Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026
Rastreamento, vigilância, indicação de reparo, EVAR, cirurgia aberta e abordagem da ruptura
Arthur MedVerseO aneurisma da aorta abdominal (AAA) é definido classicamente como diâmetro máximo da aorta abdominal ≥3,0 cm. A localização mais comum é infrarrenal, e o principal evento adverso é a ruptura, cuja mortalidade permanece extremamente elevada.
Os fatores de risco mais importantes incluem idade avançada, sexo masculino, tabagismo e história familiar. O tabagismo possui associação particularmente forte com formação, crescimento e ruptura do AAA. A presença de aneurisma também identifica um paciente com risco cardiovascular global elevado.
A maioria dos AAA é assintomática e detectada por rastreamento ou incidentalmente. A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha para rastreamento e vigilância dos aneurismas pequenos; a angiotomografia computadorizada (angio-TC) é central para planejamento do reparo e para avaliação de anatomia aortoilíaca.
A European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 recomenda vigilância, em geral, a cada 3 anos para homens com AAA de 30–39 mm, anualmente para 40–49 mm e a cada 6 meses para ≥50 mm enquanto abaixo do limiar de reparo. Nas mulheres, os intervalos sugeridos são 3 anos para 30–39 mm, anual para 40–44 mm e a cada 6 meses para ≥45 mm.
Na ESVS 2024, homens com AAA assintomático <55 mm e mulheres com AAA assintomático <50 mm não devem ser submetidos a reparo eletivo de rotina. Reparação pode ser considerada a partir de 55 mm nos homens e 50 mm nas mulheres, após avaliação de risco operatório, anatomia, expectativa de vida e preferência do paciente.
AAA sintomático não roto exige avaliação vascular rápida e, em geral, reparo urgente após breve otimização quando possível. Na suspeita de AAA roto, a prioridade é reconhecimento, transferência imediata para centro vascular, estratégia de ressuscitação que evite hipertensão antes do controle da hemorragia e reparo emergencial.
O reparo pode ser aberto ou por reparo endovascular do aneurisma (EVAR). EVAR apresenta menor agressão fisiológica e menor mortalidade perioperatória em muitos cenários, mas exige anatomia adequada e seguimento por imagem ao longo da vida devido a endoleaks, migração, dilatação do saco e falha do dispositivo.
Definir aneurisma da aorta abdominal e reconhecer seus principais fatores de risco.
Conhecer as indicações contemporâneas de rastreamento.
Aplicar intervalos de vigilância conforme diâmetro e sexo.
Reconhecer os limiares de consideração de reparo eletivo.
Diferenciar AAA assintomático, sintomático e roto.
Selecionar ultrassonografia e angiotomografia conforme o objetivo.
Comparar os princípios do reparo aberto e do EVAR.
Reconhecer anatomia favorável e fatores que dificultam EVAR.
Conhecer os principais tipos de endoleak.
Aplicar a abordagem inicial do AAA roto.
Definição
Aorta abdominal com diâmetro máximo ≥3,0 cm; localização infrarrenal é a mais frequente.
Como reconhecer
Geralmente assintomático; dor abdominal/lombar nova em portador de AAA exige avaliação rápida; dor + instabilidade = pensar em ruptura.
Conduta principal
Pequeno → vigilância + redução de risco cardiovascular; grande/sintomático → avaliar reparo; roto → emergência vascular.
Pérola de prova
ESVS 2024: não reparar rotineiramente AAA assintomático <55 mm em homens ou <50 mm em mulheres; considerar reparo a partir desses limiares se o paciente for candidato.
O AAA é uma das doenças clássicas da Cirurgia Vascular porque reúne rastreamento populacional, vigilância por imagem, prevenção cardiovascular, decisão eletiva de intervenção e uma das emergências hemorrágicas mais graves da especialidade.
A decisão terapêutica não depende exclusivamente do diâmetro. Deve integrar sexo, sintomas, velocidade de crescimento, anatomia, risco cirúrgico, expectativa de vida e preferência do paciente.
As recomendações deste HARD priorizam a ESVS 2024, diretriz específica e contemporânea para aneurismas aortoilíacos, complementada pela diretriz da European Society of Cardiology de 2024.
Diâmetro máximo da aorta abdominal ≥3,0 cm é a definição clínica clássica.
A maioria dos aneurismas degenerativos localiza-se abaixo das artérias renais.
A mensuração deve ser padronizada para permitir comparação longitudinal confiável.
AAA tende a crescer progressivamente, mas a velocidade varia entre indivíduos.
O risco de ruptura aumenta com o diâmetro.
Sexo feminino associa-se a ruptura em diâmetros menores em comparação com homens.
