Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026
Claudicação, diagnóstico hemodinâmico, tratamento clínico, revascularização e isquemia ameaçadora do membro
Arthur MedVerseA doença arterial oclusiva periférica (DAOP)
A apresentação varia de doença assintomática à claudicação, isquemia crônica ameaçadora do membro e isquemia aguda. A claudicação intermitente é desconforto muscular reprodutível ao esforço, geralmente em panturrilha, coxa ou nádega, que melhora com repouso. A topografia dos sintomas ajuda a localizar o segmento arterial comprometido.
O índice tornozelo-braquial (ITB) em repouso é o exame fisiológico inicial mais utilizado. ITB ≤0,90 é anormal; 0,91–0,99 é limítrofe; 1,00–1,40 é normal; >1,40 indica artérias não compressíveis. Se houver sintomas típicos com ITB normal ou limítrofe, o ITB após exercício pode revelar doença. Em vasos não compressíveis, deve-se utilizar avaliação complementar, como pressão do hálux e índice hálux-braquial.
Todo paciente com DAOP aterosclerótica necessita tratamento intensivo do risco cardiovascular: cessação do tabagismo, atividade física estruturada, estatina de alta intensidade, controle da pressão arterial e do diabetes e terapia antitrombótica apropriada. Exercício estruturado é tratamento central da claudicação e deve preceder revascularização na maioria dos pacientes com sintomas funcionais estáveis.
A revascularização não é indicada simplesmente porque existe uma estenose na imagem. Na claudicação, é considerada quando os sintomas permanecem funcionalmente limitantes apesar de tratamento clínico e exercício estruturado. Na isquemia crônica ameaçadora do membro (ICAM), caracterizada por dor isquêmica de repouso, ferida que não cicatriza ou gangrena associadas a doença arterial objetiva, a revascularização é recomendada para preservar o membro quando viável.
A isquemia aguda do membro (IAM) é uma emergência vascular. O início súbito de dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e poiquilotermia exige classificação imediata da viabilidade do membro, anticoagulação com heparina não fracionada na ausência de contraindicação e estratégia urgente de reperfusão quando o membro está ameaçado.
Para prova, o eixo do tema é simples: diagnosticar com fisiologia, tratar a aterosclerose sistêmica, usar exercício como terapia da claudicação e revascularizar quando sintomas refratários ou ameaça ao membro justificarem.
Reconhecer os principais fatores de risco e apresentações clínicas da DAOP.
Relacionar a topografia da claudicação ao nível anatômico provável da obstrução.
Interpretar corretamente o índice tornozelo-braquial.
Reconhecer situações de índice tornozelo-braquial falsamente elevado ou inconclusivo.
Diferenciar claudicação, isquemia crônica ameaçadora do membro e isquemia aguda.
Aplicar tratamento clínico intensivo para redução do risco cardiovascular e de eventos do membro.
Conhecer o papel do exercício estruturado na claudicação.
Definir quando a revascularização está indicada.
Comparar princípios das estratégias endovascular e cirúrgica.
Aplicar a abordagem inicial da isquemia aguda do membro.
Definição
Doença arterial periférica obstrutiva dos membros, predominantemente aterosclerótica, associada a risco cardiovascular e de perda do membro.
Como reconhecer
Claudicação reprodutível ao esforço, pulsos reduzidos, alterações tróficas, dor de repouso ou perda tecidual conforme gravidade.
Conduta principal
Estatina de alta intensidade + antitrombótico apropriado + cessar tabagismo + controlar pressão/diabetes + exercício; revascularizar quando houver indicação funcional ou ameaça ao membro.
Pérola de prova
ITB ≤0,90 confirma alteração hemodinâmica; sintomas típicos com ITB normal/limítrofe podem exigir ITB pós-exercício.
A DAOP é uma manifestação da aterosclerose sistêmica e deve ser encarada como marcador de alto risco cardiovascular. Mesmo pacientes sem claudicação clássica podem apresentar limitação funcional e prognóstico adverso.
A diretriz norte-americana de 2024 organiza a doença arterial periférica dos membros inferiores em quatro grandes apresentações clínicas: doença assintomática, doença sintomática crônica, isquemia crônica ameaçadora do membro e isquemia aguda.
O raciocínio adequado combina história, exame vascular e testes fisiológicos. Exames anatômicos são utilizados quando a anatomia precisa ser definida, sobretudo no planejamento de revascularização.
DAOP frequentemente coexiste com doença coronariana e cerebrovascular.
