Manejo da criança exposta: estratificação de risco, profilaxia neonatal e diagnóstico virológico
Arthur MedVerse
·31 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
A criança exposta ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) é aquela nascida de pessoa vivendo com HIV ou que foi exposta durante a gestação, parto ou aleitamento. Exposição não significa infecção. O objetivo do manejo é reduzir ao mínimo a transmissão vertical e definir precocemente o estado infeccioso da criança.
No Brasil, a profilaxia antirretroviral neonatal deve ser iniciada preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida. A escolha do esquema depende principalmente do risco de transmissão vertical. Baixo risco recebe zidovudina isolada por 4 semanas; alto risco recebe esquema combinado quando idade gestacional e peso permitem.
Segundo o PCDT brasileiro, baixo risco exige terapia antirretroviral materna durante a gestação, carga viral inferior a 50 cópias/mL a partir da 28ª semana e ausência de falha de adesão. Situações como ausência de pré-natal, ausência ou início tardio da terapia materna, viremia detectável no terceiro trimestre, infecção aguda, carga viral desconhecida ou diagnóstico no parto caracterizam alto risco.
Em recém-nascido de alto risco com idade gestacional ≥37 semanas e peso ≥2 kg, o esquema preferencial é zidovudina + lamivudina + raltegravir por 28 dias. Entre 34 e <37 semanas, utiliza-se zidovudina + lamivudina + nevirapina. Abaixo de 34 semanas, o PCDT orienta zidovudina isolada por limitações de segurança/dose dos demais fármacos.
Em menores de 18 meses, anticorpos maternos podem persistir; portanto, o diagnóstico não deve depender de sorologia anti-HIV. Utilizam-se testes virológicos, especialmente carga viral do HIV e, conforme disponibilidade/algoritmo, DNA pró-viral.
No Brasil, o aleitamento materno é contraindicado para pessoas vivendo com HIV mesmo sob terapia e com carga viral indetectável. Deve-se orientar fórmula infantil e inibição da lactação conforme protocolo. Essa recomendação difere de diretrizes internacionais recentes, como NIH, que admitem decisão compartilhada sobre amamentação em contextos selecionados.
A profilaxia neonatal, a investigação virológica seriada, o acompanhamento em serviço especializado e a prevenção de Pneumocystis jirovecii quando indicada compõem o núcleo do seguimento.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir criança exposta ao HIV e diferenciar exposição de infecção.
02
Estratificar o recém-nascido em baixo ou alto risco de transmissão vertical conforme o PCDT brasileiro.
03
Escolher o esquema antirretroviral neonatal conforme risco, idade gestacional e peso.
04
Conhecer doses de zidovudina, lamivudina, raltegravir e nevirapina usadas na profilaxia neonatal.
05
Reconhecer que o diagnóstico em menores de 18 meses é virológico, e não baseado em anticorpos.
06
Organizar o acompanhamento clínico e laboratorial da criança exposta.
07
Aplicar a recomendação brasileira de contraindicação do aleitamento materno.
08
Reconhecer situações que exigem investigação rápida de possível infecção pelo HIV.
Visão rápida
Definição
Criança com exposição ao HIV durante gestação, parto ou aleitamento; exposição não equivale a infecção.
Como reconhecer
Estratificar pelo controle virológico e tratamento maternos; viremia detectável/ignorada, TARV ausente ou tardia e diagnóstico no parto elevam o risco.
Conduta principal
Iniciar ARV neonatal idealmente até 4 h; baixo risco: zidovudina; alto risco: esquema combinado conforme IG/peso; realizar diagnóstico virológico seriado.
Pérola de prova
No Brasil, aleitamento materno é contraindicado mesmo com carga viral materna indetectável.
Introdução
A transmissão vertical do HIV pode ocorrer durante a gestação, no trabalho de parto/parto e pela amamentação. O uso adequado de terapia antirretroviral materna, supressão viral e profilaxia neonatal reduzem drasticamente esse risco.
A carga viral materna é um dos principais determinantes do risco. Por isso, a conduta neonatal é orientada pela história do pré-natal, uso e adesão à terapia antirretroviral e controle virológico materno.
O manejo brasileiro possui particularidades importantes para provas, especialmente a duração de 4 semanas da profilaxia neonatal e a contraindicação do aleitamento materno.
