Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026
Diferenciação entre úlceras venosas, arteriais e mistas, avaliação da perfusão e tratamento etiológico
Arthur MedVerseÚlcera vascular é uma perda de continuidade da pele cuja gênese ou dificuldade de cicatrização decorre predominantemente de alteração da circulação. Na prática e nas provas, o passo decisivo é distinguir
A úlcera venosa é a forma vascular mais frequente. Costuma localizar-se na região gaiter, especialmente próxima ao maléolo medial, é superficial, de bordas irregulares e geralmente exsudativa. Edema, hiperpigmentação por hemossiderina, eczema, lipodermatoesclerose e varizes reforçam a origem venosa. O tratamento fundamental é a compressão, desde que perfusão arterial adequada tenha sido demonstrada.
A úlcera arterial resulta de perfusão insuficiente e deve levantar suspeita de doença arterial periférica e, nos casos avançados, isquemia crônica ameaçadora do membro. É tipicamente distal, dolorosa, de aspecto escavado ou bem delimitado, com pele fria, pulsos reduzidos, alterações tróficas e possível necrose. Nesse cenário, o princípio terapêutico é restabelecer fluxo arterial quando indicado; compressão intensa e desbridamento agressivo antes da avaliação da perfusão podem causar dano.
O índice tornozelo-braquial (ITB) é exame inicial importante para estimar perfusão e segurança da compressão. Valores ≤0,90 apoiam doença arterial periférica; valores >1,40 sugerem artérias não compressíveis. Diabetes mellitus e doença renal crônica podem produzir calcificação medial e ITB falsamente elevado, situação em que pressão do hálux, índice hálux-braquial, Doppler e outros métodos de perfusão ganham importância.
Toda ferida deve receber cuidado local adequado: limpeza, controle do exsudato, proteção da pele perilesional, desbridamento quando indicado e escolha racional da cobertura. Entretanto, curativo não corrige a causa vascular. Antibiótico sistêmico não deve ser prescrito apenas por colonização; é reservado para infecção clínica.
Uma úlcera atípica, de evolução inesperada ou que não cicatriza apesar de tratamento etiológico adequado deve levar à revisão diagnóstica e eventual biópsia. Em úlceras vasculares, a prova costuma cobrar menos o nome de uma cobertura específica e mais o reconhecimento da etiologia e da conduta causal correta.
Diferenciar úlcera venosa, arterial e mista pela história e pelo exame físico.
Reconhecer sinais cutâneos de hipertensão venosa crônica e de hipoperfusão arterial.
Interpretar o índice tornozelo-braquial no contexto de feridas.
Identificar situações em que o índice tornozelo-braquial pode ser falsamente elevado.
Definir quando a terapia compressiva é apropriada ou necessita cautela.
Reconhecer úlcera arterial como possível manifestação de isquemia crônica ameaçadora do membro.
Aplicar princípios de limpeza, desbridamento, controle de exsudato e coberturas.
Distinguir colonização de infecção clínica.
Reconhecer critérios de encaminhamento vascular urgente.
Identificar feridas atípicas que exigem investigação adicional ou biópsia.
Definição
Ferida cuja origem ou persistência está relacionada predominantemente a insuficiência venosa, arterial ou combinação de ambas.
Como reconhecer
Venosa: gaiter/maléolo medial + edema + hiperpigmentação. Arterial: distal + dor + pele fria + pulsos reduzidos + alterações isquêmicas.
Conduta principal
Definir etiologia e perfusão antes de tratar: venosa → compressão; arterial → avaliação para revascularização; ambas → cuidado local e tratamento da causa.
Pérola de prova
Não aplicar compressão forte de forma automática em toda úlcera de perna: primeiro exclua comprometimento arterial significativo.
Úlcera de membro inferior é um achado, não um diagnóstico etiológico. O aspecto da ferida orienta, mas a conduta segura exige integrar localização, dor, pulsos, temperatura, edema, alterações cutâneas, história vascular e avaliação objetiva da perfusão.
