Resumo HARDAtualizado em 01 de ago. de 2026
Talassemias
Genética, fisiopatologia, diagnóstico diferencial da microcitose e tratamento
Arthur MedVerse65 min de leituraAvançado
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Resumo executivo
As talassemias
Resumo HARDAtualizado em 01 de ago. de 2026
Genética, fisiopatologia, diagnóstico diferencial da microcitose e tratamento
Arthur MedVerseAs talassemias
Nas alfa-talassemias, o quadro depende do número de genes α comprometidos. A perda de um gene costuma ser silenciosa; dois genes causam traço talassêmico; três genes produzem doença da hemoglobina H; a ausência dos quatro genes causa hidropsia fetal por Hb Bart.
Nas beta-talassemias, mutações β+ reduzem e mutações β0 abolem a produção de cadeia β. O espectro clínico varia de traço assintomático até formas transfusão-dependentes com anemia grave, expansão medular, atraso do crescimento e sobrecarga de ferro.
A pista laboratorial clássica é microcitose desproporcional ao grau da anemia, com contagem de hemácias normal ou elevada e ferritina preservada. Na β-talassemia menor, a HbA₂ costuma estar aumentada. Nas alfa-talassemias, a eletroforese pode ser normal, exigindo teste molecular.
O diagnóstico combina hemograma, reticulócitos, esfregaço, perfil de ferro, eletroforese ou HPLC e, quando necessário, estudo molecular. Índices como Mentzer ajudam no rastreio, mas não substituem a confirmação laboratorial.
O tratamento depende da gravidade. Traços geralmente exigem orientação e aconselhamento genético; formas graves podem necessitar transfusões regulares, quelação de ferro, manejo de complicações, luspatercepte em pacientes selecionados, transplante de células-tronco hematopoéticas ou terapias gênicas.
Revisar a composição das hemoglobinas HbA, HbA₂ e HbF.
Diferenciar alfa-talassemias de beta-talassemias.
Explicar eritropoiese ineficaz, hemólise e expansão medular.
Relacionar eritroferrona, hepcidina e sobrecarga de ferro.
Classificar as alfa-talassemias conforme o número de genes afetados.
Distinguir traço, formas não transfusão-dependentes e transfusão-dependentes.
Reconhecer microcitose talassêmica e diferenciá-la da anemia ferropriva.
Interpretar eletroforese, HPLC, HbA₂ e HbF.
Identificar quando a eletroforese normal não exclui alfa-talassemia.
Planejar seguimento, transfusão, quelação e rastreio de complicações.
Reconhecer indicações gerais de aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal.
Evitar reposição de ferro sem deficiência comprovada.
Definição
Hemoglobinopatias hereditárias causadas por redução ou ausência da síntese de cadeias α ou β, com desequilíbrio globínico, eritropoiese ineficaz e hemólise.
Como reconhecer
Microcitose intensa desproporcional à anemia, hemácias normal-altas, ferritina geralmente normal, células-alvo e história familiar ou origem populacional compatível.
Conduta principal
Confirmar o tipo com eletroforese/HPLC e, quando necessário, teste molecular; não usar ferro sem deficiência; classificar gravidade e instituir seguimento, transfusão, quelação e aconselhamento genético.
Pérola de prova
HbA₂ elevada favorece β-talassemia menor. Eletroforese normal não exclui alfa-talassemia. HbH corresponde à perda de três genes α; Hb Bart, à perda dos quatro.
As talassemias estão entre as doenças monogênicas mais prevalentes do mundo. São mais frequentes em populações do Mediterrâneo, Oriente Médio, África, Sul e Sudeste Asiático, mas migração e miscigenação tornaram seu reconhecimento importante em qualquer região.
A hemoglobina adulta principal, HbA, é formada por duas cadeias α e duas β. A redução da produção de uma delas deixa a cadeia oposta em excesso. Essas cadeias livres precipitam nos eritroblastos e nas hemácias, causando apoptose intramedular e remoção esplênica precoce.
As formas leves são frequentemente confundidas com anemia ferropriva, levando à reposição de ferro desnecessária. Já as formas graves exigem acompanhamento especializado desde a infância e prevenção ativa da sobrecarga férrica.