O tratamento deve reduzir simultaneamente eventos cardiovasculares maiores e eventos adversos do membro.
Uma intervenção local bem-sucedida não elimina a necessidade de prevenção cardiovascular permanente.
Desconforto muscular induzido por caminhada ou esforço e aliviado pelo repouso.
É relativamente reprodutível para uma determinada intensidade de exercício.
Pode manifestar-se como dor, cansaço, peso, aperto ou fraqueza, e não apenas como 'dor'.
Forma avançada de DAOP associada a dor isquêmica de repouso, ferida não cicatrizante ou gangrena.
Exige demonstração objetiva de doença arterial e avaliação rápida para preservação do membro.
Substitui o conceito mais antigo de 'isquemia crítica' em muitas diretrizes contemporâneas.
Queda súbita da perfusão com potencial de ameaça imediata à viabilidade do membro.
Pode decorrer de embolia, trombose sobre placa, trombose de enxerto ou endoprótese, aneurisma trombosado ou outras causas.
O grau de déficit neurológico é determinante da urgência da reperfusão.
Aterosclerose é a causa predominante de DAOP em adultos.
Lesões são frequentemente multissegmentares e coexistem com aterosclerose em outros territórios.
Tabagismo atual ou prévio.
Diabetes mellitus.
Idade avançada.
Dislipidemia.
Hipertensão arterial.
Doença renal crônica.
Doença aterosclerótica estabelecida em outros territórios.
É um dos fatores de risco mais fortes para desenvolvimento e progressão da DAOP.
Cessação reduz risco cardiovascular e de eventos do membro.
Todo fumante com DAOP deve receber intervenção ativa para cessação.
Associa-se a doença mais distal, calcificação arterial, feridas e maior risco de amputação.
Neuropatia pode mascarar dor isquêmica.
Calcificação medial pode tornar o ITB falsamente elevado.
Tromboangeíte obliterante.
Vasculites.
Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea.
Doença cística adventicial.
Displasia fibromuscular e outras arteriopatias.
Embolização e estados trombóticos conforme apresentação clínica.
Ausência de sintomas típicos não significa ausência de limitação funcional.
Pode ser detectada por exame físico ou ITB anormal em indivíduos de risco.
Continua associada a aumento do risco cardiovascular.
Surge ao caminhar e melhora poucos minutos após interrupção do esforço.
Panturrilha é o território mais frequentemente sintomático.
A distância de caminhada pode diminuir com progressão da doença.
Nádega/quadril → doença aortoilíaca.
Coxa → aortoilíaca ou femoral comum.
Panturrilha → doença femoropoplítea é clássica.
Pé → doença infrapoplítea pode estar presente.
Doença oclusiva aortoilíaca importante.
Tríade clássica: claudicação de nádegas/coxa, redução ou ausência de pulsos femorais e disfunção erétil.
É associação clássica de prova, embora pacientes reais possam apresentar quadro incompleto.
Pulsos reduzidos ou ausentes.
Sopros arteriais.
Pele fria.
Redução de pelos e alterações ungueais.
Palidez à elevação e rubor de dependência em doença avançada.
Feridas distais e gangrena em doença grave.
Dor de repouso isquêmica, frequentemente no antepé e pior à noite ou com elevação.
Ferida arterial que não cicatriza.
Gangrena.
Pode coexistir com infecção, especialmente no diabetes.
Estenose do canal lombar: dor/parestesias relacionadas à postura, frequentemente melhora ao sentar ou flexionar a coluna.
Artrose: dor articular relacionada ao movimento, sem relação fixa com distância de caminhada.
Neuropatia periférica: queimação, parestesias e alteração sensitiva.
Claudicação venosa: sensação de peso/tensão associada a obstrução venosa, com alívio mais lento e benefício da elevação.
Paciente com sintomas sugestivos de DAOP.
Paciente com achados vasculares anormais no exame físico.
Indivíduos de maior risco podem se beneficiar de avaliação direcionada conforme idade e fatores de risco.
ITB ≤0,90: anormal.
ITB 0,91–0,99: limítrofe.
ITB 1,00–1,40: normal.
ITB >1,40: artérias não compressíveis.
Indicado quando há sintomas de esforço sugestivos de DAOP e ITB de repouso normal ou limítrofe.
A queda da pressão/ITB após exercício pode revelar obstrução hemodinamicamente significativa não evidente em repouso.
ITB >1,40 é comum em calcificação medial, especialmente em diabetes e doença renal crônica.
Utilizar pressão do hálux e índice hálux-braquial.