A diferenciação entre mecanismo venoso e arterial tem impacto imediato: na insuficiência venosa, a compressão é pilar terapêutico; na doença arterial significativa, a prioridade pode ser revascularização. A úlcera mista exige equilíbrio entre essas duas estratégias.
Este HARD concentra-se no raciocínio diferencial e no manejo das feridas vasculares. A fisiopatologia e o tratamento completo da doença arterial oclusiva periférica e da insuficiência venosa crônica são aprofundados nos resumos seguintes da trilha.
Decorre de hipertensão venosa sustentada associada a refluxo, obstrução ou ambos.
A hipertensão venosa provoca inflamação microcirculatória, edema e alterações cutâneas progressivas.
Corresponde à manifestação clínica avançada da doença venosa crônica.
Resulta de oferta sanguínea insuficiente para manutenção e reparo tecidual.
Pode ocorrer espontaneamente ou após trauma mínimo em membro com doença arterial periférica.
Perda tecidual associada a isquemia objetiva pode caracterizar isquemia crônica ameaçadora do membro.
Apresenta componentes venoso e arterial simultaneamente.
É particularmente importante porque compressão pode ser benéfica para o componente venoso, mas precisa ser adaptada à perfusão arterial.
A avaliação vascular objetiva precede a definição da intensidade de compressão.
Persistência da lesão não deve ser atribuída automaticamente à insuficiência vascular.
Neuropatia, pressão, infecção, neoplasia, vasculite, pioderma gangrenoso e outras causas podem mimetizar úlceras vasculares.
A falha de cicatrização exige revisão sistemática da etiologia e dos fatores impeditivos.
Varizes e refluxo venoso superficial.
Insuficiência venosa profunda.
Síndrome pós-trombótica.
História de trombose venosa profunda.
Obesidade, imobilidade e disfunção da bomba muscular da panturrilha.
Idade avançada e episódios prévios de ulceração.
Doença aterosclerótica é a principal causa.
Tabagismo.
Diabetes mellitus.
Dislipidemia.
Hipertensão arterial.
Doença renal crônica.
Idade avançada e doença aterosclerótica em outros territórios.
Embolia e trombose.
Vasculites.
Tromboangeíte obliterante.
Doenças arteriais inflamatórias ou não ateroscleróticas, conforme idade e contexto.
Localização típica na região gaiter, sobretudo ao redor do maléolo medial.
Ferida geralmente superficial, de contorno irregular.
Leito frequentemente com granulação e exsudato.
Dor variável, frequentemente melhora com elevação do membro.
Edema é comum.
Hiperpigmentação por hemossiderina, eczema venoso, lipodermatoesclerose, atrofia branca e varizes favorecem o diagnóstico.
Pulsos podem permanecer palpáveis se não houver doença arterial associada.
Localização distal: pododáctilos, pé, calcâneo, proeminências ósseas e regiões submetidas a trauma.
Ferida frequentemente profunda, bem delimitada e com aspecto 'escavado'.
Dor importante, inclusive em repouso, podendo piorar com elevação e melhorar com dependência do membro.
Leito pálido, tecido necrótico ou gangrena podem ocorrer.
Pele fria, brilhante, com redução de pelos e alterações ungueais.
Pulsos distais reduzidos ou ausentes.
Palidez à elevação e rubor de dependência sugerem hipoperfusão.
Combina sinais de hipertensão venosa, como edema e alterações cutâneas, com evidências de doença arterial.
O aspecto isolado da ferida não define a intensidade segura de compressão.
É frequente em pacientes idosos com múltiplos fatores de risco vascular.
Eritema em expansão, calor e dor crescente.
Edema ou endurecimento progressivo.
Secreção purulenta.
Odor novo associado a outros sinais inflamatórios.
Febre ou manifestações sistêmicas sugerem infecção mais grave.
Dor de repouso ou dor rapidamente progressiva.
Necrose ou gangrena.
Progressão rápida da perda tecidual.
Ausência de pulsos associada a ferida.
