EBV, faringite exsudativa, sorologia, exantema por aminopenicilinas e risco de ruptura esplênica
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Mononucleose infecciosa é uma síndrome clínica causada principalmente pela infecção primária pelo vírus Epstein-Barr (EBV), caracterizada classicamente por febre, faringite e linfadenopatia cervical posterior. É especialmente frequente em adolescentes e adultos jovens.
A transmissão ocorre sobretudo pela saliva. Após incubação prolongada, tipicamente de 4–6 semanas, podem surgir fadiga intensa, febre, odinofagia, hipertrofia ou exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical posterior, petéquias palatinas e esplenomegalia.
Hemograma com linfocitose e linfócitos atípicos sustenta a suspeita. Critérios clássicos de Hoagland incluem >50% de linfócitos e >10% de linfócitos atípicos em paciente com síndrome clínica compatível e confirmação sorológica, embora sejam específicos e pouco sensíveis.
O teste de anticorpos heterófilos é rápido e específico, porém pode ser falso-negativo no início da doença e apresenta desempenho ruim em crianças pequenas. Se a suspeita permanece elevada, a sorologia específica para EBV é mais informativa.
Sorologia típica da infecção aguda: anticorpo imunoglobulina M contra o antígeno do capsídeo viral (VCA-IgM) positivo, anticorpo imunoglobulina G contra o antígeno do capsídeo viral (VCA-IgG) positivo e anticorpo contra antígeno nuclear do EBV (EBNA) negativo. O EBNA surge mais tardiamente; sua presença junto a VCA-IgG geralmente indica infecção passada.
O tratamento é predominantemente de suporte. Antivirais e corticosteroides não são recomendados rotineiramente na doença não complicada. Corticoide pode ser considerado em complicações graves específicas, especialmente obstrução iminente de via aérea.
Amoxicilina ou ampicilina devem ser evitadas quando há suspeita de mononucleose. pois podem desencadear exantema maculopapular exuberante. Esse exantema não deve ser automaticamente interpretado como alergia verdadeira permanente à penicilina.
A complicação mais temida é ruptura esplênica. Atividade atlética deve ser suspensa por pelo menos 3 semanas desde o início dos sintomas; retorno deve ocorrer apenas quando o paciente estiver clinicamente bem e afebril, inicialmente com atividade leve e sem contato, individualizando esportes de contato.
Mensagem de prova: adolescente + faringite exsudativa + linfonodos cervicais posteriores + fadiga ± esplenomegalia = mononucleose até prova em contrário. Evite amoxicilina e lembre do risco de ruptura esplênica.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer a síndrome clínica clássica da mononucleose infecciosa.
02
Identificar o vírus Epstein-Barr como principal etiologia.
03
Diferenciar mononucleose de faringoamigdalite estreptocócica.
04
Interpretar linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma.
05
Conhecer limitações do teste de anticorpos heterófilos.
06
Interpretar VCA-IgM, VCA-IgG e EBNA na sorologia para EBV.
07
Definir tratamento de suporte e situações excepcionais para corticosteroide.
08
Reconhecer a associação entre aminopenicilinas e exantema.
09
Identificar ruptura esplênica e outras complicações importantes.
10
Orientar corretamente restrição e retorno à atividade física.
Visão rápida
Definição
Síndrome causada principalmente pela infecção primária pelo EBV, típica de adolescentes e adultos jovens.
Como reconhecer
Febre + faringite + linfadenopatia cervical posterior, frequentemente com fadiga intensa e esplenomegalia.
Conduta principal
Tratamento de suporte; evitar aminopenicilinas; restringir atividade física pelo risco de ruptura esplênica.
O EBV é um herpesvírus humano com tropismo por linfócitos B. A infecção primária na infância frequentemente é assintomática ou inespecífica, enquanto a aquisição na adolescência ou início da vida adulta tem maior probabilidade de produzir mononucleose infecciosa.
A síndrome é particularmente importante no diagnóstico diferencial das faringites exsudativas. O reconhecimento evita antibioticoterapia desnecessária, permite aconselhamento sobre ruptura esplênica e direciona a interpretação correta da sorologia.
Embora a maioria evolua de forma autolimitada, fadiga pode persistir por semanas ou meses e complicações hematológicas, neurológicas, hepáticas ou respiratórias podem ocorrer.
Conceitos fundamentais
Vírus Epstein-Barr
Pertence à família Herpesviridae.
Após infecção primária, estabelece latência principalmente em linfócitos B.
A resposta de linfócitos T citotóxicos à infecção dos linfócitos B contribui para a linfocitose atípica característica.
Transmissão
Ocorre principalmente por contato com saliva.
Beijo e compartilhamento de copos, garrafas ou utensílios podem facilitar transmissão.
A eliminação viral pela orofaringe pode persistir por longo período, tornando pouco prática uma estratégia rígida de isolamento baseada apenas na presença do vírus.
Incubação e evolução
Incubação típica em adolescentes/adultos jovens: aproximadamente 4–6 semanas.
A maioria melhora clinicamente em 2–4 semanas.