Formas de onda Doppler e outros testes fisiológicos ajudam a confirmar perfusão.
Pressões segmentares e registro de volume de pulso ajudam a localizar o nível da doença.
São úteis quando é necessário caracterizar fisiologicamente a distribuição das obstruções.
Define localização, extensão e repercussão hemodinâmica de estenoses.
Não utiliza contraste iodado.
É útil no planejamento e seguimento de intervenções.
São exames anatômicos para planejamento de revascularização.
Não devem ser solicitados rotineiramente apenas para 'confirmar' DAOP quando não há intenção de intervenção e testes fisiológicos já estabeleceram o diagnóstico.
A escolha depende de função renal, disponibilidade, anatomia e estratégia terapêutica.
Permanece importante quando há intenção de tratamento endovascular ou quando outros métodos são insuficientes.
Permite diagnóstico anatômico e intervenção no mesmo procedimento.
DAOP assintomática.
DAOP sintomática crônica, incluindo claudicação.
Isquemia crônica ameaçadora do membro.
Isquemia aguda do membro.
Estágio I: assintomático.
Estágio II: claudicação; classicamente subdividido em IIa e IIb conforme limitação da distância.
Estágio III: dor de repouso.
Estágio IV: ulceração ou gangrena.
Categoria 0: assintomático.
Categorias 1–3: claudicação crescente.
Categoria 4: dor isquêmica de repouso.
Categoria 5: perda tecidual menor.
Categoria 6: perda tecidual maior.
O sistema Wound, Ischemia and foot Infection (WIfI) integra ferida, isquemia e infecção do pé.
Auxilia na estimativa de risco de amputação e benefício potencial da revascularização em ICAM.
É especialmente útil para organizar doença avançada com perda tecidual.
Classe I: membro viável, sem déficit sensitivo ou motor.
Classe IIa: marginalmente ameaçado; perda sensitiva mínima, sem fraqueza relevante.
Classe IIb: imediatamente ameaçado; déficit sensitivo mais amplo e fraqueza muscular; exige reperfusão imediata.
Classe III: dano irreversível; anestesia profunda e paralisia, com inviabilidade do membro.
Reduzir infarto, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular.
Prevenir isquemia aguda, amputação e outros eventos adversos do membro.
Melhorar capacidade de caminhada, função e qualidade de vida.
Preservar o membro em pacientes com ICAM.
Deve ser abordada em toda consulta.
Combinar aconselhamento e farmacoterapia quando apropriado aumenta chance de sucesso.
Evitar também exposição contínua a produtos de tabaco.
Estatina de alta intensidade é recomendada para pacientes com DAOP aterosclerótica.
O objetivo é redução intensa do colesterol associado à lipoproteína de baixa densidade e do risco cardiovascular global.
Se a meta de redução lipídica não for alcançada, terapias adicionais podem ser necessárias conforme risco e diretriz.
Na DAOP sintomática, terapia antiplaquetária simples é recomendada para reduzir eventos cardiovasculares.
Ácido acetilsalicílico ou clopidogrel são opções usuais conforme perfil clínico.
Rivaroxabana em dose vascular associada a ácido acetilsalicílico reduz eventos cardiovasculares e do membro em pacientes selecionados sem alto risco hemorrágico.
Após revascularização, a estratégia antitrombótica depende do procedimento, risco hemorrágico e contexto clínico.
Tratar hipertensão conforme metas cardiovasculares vigentes.
Inibidores do sistema renina-angiotensina possuem papel importante em pacientes apropriados.
Controle glicêmico deve ser individualizado.
Em diabetes e DAOP, cuidado preventivo dos pés é essencial.
É componente central do tratamento da claudicação.
Pode ser supervisionado ou estruturado em ambiente comunitário/domiciliar com prescrição adequada.
Treino de caminhada repetido até desconforto moderado a importante, intercalado com repouso, melhora desempenho de marcha.
Deve ser oferecido antes de revascularização para claudicação na maioria dos pacientes estáveis.
Pode melhorar sintomas e distância de caminhada em pacientes com claudicação.
É contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca.
Não substitui exercício, cessação do tabagismo ou prevenção cardiovascular.
Não apresenta benefício consistente suficiente para ser considerada tratamento efetivo da claudicação nas diretrizes contemporâneas.
É uma pegadinha frequente quando comparada ao cilostazol.
Quando os sintomas permanecem funcionalmente limitantes apesar de tratamento clínico direcionado e exercício estruturado.