Crescimento rápido e sintomas aumentam preocupação mesmo antes do limiar eletivo convencional.
Pode ocorrer para retroperitônio ou cavidade peritoneal.
Tamponamento retroperitoneal pode manter pressão arterial temporariamente.
Elevação agressiva da pressão antes do controle da hemorragia pode romper o tamponamento e aumentar sangramento.
A ausência da tríade clássica não exclui ruptura.
Dor abdominal ou lombar nova atribuível ao aneurisma sem evidência de ruptura franca caracteriza situação de alto risco.
Pode haver sensibilidade sobre massa pulsátil.
Necessita avaliação urgente por equipe vascular.
Tabagismo atual ou prévio.
Idade avançada.
Sexo masculino.
História familiar, especialmente em parentes de primeiro grau.
Doença aterosclerótica em outros territórios.
É o fator modificável mais fortemente associado ao AAA.
Relaciona-se à ocorrência, crescimento e ruptura.
Cessação deve ser recomendada a todos os pacientes fumantes.
Parentes de primeiro grau apresentam risco aumentado.
Irmãos constituem grupo particularmente relevante.
História familiar pode justificar rastreamento em idade mais precoce conforme diretriz e contexto.
Diabetes mellitus apresenta associação epidemiológica inversa com desenvolvimento/crescimento de AAA em diversos estudos.
Esse achado não torna diabetes protetor do ponto de vista cardiovascular e não modifica a necessidade de tratar fatores de risco.
Forma mais frequente.
Detectado em ultrassonografia de rastreamento ou exame de imagem incidental.
Massa abdominal pulsátil pode estar presente, mas possui sensibilidade limitada.
Dor abdominal, lombar ou em flanco de início recente.
Dor persistente atribuível ao aneurisma.
Sensibilidade abdominal sobre o aneurisma pode ocorrer.
Pode haver embolização distal com isquemia de pododáctilos.
Dor abdominal ou lombar súbita e intensa.
Hipotensão, síncope ou choque.
Massa abdominal pulsátil pode ocorrer.
Pode simular cólica renal, dor musculoesquelética, diverticulite ou síndrome coronariana.
Em idoso com dor abdominal/lombar e instabilidade, AAA roto deve permanecer no diagnóstico diferencial mesmo sem massa palpável.
Exame preferencial para rastreamento.
Excelente para vigilância seriada de AAA infrarrenal.
Não utiliza contraste nem radiação.
É rápida e pode confirmar aneurisma à beira-leito em paciente instável, sem atrasar tratamento.
É o exame anatômico de escolha para planejamento do reparo.
Define diâmetro, extensão, colo proximal, trombo, calcificação, artérias renais, ilíacas e vasos de acesso.
Em paciente hemodinamicamente estável com suspeita de ruptura, fornece informações essenciais para estratégia de reparo.
Não deve atrasar controle definitivo em paciente instável quando o diagnóstico já está estabelecido e a logística exige intervenção imediata.
Utilizar técnica padronizada e o maior diâmetro.
Ultrassonografia e tomografia podem produzir valores discretamente diferentes conforme método.
Decisões próximas ao limiar devem considerar reprodutibilidade e confirmação anatômica.
Avaliar risco cardíaco, pulmonar e renal.
Caracterizar anatomia de toda a aorta e eixos iliofemorais quando apropriado.
Definir se anatomia permite EVAR dentro das instruções de uso do dispositivo.
Estimar expectativa de vida e benefício esperado do reparo.
Homens com história de tabagismo constituem o grupo clássico de maior benefício.
A ESC 2024 destaca benefício particularmente em homens fumantes ou ex-fumantes com idade ≥65 anos.
Parentes de primeiro grau de pacientes com AAA apresentam risco aumentado e devem ser considerados para rastreamento.
Em mulheres, o benefício de rastreamento populacional universal é menos estabelecido devido à menor prevalência.
Ultrassonografia abdominal é o método de escolha.
Se a aorta for normal, rastreamento repetido rotineiramente não é necessário para a maioria dos indivíduos após avaliação apropriada.
Se houver ectasia ou aneurisma, o intervalo passa a depender do diâmetro e do perfil de risco.
AAA pequeno: abaixo do limiar de reparo e acompanhado por vigilância.
Quanto maior o diâmetro, maior o risco de ruptura e menor o intervalo de vigilância.
Homens e mulheres possuem limiares de consideração de reparo diferentes na ESVS 2024.
30–39 mm: ultrassonografia aproximadamente a cada 3 anos.
40–49 mm: aproximadamente anual.
≥50 mm, enquanto abaixo do limiar de reparo: aproximadamente a cada 6 meses.
30–39 mm: aproximadamente a cada 3 anos.