Celulite extensa, sepse ou suspeita de infecção profunda.
Exposição de tendão ou osso e suspeita de osteomielite.
Úlcera atípica, muito dolorosa ou de evolução incompatível com etiologia presumida.
Defina tempo de evolução, recorrência, dor, trauma, mobilidade e tratamentos prévios.
Procure história de varizes, trombose venosa profunda, claudicação, dor de repouso e doença cardiovascular.
Examine ambos os membros e compare temperatura, cor, edema e alterações tróficas.
Palpe pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso.
Descreva localização, dimensões, profundidade, bordas, leito, exsudato e pele perilesional.
Avalie perfusão arterial objetivamente antes de instituir compressão relevante.
ITB ≤0,90 é anormal e apoia diagnóstico de doença arterial periférica.
ITB entre 1,00 e 1,40 é geralmente considerado faixa normal.
ITB >1,40 sugere artérias não compressíveis e exige método complementar.
Valores limítrofes devem ser interpretados junto ao quadro clínico e, quando necessário, complementados.
Calcificação medial pode impedir compressão adequada das artérias e elevar artificialmente o valor.
É mais frequente em diabetes mellitus, doença renal crônica e idosos.
Pressão do hálux e índice hálux-braquial são úteis porque artérias digitais costumam ser menos afetadas pela incompressibilidade.
Análise das ondas Doppler e outros métodos de perfusão ajudam quando há discordância entre clínica e ITB.
É o principal exame para documentar refluxo e/ou obstrução venosa e planejar tratamento da doença venosa superficial.
Deve avaliar sistemas superficial, profundo e perfurantes conforme indicação.
Em úlcera venosa, identificar refluxo superficial tratável é importante para reduzir recorrência e favorecer estratégia definitiva.
Eco-Doppler arterial auxilia na localização e caracterização das lesões.
Angiotomografia, angiorressonância ou angiografia são utilizadas para planejamento de revascularização conforme o caso.
Na perda tecidual isquêmica, a avaliação anatômica não deve atrasar encaminhamento vascular.
Aspecto atípico para etiologia vascular.
Bordas elevadas, vegetantes ou infiltradas.
Sangramento desproporcional ou crescimento progressivo.
Falha persistente de cicatrização apesar de correção adequada da causa e cuidado local.
Suspeita de neoplasia, vasculite ou outra dermatoses ulcerativas.
A classificação Clínica-Etiológica-Anatômica-Fisiopatológica (CEAP) é utilizada na doença venosa crônica.
C5: úlcera venosa cicatrizada.
C6: úlcera venosa ativa.
A CEAP descreve a doença venosa; não substitui avaliação de características da ferida nem perfusão arterial.
Úlcera arterial ou gangrena associada a doença arterial periférica objetiva deve levantar suspeita de isquemia crônica ameaçadora do membro.
É uma síndrome de alto risco para amputação e eventos cardiovasculares.
A presença de perda tecidual exige avaliação vascular rápida e consideração de revascularização.
O sistema Wound, Ischemia and foot Infection (WIfI) integra extensão da ferida, gravidade da isquemia e infecção do pé.
É útil para estimar risco de amputação e potencial benefício da revascularização em isquemia ameaçadora do membro.
Não deve ser confundido com uma classificação específica de úlcera venosa.
Tratar a causa vascular é mais importante do que escolher uma cobertura sofisticada.
Limpar a ferida com técnica adequada e remover contaminantes.
Controlar exsudato e manter ambiente de cicatrização apropriado.
Proteger a pele perilesional contra maceração.
Desbridar tecido desvitalizado quando houver indicação e perfusão suficiente.
Tratar dor e otimizar nutrição, mobilidade e controle de comorbidades.
Compressão é o pilar do tratamento quando a perfusão arterial é adequada.
Sistemas multicomponentes ou dispositivos que forneçam compressão terapêutica adequada são preferíveis a compressão insuficiente.
Elevação dos membros e atividade física, especialmente ativação da bomba da panturrilha, são adjuvantes.