A indicação visa melhora funcional e qualidade de vida, não simplesmente corrigir uma estenose radiológica.
Anatomia, risco do procedimento, durabilidade e preferência do paciente orientam a técnica.
É recomendada quando factível para minimizar perda tecidual, cicatrizar feridas, aliviar dor e preservar membro funcional.
A avaliação deve considerar anatomia, disponibilidade de veia, risco cirúrgico e gravidade do membro.
Tratamento de infecção, cuidado da ferida e alívio de pressão devem ocorrer de forma coordenada.
Tratamento endovascular oferece menor agressão inicial e é adequado para muitas anatomias.
Bypass pode oferecer maior durabilidade em determinados padrões anatômicos e pacientes selecionados.
Veia safena autóloga é conduto preferencial para muitos bypasses infrainguinais quando disponível.
Decisão deve ser individualizada e, em ICAM, idealmente multidisciplinar.
Defina horário de início e mecanismo provável.
Examine imediatamente pulsos, perfusão, temperatura, sensibilidade e força motora.
Procure os achados clássicos: dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e poiquilotermia.
Classifique a viabilidade do membro pela categoria de Rutherford.
Inicie heparina não fracionada sistêmica na ausência de contraindicação.
Acione cirurgia vascular/endovascular imediatamente.
Realize imagem apenas se isso ajudar a estratégia sem atrasar reperfusão de membro imediatamente ameaçado.
Rutherford I: membro viável; investigação anatômica e tratamento podem ser organizados com urgência.
Rutherford IIa: marginalmente ameaçado; revascularização urgente.
Rutherford IIb: imediatamente ameaçado; revascularização imediata, frequentemente sem tolerância a atrasos diagnósticos.
Rutherford III: dano irreversível; revascularização pode causar dano sistêmico grave e amputação primária pode ser necessária.
Após revascularização de isquemia grave, monitorar hipercalemia, acidose, rabdomiólise, lesão renal e síndrome compartimental.
Síndrome compartimental pode exigir fasciotomia.
Reperfusão não encerra o cuidado: o período pós-procedimento pode ser crítico.
Infecção profunda, abscesso, sepse ou gangrena úmida exigem abordagem urgente.
Controle infeccioso, drenagem/desbridamento e revascularização devem ser coordenados conforme prioridade clínica.
Evitar amputação maior antes de avaliação vascular adequada quando o membro ainda possui possibilidade razoável de salvamento, salvo situações de ameaça imediata à vida.
Rivaroxabana 2,5 mg por via oral a cada 12 horas associada a ácido acetilsalicílico em baixa dose.
A diretriz norte-americana de 2024 exemplifica ácido acetilsalicílico 81 mg/dia.
Utilizar em pacientes apropriados sem risco hemorrágico aumentado; não confundir essa dose com anticoagulação plena para fibrilação atrial ou tromboembolismo venoso.
100 mg por via oral a cada 12 horas é o regime habitual para claudicação.
Contraindicado em insuficiência cardíaca.
Reavaliar benefício clínico e tolerabilidade.
Anticoagulação sistêmica deve ser iniciada imediatamente na ausência de contraindicação enquanto se define a reperfusão.
A dose deve seguir protocolo institucional de anticoagulação com heparina não fracionada e monitorização apropriada.
Não atrasar avaliação vascular/reperfusão para completar investigação extensa.
História e exame vascular sugestivos.
Solicitar ITB em repouso.
ITB ≤0,90 → DAOP hemodinamicamente demonstrada.
ITB 0,91–1,40 com sintomas típicos → considerar ITB pós-exercício.
ITB >1,40 → avaliar pressão do hálux/índice hálux-braquial e ondas Doppler.
Instituir prevenção cardiovascular + exercício estruturado.
Se limitação funcional persistir apesar de tratamento adequado → obter imagem anatômica para planejar revascularização.
Suspeitar de ICAM.
Documentar perfusão objetivamente sem atrasar encaminhamento.
Avaliar ferida, infecção e necessidade de alívio de pressão.
Obter imagem anatômica para planejamento.
Discutir revascularização endovascular, cirúrgica ou híbrida.
Manter prevenção cardiovascular e seguimento multidisciplinar.
Reconhecer início súbito.
Classificar Rutherford.
Anticoagular com heparina não fracionada se não houver contraindicação.
IIb → reperfusão imediata.
IIa → reperfusão urgente.
I → investigação e tratamento urgentes conforme causa.
III → avaliar amputação primária; evitar reperfusão de tecido irreversivelmente isquêmico.