40–44 mm: aproximadamente anual.
≥45 mm, enquanto abaixo do limiar de reparo: aproximadamente a cada 6 meses.
Crescimento ≥10 mm/ano é sinal de alerta e deve levar a nova avaliação e confirmação da medida.
Antes de indicar intervenção apenas por crescimento, excluir erro de mensuração e comparar exames com técnica consistente.
Infrarrenal com colo adequado: anatomia típica para EVAR convencional.
Justarrenal/pararrenal: pode exigir cirurgia aberta complexa ou endoprótese fenestrada/ramificada.
Envolvimento ilíaco pode exigir extensão do reparo e estratégias para preservação da circulação pélvica.
Vigilância por ultrassonografia.
Cessação do tabagismo.
Controle da pressão arterial.
Tratamento de dislipidemia e demais fatores de risco cardiovascular conforme indicação.
Atividade física e prevenção cardiovascular global.
Não existe medicamento comprovado capaz de substituir vigilância ou impedir de forma confiável o crescimento do AAA.
Homens: reparo eletivo pode ser considerado quando o diâmetro atinge ≥55 mm.
Mulheres: reparo eletivo pode ser considerado quando o diâmetro atinge ≥50 mm.
AAA abaixo desses limiares não deve ser reparado rotineiramente apenas pelo diâmetro.
Sintomas atribuíveis ao aneurisma mudam a urgência e não seguem simplesmente a regra do aneurisma assintomático.
Substituição do segmento aneurismático por enxerto cirúrgico.
Apresenta maior agressão fisiológica e recuperação inicial mais prolongada.
Possui elevada durabilidade e reduz a necessidade de vigilância relacionada a endoprótese.
Pode ser preferível em pacientes jovens, anatomia desfavorável para EVAR ou aneurismas complexos, conforme risco e experiência do centro.
Implante de endoprótese por acesso arterial para excluir o saco aneurismático da circulação pressurizada.
Menor mortalidade perioperatória e recuperação mais rápida em muitos pacientes.
Exige anatomia adequada para selamento proximal e distal.
Necessita seguimento por imagem ao longo da vida devido a complicações tardias.
Considerar idade, fragilidade, risco perioperatório e expectativa de vida.
Considerar anatomia do colo e ilíacas.
Considerar durabilidade e capacidade de adesão ao seguimento.
Decisão compartilhada é recomendada.
Obtenha avaliação vascular urgente.
Realize angio-TC quando o paciente estiver estável e isso não atrasar tratamento.
Controle dor e parâmetros hemodinâmicos.
Realize breve otimização clínica quando possível.
Planeje reparo urgente devido ao risco aumentado de ruptura.
Reconheça rapidamente o cenário clínico.
Acione imediatamente cirurgia vascular e protocolo transfusional.
Garanta acessos venosos calibrosos e coleta de sangue sem atrasar transferência/reparo.
Evite reposição cristalóide agressiva com normalização desnecessária da pressão antes do controle da hemorragia.
Utilize estratégia de hipotensão permissiva em paciente consciente e sem contraindicação, individualizando perfusão e comorbidades.
Se estável o suficiente e houver benefício para planejamento, realize angio-TC rapidamente.
Encaminhe imediatamente para reparo aberto ou endovascular conforme anatomia, recursos e experiência.
O objetivo é manter perfusão mínima adequada sem elevar excessivamente a pressão e desfazer o tamponamento do sangramento.
Estado mental, perfusão coronariana e comorbidades devem orientar a estratégia.
Não existe um único alvo universal aplicável a todos os pacientes.
Hemorragia maciça pode exigir protocolo de transfusão maciça.
Priorizar ressuscitação balanceada com hemoderivados conforme protocolo institucional.
Corrigir hipotermia, acidose e coagulopatia faz parte do manejo perioperatório.
Confirmar diâmetro e localização.
Se <3,0 cm → não preenche definição clássica de AAA.
Se 3,0 cm até abaixo do limiar → classificar faixa de vigilância.
Controlar fatores de risco e cessar tabagismo.
Se aproximando do limiar → avaliação vascular e angio-TC para planejamento.
Se ≥55 mm no homem ou ≥50 mm na mulher → considerar reparo eletivo conforme risco/anatomia.
Se sintomático em qualquer tamanho → avaliação vascular urgente.
Avaliar estabilidade hemodinâmica.
Procurar sinais de ruptura e malperfusão.
Instável → emergência vascular, ressuscitação controlada e reparo sem atraso desnecessário.
Estável → angio-TC urgente.
Ruptura → reparo emergencial.
Sem ruptura, mas sintomas atribuíveis ao aneurisma → planejar reparo urgente.
