auxiliar na avaliação de hipoperfusão em pacientes graves.
Angiotomografia computadorizada
Exame de escolha inicial em HDB hemodinamicamente significativa com sangramento ativo.
É rápida e não necessita preparo intestinal.
Detecta extravasamento ativo e localiza o segmento intestinal.
Resultado positivo permite direcionar angiografia e embolização.
Resultado negativo não exclui sangramento intermitente.
Colonoscopia
É o principal exame para investigação do cólon após estabilização e preparo adequado.
Permite identificar divertículos e estigmas de sangramento recente.
ACG 2023 recomenda colonoscopia não urgente para a maioria dos pacientes hospitalizados, pois realização rotineira <24 h não melhora desfechos clínicos importantes.
A qualidade do preparo é essencial para identificação do divertículo responsável.
Estigmas endoscópicos de sangramento recente
Sangramento ativo.
Vaso visível não sangrante.
Coágulo aderido.
A identificação inequívoca do divertículo culpado permite hemostasia direcionada.
Quando considerar EDA
Hematoquezia com instabilidade e suspeita clínica de fonte alta.
História de HDA, doença ulcerosa ou cirrose.
Melena associada ou outros achados que apontem para trato gastrointestinal superior.
Classificações e estratificação
Oakland Score
Pode auxiliar a identificar pacientes com HDB de baixo risco potencialmente adequados para manejo ambulatorial.
Inclui idade, sexo, história de HDB, exame retal, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e hemoglobina.
Não deve ser usado para tranquilizar paciente com instabilidade, sangramento persistente ou comorbidade grave.
ACG 2023 cita Oakland ≤8 como ponto associado a alta segura em estudos, mas recomenda que ferramentas complementem, e não substituam, julgamento clínico.
Características de HDB grave
Instabilidade hemodinâmica.
Sangramento persistente/recorrente.
Queda relevante de hemoglobina.
Necessidade transfusional.
Comorbidades importantes.
Uso de antitrombóticos pode modificar gravidade e manejo.
Tratamento
1. Ressuscitação
Acessos venosos calibrosos em hemorragia relevante.
Cristaloides titulados à resposta quando houver hipovolemia.
Hemocomponentes conforme gravidade, hemoglobina e comorbidades.
Reavaliação contínua de perfusão e sangramento.
2. Hemostasia endoscópica
Indicada quando o divertículo responsável apresenta sangramento ativo, vaso visível ou coágulo aderido em contexto apropriado.
Clipes endoscópicos podem ser aplicados diretamente no vaso ou fechar o divertículo conforme anatomia.
Ligadura endoscópica do divertículo é técnica eficaz em centros experientes.
Coagulação térmica pode ser utilizada seletivamente, com cautela devido à parede delgada do cólon.
3. Angiografia e embolização
Indicadas especialmente quando angio-TC demonstra extravasamento em sangramento grave/ativo.
Permitem tratamento transcateter seletivo do vaso responsável.
Embolização superseletiva reduz risco de isquemia, embora a complicação permaneça possível.
Tempo entre angio-TC positiva e angiografia deve ser minimizado para aumentar chance de localizar o sangramento.
4. Cirurgia
Reservada para sangramento persistente ou recorrente grave não controlado por métodos endoscópicos/radiológicos, ou quando estes não são possíveis.
Localização pré-operatória precisa é fundamental sempre que possível.
Ressecção segmentar é preferível quando a fonte está claramente localizada.
Colectomia extensa pode ser necessária em situações excepcionais de sangramento maciço sem localização, com maior morbidade.
5. Antitrombóticos e AINEs
Evitar AINEs não relacionados à aspirina após HDB diverticular, especialmente em recorrência.
Ácido acetilsalicílico para prevenção cardiovascular secundária geralmente deve ser mantido ou retomado precocemente após hemostasia, conforme risco.
Ácido acetilsalicílico para prevenção primária pode ser descontinuado em muitos pacientes após HDB relevante, conforme avaliação individual.
Anticoagulantes devem ser retomados quando seguro, equilibrando risco tromboembólico e ressangramento.
Conduta na urgência e emergência
Paciente com hematoquezia importante
Avaliar via aérea, circulação e perfusão.
Obter acessos venosos e exames.
Ressuscitar se hipovolêmico/instável.
Considerar HDA maciça se houver instabilidade e pistas de fonte alta.
Se HDB ativa hemodinamicamente significativa → angio-TC.
Se angio-TC positiva → acionar radiologia intervencionista para angiografia/embolização.
Se estabilizado → preparo intestinal e colonoscopia não emergencial apropriada.
Se estigma diverticular de alto risco → hemostasia endoscópica.
Se persistir sangramento apesar do tratamento
Reavaliar estabilidade e necessidade transfusional.
Confirmar localização da fonte.
Repetir/combinar abordagem endoscópica e radiológica conforme evolução.
Em falha de terapias menos invasivas → avaliação cirúrgica.
Alta e seguimento
Confirmar estabilidade clínica e ausência de sangramento significativo em evolução.
Revisar AINEs e antitrombóticos.
Orientar retorno imediato em nova hematoquezia volumosa, síncope, dispneia, dor torácica ou sintomas de hipoperfusão.
Planejar investigação/seguimento conforme qualidade da colonoscopia e contexto clínico.
Doses e prescrições
Cristaloides
Administrar de forma titulada à perfusão em paciente hipovolêmico, evitando volume fixo indiscriminado.
Reavaliar após cada etapa, especialmente em idosos, cardiopatas e nefropatas.
Concentrado de hemácias
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, estratégia restritiva é geralmente utilizada.
Limiar em torno de hemoglobina 7 g/dL é empregado em muitos cenários, individualizando doença cardiovascular, isquemia, choque e sangramento ativo.
Em hemorragia maciça, a decisão é clínica e não deve aguardar queda laboratorial tardia.
Preparo para colonoscopia
Na HDB aguda hospitalizada, utilizar preparo intestinal adequado antes da colonoscopia para otimizar visualização.
Regimes de polietilenoglicol de grande volume são tradicionalmente utilizados; o protocolo deve seguir disponibilidade institucional e condição clínica.
Colonoscopia sem preparo adequado não é recomendada rotineiramente.
Algoritmos e fluxogramas
Algoritmo — suspeita de sangramento diverticular
Hematoquezia súbita e indolor → considerar diverticular.
Avaliar estabilidade.
Instável → ressuscitar e considerar simultaneamente HDA maciça.
Arthur MedVerse