Doença aortoilíaca pode produzir estenoses ou oclusões proximais extensas.
Doença femoropoplítea é causa clássica de claudicação de panturrilha.
Diabetes e doença renal frequentemente apresentam maior comprometimento infrapoplíteo.
Calcificação arterial extensa pode dificultar avaliação e intervenção.
Aumento focal de velocidade sugere estenose.
Alteração da morfologia da onda distal reflete repercussão hemodinâmica.
Mapeamento pode orientar escolha do segmento e estratégia de revascularização.
DAOP é marcador de aterosclerose sistêmica e alto risco cardiovascular.
Claudicação = desconforto ao esforço que melhora com repouso.
Claudicação de nádega/coxa sugere doença aortoilíaca.
Claudicação de panturrilha sugere doença femoropoplítea.
Síndrome de Leriche: claudicação proximal + pulsos femorais reduzidos + disfunção erétil.
ITB ≤0,90 é anormal.
ITB 0,91–0,99 é limítrofe.
ITB 1,00–1,40 é normal.
ITB >1,40 sugere artérias não compressíveis.
Sintomas típicos + ITB normal/limítrofe → considerar ITB pós-exercício.
Diabetes e doença renal crônica podem produzir ITB falsamente elevado.
Estatina de alta intensidade faz parte do tratamento da DAOP aterosclerótica.
Exercício estruturado é tratamento de primeira linha da claudicação.
Cilostazol melhora caminhada, mas é contraindicado na insuficiência cardíaca.
Pentoxifilina não é tratamento efetivo contemporâneo da claudicação.
Claudicação refratária e funcionalmente limitante pode indicar revascularização.
ICAM = dor de repouso, ferida não cicatrizante ou gangrena com doença arterial objetiva.
ICAM geralmente exige avaliação para revascularização visando preservação do membro.
Isquemia aguda é emergência vascular.
Déficit motor na isquemia aguda indica membro imediatamente ameaçado.
Isquemia aguda: heparina não fracionada imediata se não houver contraindicação.
Rutherford III = membro irreversível; revascularização pode ser deletéria.
Tratar DAOP apenas como problema local da perna.
Excluir DAOP porque o paciente não descreve 'dor' clássica.
Solicitar angiotomografia antes de realizar avaliação fisiológica simples em toda suspeita de claudicação.
Considerar ITB >1,40 como circulação normal.
Ignorar doença arterial em diabético com pulsos difíceis de avaliar e ITB elevado.
Indicar revascularização apenas porque a imagem mostra estenose.
Pular exercício estruturado na claudicação estável.
Usar pentoxifilina como equivalente ao cilostazol.
Prescrever cilostazol em paciente com insuficiência cardíaca.
Confundir ICAM com isquemia aguda.
Aguardar exames demorados diante de Rutherford IIb.
Esquecer heparinização inicial na isquemia aguda sem contraindicação.
Revascularizar membro Rutherford III irreversível.
Não monitorar síndrome de reperfusão após isquemia grave.
Esquecer cuidado preventivo dos pés em pacientes de alto risco.
DAOP = ATEROSCLEROSE SISTÊMICA.
Panturrilha ao caminhar + melhora no repouso = CLAUDICAÇÃO.
Nádega/coxa + femoral fraco + disfunção erétil = LERICHE.
ITB ≤0,90 = ANORMAL.
ITB >1,40 = NÃO COMPRESSÍVEL.
Diabetes/doença renal crônica? Pense em ITB falsamente alto.
Claudicação → exercício estruturado ANTES de pensar em procedimento.
CILOSTAZOL ajuda claudicação; INSUFICIÊNCIA CARDÍACA contraindica.
Pentoxifilina: NÃO é terapia efetiva da claudicação.
Dor de repouso + ferida/gangrena = pense em ICAM.
ICAM → objetivo é SALVAR O MEMBRO.
6 Ps de início súbito = ISQUEMIA AGUDA.
Déficit MOTOR = tempo crítico.
Isquemia aguda → HEPARINA + vascular.
Rutherford IIb = REVASCULARIZAÇÃO IMEDIATA.
Rutherford III = IRREVERSÍVEL.
Depois da reperfusão, vigie K+, acidose, rabdomiólise e compartimental.
Erzinger FL, Polimanti AC, Pinto DM, et al..
Diretrizes sobre doença arterial periférica da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Jornal Vascular Brasileiro, 2024.
Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al..
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease.
Circulation, 2024.
Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al..
2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases.
European Heart Journal, 2024.
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