Conceitos fundamentais
Exposição não é diagnóstico
O recém-nascido de pessoa vivendo com HIV é inicialmente classificado como exposto.
A confirmação ou exclusão da infecção depende do seguimento diagnóstico apropriado.
Em menores de 18 meses, anticorpos IgG maternos transferidos pela placenta podem permanecer detectáveis.
Vias de transmissão vertical
Transplacentária/intrauterina.
Intraparto.
Pós-natal pelo leite humano.
Princípio da profilaxia neonatal
Quanto mais precoce o início do antirretroviral após o nascimento, maior a oportunidade de prevenir estabelecimento da infecção.
O PCDT brasileiro recomenda início preferencialmente nas primeiras 4 horas.
Início após 48 horas deve ser avaliado individualmente.
Etiologia e fatores de risco
Baixo risco segundo o PCDT brasileiro
Uso de terapia antirretroviral durante a gestação.
Carga viral do HIV <50 cópias/mL a partir da 28ª semana/terceiro trimestre.
Ausência de falha de adesão à terapia antirretroviral.
Alto risco: qualquer uma das situações
Pré-natal não realizado.
Terapia antirretroviral não utilizada durante a gestação.
Profilaxia intraparto indicada, mas não realizada.
Início da terapia antirretroviral após a segunda metade da gestação.
Uso de antirretrovirais somente no intraparto.
Infecção materna aguda pelo HIV durante gestação ou aleitamento.
Persistência de carga viral ≥50 cópias/mL no terceiro trimestre.
Carga viral materna desconhecida.
Diagnóstico materno de HIV realizado no momento do parto.
Fator central
A viremia materna no fim da gestação/periparto é determinante crítico do risco.
Infecção materna aguda associa-se a maior risco pela elevada viremia.
Quadro clínico
Criança apenas exposta
Em geral é assintomática.
A ausência de sinais clínicos não exclui infecção e não dispensa investigação virológica.
Achados que devem levantar suspeita de infecção pelo HIV
Infecções recorrentes de vias aéreas superiores.
Pneumonias de repetição.
Candidíase oral persistente.
Linfadenomegalia generalizada.
Hepatomegalia ou esplenomegalia.
Parotidite recorrente.
Diarreia recorrente ou crônica.
Déficit ponderoestatural.
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
Febre de origem indeterminada.
Anemia, linfopenia ou trombocitopenia.
Infecção precoce
Pode permanecer inicialmente assintomática.
Resultado virológico detectável exige confirmação rápida e avaliação especializada.
Não se deve aguardar aparecimento de manifestações clínicas para estabelecer o diagnóstico.
Diagnóstico
Menores de 18 meses
Não diagnosticar por teste de anticorpos isolado.
Utilizar testes virológicos: carga viral do HIV e, conforme algoritmo/disponibilidade, DNA pró-viral.
Resultados devem ser avaliados rapidamente, principalmente em crianças de alto risco.
Princípios da investigação
Coletar exame virológico no nascimento conforme protocolo de criança exposta, especialmente para identificar possível infecção intrauterina.
Repetir testes em momentos definidos pelo PCDT até exclusão ou confirmação diagnóstica.
Teste virológico detectável deve ser confirmado em nova amostra, sem atrasar avaliação especializada quando a suspeita é alta.
Após encerramento da exposição e critérios virológicos de exclusão, documentar adequadamente o estado sorológico conforme faixa etária.
Por que a sorologia confunde?
IgG anti-HIV materna atravessa a placenta.
Assim, teste de anticorpos reagente no lactente pequeno pode refletir anticorpo materno, e não infecção da criança.
Avaliação clínica complementar
História detalhada do tratamento e carga viral maternos.
Idade gestacional e peso ao nascer.
Exame físico completo e crescimento.
Hemograma e demais exames conforme exposição aos ARV e quadro clínico.
Avaliação de coinfecções/exposições maternas relevantes, como sífilis, hepatites e tuberculose, conforme contexto.
Classificações e estratificação
Baixo risco
TARV materna durante a gestação.
Carga viral <50 cópias/mL desde pelo menos a 28ª semana.
Boa adesão, sem falha documentada.
Profilaxia neonatal: zidovudina isolada por 4 semanas.
Alto risco
Qualquer critério de alto risco do PCDT é suficiente.
Esquema neonatal depende da idade gestacional e do peso.
Arthur MedVerse