Fadiga pode persistir por várias semanas e ocasionalmente por meses.
Linfócitos atípicos
São predominantemente linfócitos T reativos, e não linfócitos B infectados.
Linfocitose >40% e linfócitos atípicos >10% aumentam fortemente a suspeita em contexto clínico compatível.
Critérios de Hoagland clássicos utilizam >50% de linfócitos e >10% de linfócitos atípicos, mas não possuem sensibilidade suficiente para excluir doença.
Etiologia e fatores de risco
Etiologia principal
Vírus Epstein-Barr: causa predominante da mononucleose infecciosa clássica.
Síndromes mononucleose-like
Citomegalovírus.
Infecção aguda pelo vírus da imunodeficiência humana.
Toxoplasmose.
Herpesvírus humano 6.
Adenovírus.
Hepatites virais e outras infecções podem entrar no diagnóstico diferencial conforme contexto.
Perfil epidemiológico
Adolescentes e adultos jovens apresentam a síndrome clássica com maior frequência.
Infecção primária na infância tende a ser assintomática ou menos característica.
Contato íntimo com saliva aumenta exposição.
Pacientes de maior preocupação
Imunossuprimidos.
Atletas e praticantes de esportes de contato devido ao risco esplênico.
Pacientes com dor abdominal aguda ou sinais de choque.
Pacientes com edema tonsilar importante e risco de obstrução da via aérea.
Quadro clínico
Tríade clássica
Febre.
Faringite.
Linfadenopatia cervical posterior.
Outros achados frequentes
Fadiga intensa.
Mal-estar.
Odinofagia.
Hipertrofia tonsilar com ou sem exsudato.
Petéquias palatinas.
Adenopatia axilar ou inguinal.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Elevação de aminotransferases é frequente.
Achados que ajudam contra EBHGA isolado
Linfadenopatia cervical posterior.
Adenopatia generalizada.
Fadiga marcante.
Esplenomegalia.
Linfocitose atípica.
Elevação de transaminases.
Exantema
Pode ocorrer espontaneamente em pequena parcela dos casos.
Aminopenicilinas, especialmente amoxicilina/ampicilina, estão classicamente associadas a exantema maculopapular na mononucleose.
O exantema após aminopenicilina não prova, por si só, alergia IgE-mediada definitiva à penicilina.
Sinais de alarme
Dor abdominal intensa, principalmente em quadrante superior esquerdo.
Dor referida no ombro esquerdo.
Síncope, hipotensão ou taquicardia desproporcional.
Dispneia, estridor, sialorreia ou dificuldade importante para deglutir.
Icterícia importante.
Alteração neurológica.
Citopenias graves ou sangramento.
Diagnóstico
Hemograma
Linfocitose absoluta ou relativa é comum.
Linfócitos atípicos >10% aumentam significativamente a probabilidade diagnóstica.
Trombocitopenia leve pode ocorrer.
Neutropenia transitória pode ocorrer.
Teste de anticorpos heterófilos
É rápido e de baixo custo.
Apresenta boa especificidade, mas sensibilidade imperfeita.
Pode ser falso-negativo na primeira semana da doença.
Tem alta taxa de falso-negativo em crianças menores de 5 anos.
Resultado positivo pode persistir por meses e não deve ser interpretado isoladamente fora do contexto clínico.
Sorologia específica para EBV
VCA-IgM: surge precocemente e desaparece geralmente em 4–6 semanas.
VCA-IgG: surge na fase aguda e persiste por toda a vida.
EBNA-IgG: geralmente não está presente na fase aguda; aparece mais tarde e persiste.
Explicar sinais de ruptura esplênica e necessidade de retorno imediato.
Reavaliar se febre persistente, piora da disfagia, icterícia, dor abdominal ou novos sintomas.
Doses e prescrições
Analgesia e antitermia
Paracetamol pode ser utilizado em dose habitual conforme idade/peso, com cautela para não exceder dose diária, especialmente se houver elevação de enzimas hepáticas.
Ibuprofeno pode ser utilizado quando não houver contraindicação clínica.
Ácido acetilsalicílico deve ser evitado em crianças e adolescentes com doença viral devido ao risco de síndrome de Reye.
Corticosteroide
Não existe indicação de prescrição rotineira para mononucleose não complicada.
Quando utilizado por complicação grave, dose, fármaco e duração dependem da indicação específica e do protocolo institucional.
Não prescrever apenas para reduzir dor de garganta ou acelerar retorno às atividades.
Antimicrobianos
Amoxicilina/ampicilina: evitar na suspeita de mononucleose devido à associação com exantema.
Antibiótico só é indicado diante de coinfecção bacteriana que justifique tratamento.
Algoritmos e fluxogramas
Faringite exsudativa + adenopatia
Avaliar localização dos linfonodos e sintomas associados.
Cervical anterior dolorosa + ausência de tosse → considerar EBHGA.
Cervical posterior/generalizada + fadiga importante ± esplenomegalia → suspeitar mononucleose.
Solicitar hemograma + teste de heterófilos conforme disponibilidade/contexto.
Arthur MedVerse