Definir risco fisiológico.
Analisar anatomia aortoilíaca na angio-TC.
Verificar adequação para EVAR.
Considerar expectativa de vida e durabilidade.
Discutir riscos de curto e longo prazo.
Escolher EVAR ou cirurgia aberta por decisão individualizada e compartilhada.
Estrutura aórtica dilatada com mensuração do maior diâmetro.
Trombo mural pode aparecer como material ecogênico periférico.
A avaliação seriada deve utilizar técnica consistente.
Define diâmetro máximo e extensão do saco.
Mostra colo infrarrenal e relação com artérias renais.
Demonstra trombo mural e calcificação.
Permite avaliar aneurismas ilíacos associados e vasos de acesso.
Na ruptura pode demonstrar hematoma retroperitoneal e extravasamento de contraste.
Tipo I: falha de selamento nas extremidades proximal ou distal da endoprótese; mantém pressurização direta do saco e geralmente exige correção.
Tipo II: fluxo retrógrado por ramos colaterais, como artérias lombares ou mesentérica inferior; é o tipo mais frequente e pode ser observado se o saco não expandir.
Tipo III: falha estrutural, desconexão de componentes ou defeito do enxerto; geralmente exige correção.
Tipo IV: porosidade do enxerto, atualmente incomum.
Tipo V: endotensão, com expansão do saco sem endoleak demonstrável.
AAA = aorta abdominal ≥3,0 cm.
Localização infrarrenal é a mais comum.
Tabagismo é o principal fator de risco modificável.
Ultrassonografia = rastreamento e vigilância.
Angio-TC = planejamento do reparo.
Homem assintomático <55 mm → não reparar rotineiramente.
Mulher assintomática <50 mm → não reparar rotineiramente.
ESVS 2024: considerar reparo ≥55 mm no homem e ≥50 mm na mulher.
AAA sintomático muda a conduta mesmo abaixo do limiar eletivo.
Crescimento ≥10 mm/ano exige reavaliação e confirmação.
Rastreamento tem maior benefício comprovado em homens ≥65 anos fumantes/ex-fumantes.
Parentes de primeiro grau possuem risco aumentado.
EVAR tem menor agressão inicial, mas exige seguimento de longo prazo.
Cirurgia aberta apresenta maior agressão perioperatória, porém grande durabilidade.
Tipo I e III de endoleak representam comunicação de alta pressão e geralmente exigem correção.
Tipo II é o endoleak mais frequente e a conduta depende especialmente da expansão do saco.
AAA roto: não realizar reposição volêmica agressiva para normalizar PA antes do controle hemorrágico.
Tríade dor + hipotensão + massa pulsátil é clássica, mas sua ausência não exclui ruptura.
Confundir ectasia aórtica com AAA.
Usar tomografia como método de rastreamento de rotina.
Aplicar o mesmo limiar de reparo para homens e mulheres segundo a ESVS 2024.
Operar todo AAA de 4–5 cm por medo de ruptura.
Esperar atingir o limiar eletivo em paciente com aneurisma claramente sintomático.
Ignorar crescimento rápido porque o diâmetro ainda é pequeno.
Interpretar trombo mural como proteção contra ruptura.
Dar grande volume de cristalóide para normalizar a pressão no AAA roto antes do controle hemorrágico.
Excluir ruptura porque não existe massa pulsátil.
Atrasar transferência de paciente instável para obter exame desnecessário.
Considerar EVAR como tratamento sem necessidade de acompanhamento posterior.
Tratar endoleak tipo II automaticamente como indicação de nova intervenção sem avaliar o saco.
Não avaliar ilíacas e vasos de acesso antes de EVAR.
Esquecer prevenção cardiovascular após diagnosticar AAA.
AAA = ≥3,0 cm.
Mais comum = INFRARRENAL.
Fator modificável nº 1 = TABAGISMO.
USG = RASTREAR + VIGIAR.
ANGIO-TC = PLANEJAR.
HOMEM → 55 mm.
MULHER → 50 mm.
SINTOMÁTICO? O tamanho deixa de ser a única regra.
CRESCIMENTO ≥10 mm/ano = ALERTA.
EVAR = menos invasivo + vigilância vitalícia.
ABERTO = mais invasivo + alta durabilidade.
ENDOLEAK I e III = alta pressão → corrigir.
ENDOLEAK II = mais comum → observe o SACO.
ROTO = cirurgia vascular + sangue + ressuscitação CONTROLADA.
Não espere a tríade clássica para pensar em ruptura.
Wanhainen A, Van Herzeele I, Goncalves FB, et al..
European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms.
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2024.
Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al..
2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases.
European Heart Journal, 2024.
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