Após cicatrização, manutenção de compressão reduz recorrência.
Não utilizar compressão forte de forma automática quando há doença arterial significativa.
Em comprometimento arterial leve a moderado, compressão modificada pode ser possível sob avaliação vascular e monitorização apropriadas.
Perfusão muito reduzida, dor isquêmica ou isquemia ameaçadora do membro exigem prioridade para avaliação arterial e possível revascularização.
ITB isolado não deve ser usado de maneira cega quando há artérias incompressíveis.
Em pacientes com úlcera venosa e refluxo superficial tratável, intervenção venosa deve ser considerada além da compressão.
A correção precoce do refluxo superficial associada à compressão pode acelerar cicatrização em pacientes selecionados.
Após cicatrização, tratamento do refluxo reduz risco de recorrência.
Encaminhar para avaliação vascular quando houver perda tecidual isquêmica.
Revascularização endovascular, cirúrgica ou híbrida é definida conforme anatomia, risco e disponibilidade de condutos.
Instituir prevenção cardiovascular: cessação do tabagismo, tratamento lipídico, pressão arterial, diabetes e terapia antitrombótica conforme diagnóstico de doença arterial periférica.
Evitar trauma e pressão sobre áreas isquêmicas.
Desbridamento pode ser cirúrgico, instrumental, autolítico ou por outras técnicas conforme tecido e contexto.
Em úlcera arterial com escara seca estável e perfusão crítica, não realizar desbridamento agressivo antes de definir possibilidade de revascularização.
Na presença de infecção grave ou tecido necrótico infectado, o equilíbrio entre controle infeccioso e revascularização deve ser decidido urgentemente por equipe especializada.
A escolha depende de quantidade de exsudato, profundidade, tecido do leito, pele perilesional e objetivos do tratamento.
Não existe uma cobertura universalmente superior para todas as úlceras vasculares.
Evitar trocas traumáticas e materiais que mantenham maceração excessiva.
O tratamento etiológico não deve ser substituído por sucessivas trocas de curativos.
Colonização bacteriana é comum em feridas crônicas e não constitui, isoladamente, indicação de antibiótico sistêmico.
Antibiótico é indicado quando há infecção clínica, como celulite, infecção profunda ou manifestações sistêmicas.
Cultura superficial de rotina em úlcera sem sinais de infecção possui utilidade limitada.
Quando cultura for necessária em infecção relevante, amostra profunda após limpeza/desbridamento é geralmente mais informativa.
Verifique perfusão, pulsos, temperatura, dor de repouso, necrose e extensão da perda tecidual.
Realize ITB e métodos complementares quando disponíveis, sem atrasar encaminhamento em quadro evidente.
Proteja o membro de trauma e pressão.
Controle analgesia e comorbidades.
Acione avaliação vascular urgente para definição de revascularização.
Avalie sepse e estabilidade hemodinâmica.
Procure celulite extensa, abscesso, gás, necrose infectada e comprometimento profundo.
Obtenha exames e culturas apropriadas sem atrasar antibiótico em infecção grave.
Inicie antimicrobiano sistêmico conforme gravidade, foco e protocolo institucional.
Discuta drenagem/desbridamento e revascularização com equipe cirúrgica quando indicados.
Isquemia crônica ameaçadora do membro.
Suspeita de isquemia aguda sobreposta.
Gangrena progressiva.
Infecção profunda, sepse ou suspeita de osteomielite relevante.
Dor isquêmica não controlada.
Perda tecidual extensa ou rápida progressão.
Confirme que se trata de ferida crônica e descreva localização e morfologia.
Procure sinais venosos: edema, hiperpigmentação, eczema, varizes e lipodermatoesclerose.
Procure sinais arteriais: pulsos reduzidos, pele fria, dor de repouso, alterações tróficas e necrose.
Avalie perfusão com ITB; se resultado não confiável, complemente com pressão do hálux/índice hálux-braquial e Doppler.
Predomínio venoso + perfusão adequada → compressão + cuidado local + investigação de refluxo.
Predomínio arterial/perda tecidual isquêmica → avaliação vascular e estratégia de revascularização.
Doença mista → compressão individualizada apenas após estratificação arterial.
Se evolução for atípica ou refratária → revisar diagnóstico e considerar biópsia.
Palpe pulsos e procure sintomas isquêmicos.
Meça objetivamente a perfusão.
Se perfusão adequada → compressão terapêutica.
Se comprometimento arterial leve/moderado → considerar compressão modificada sob supervisão.
Se isquemia significativa → não aplicar compressão forte; priorizar avaliação arterial.
Úlcera venosa: região gaiter/maléolo medial, superficial, irregular, exsudativa.
Úlcera arterial: distal, dolorosa, bem delimitada, profunda e associada a sinais de hipoperfusão.
Edema + hiperpigmentação + lipodermatoesclerose favorecem etiologia venosa.
Pele fria + pulsos reduzidos + dor de repouso favorecem etiologia arterial.
ITB ≤0,90 sugere doença arterial periférica.
ITB >1,40 sugere artérias não compressíveis.
Diabetes e doença renal crônica podem produzir ITB falsamente elevado.
Pressão do hálux/índice hálux-braquial ajudam quando o ITB é não confiável.
CEAP C5 = úlcera venosa cicatrizada; C6 = úlcera venosa ativa.
Compressão é o pilar do tratamento da úlcera venosa com perfusão arterial adequada.
Não usar compressão forte automaticamente em úlcera mista ou isquêmica.
Úlcera arterial com perda tecidual pode representar isquemia crônica ameaçadora do membro.
Tratamento causal da úlcera arterial é restauração de perfusão quando indicada.
Antibiótico sistêmico trata infecção clínica, não simples colonização.
Úlcera atípica ou refratária exige reconsiderar diagnóstico e possível biópsia.
Diagnosticar etiologia apenas pela aparência da ferida.
Comprimir intensamente uma perna sem avaliar perfusão arterial.
Considerar ITB alto como prova de circulação excelente.
Ignorar calcificação arterial em diabéticos e pacientes com doença renal crônica.
Tratar úlcera arterial apenas com curativos sem avaliar revascularização.
Desbridar agressivamente escara isquêmica seca antes de avaliar perfusão.
Prescrever antibiótico para toda úlcera com odor ou cultura positiva.
Solicitar cultura superficial rotineira em ferida clinicamente não infectada.
Confundir úlcera neuropática com úlcera arterial apenas por ocorrer no pé.
Esquecer refluxo venoso tratável em paciente com úlcera recorrente.
Manter apenas curativos quando a causa vascular continua sem tratamento.
Deixar de biopsiar lesão atípica ou persistentemente refratária.
VENOSA = gaiter + edema + hemossiderina.
ARTERIAL = distal + dor + frio + pulso reduzido.
VENOSA → COMPRESSÃO, se perfusão permitir.
ARTERIAL → pense em REVASCULARIZAÇÃO.
ITB ≤0,90 = doença arterial até investigação adequada.
ITB >1,40 = artéria possivelmente INCOMPRESSÍVEL.
Diabetes/doença renal crônica? Não confie cegamente no ITB.
CEAP: C5 cicatrizada; C6 ativa.
Ferida + isquemia = risco de membro.
Curativo ajuda o leito; não corrige a CAUSA.
Colonização ≠ infecção.
Escara isquêmica seca + perfusão crítica: cuidado com desbridamento.
Úlcera que não evolui como esperado → REVEJA O DIAGNÓSTICO.
Kikuchi R, Nhuch C, Drummond DAB, et al..
Diretriz brasileira de doença venosa crônica da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular.
Jornal Vascular Brasileiro, 2023.
Erzinger FL, Polimanti AC, Pinto DM, et al..
Diretrizes sobre doença arterial periférica da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Jornal Vascular Brasileiro, 2024.
Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al..
2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases.
European Heart Journal, 2024.
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