Nas provas, o raciocínio costuma começar com uma microcitose de ferritina normal, contagem de hemácias preservada ou elevada e alteração característica da eletroforese — ou com a lembrança de que a alfa-talassemia pode apresentar eletroforese normal.
HbA: α₂β₂; predominante no adulto.
HbA₂: α₂δ₂; pequena fração no adulto.
HbF: α₂γ₂; predominante no feto e reduzida após o nascimento.
Os genes HBA1 e HBA2 localizam-se no cromossomo 16, totalizando quatro cópias funcionais. O gene HBB localiza-se no cromossomo 11, com duas cópias. Alfa-talassemias decorrem principalmente de deleções; beta-talassemias, de mutações pontuais.
Na beta-talassemia há excesso de cadeias α, pouco solúveis e altamente lesivas. Na alfa-talassemia, formam-se tetrâmeros de cadeias γ no período fetal, Hb Bart, ou de cadeias β após o nascimento, HbH.
Grande parte dos eritroblastos morre ainda na medula. As hemácias que chegam à circulação apresentam membrana alterada e são removidas precocemente pelo baço. O resultado combina produção ineficaz e hemólise extravascular.
A anemia estimula EPO e hiperplasia eritroide. Nas formas graves, isso causa deformidades craniofaciais, adelgaçamento cortical, osteopenia e hematopoiese extramedular.
A intensa eritropoiese aumenta a eritroferrona, que suprime a hepcidina. A ferroportina permanece ativa, elevando a absorção intestinal de ferro. Por isso, formas graves podem desenvolver sobrecarga férrica mesmo antes de transfusões repetidas.
São causadas principalmente por deleções dos genes α. A perda pode ocorrer em configuração cis (--/αα), mais associada a populações asiáticas, ou trans (-α/-α), mais frequente em populações africanas. Essa distinção modifica o risco reprodutivo.
Decorrem de mutações que alteram transcrição, processamento do RNA ou tradução do gene HBB. Mutações β+ preservam produção parcial; β0 abolam a síntese de cadeia β.
Produção residual de cadeia β.
Persistência hereditária de HbF.
Polimorfismos em BCL11A e HBS1L-MYB.
Coinheritance de alfa-talassemia, que pode reduzir o excesso de cadeias α na beta-talassemia.
Coinheritance de HbS ou HbE.
História familiar de microcitose ou hemoglobinopatia.
Origem mediterrânea, africana, árabe, indiana ou asiática.
Microcitose persistente com ferritina normal.
Casal portador, gestação de risco ou história de hidropsia fetal.
Portadores silenciosos e traços alfa ou beta costumam ser assintomáticos. Pode haver anemia leve, microcitose persistente e descoberta incidental em hemograma.
Pode causar anemia hemolítica crônica, icterícia, esplenomegalia, colelitíase e crises de piora durante infecções, gestação ou exposição a estresse oxidativo.
Apresenta anemia crônica de intensidade variável, esplenomegalia, expansão medular, úlceras de perna, hipertensão pulmonar, trombose e sobrecarga de ferro por hiperabsorção intestinal.
Manifesta-se geralmente após a queda fisiológica da HbF, entre 6 e 24 meses, com anemia grave, falha de crescimento, irritabilidade, hepatoesplenomegalia e necessidade de transfusões regulares.
Cardiomiopatia, arritmias e insuficiência cardíaca.
Fibrose e cirrose hepáticas.
Diabetes, hipotireoidismo, hipogonadismo e atraso puberal.
Osteopenia, osteoporose e fraturas.
Colelitíase e hiperesplenismo.
VCM e HCM reduzidos.
Microcitose frequentemente desproporcional à anemia.
Contagem de hemácias normal ou aumentada no traço.
RDW normal ou discretamente elevado nas formas leves; mais alto em doença grave ou deficiência de ferro associada.
Pode mostrar microcitose, hipocromia, células-alvo, pontilhado basofílico, anisopoquilocitose e, nas formas graves, eritroblastos circulantes.
Ferritina e saturação da transferrina costumam estar normais no traço. A avaliação é obrigatória antes de prescrever ferro, pois deficiência absoluta pode coexistir.
β-talassemia menor: HbA₂ geralmente elevada, com possível aumento discreto de HbF.
β-talassemia maior: HbF muito aumentada e HbA reduzida ou ausente, conforme o genótipo.
Alfa-talassemia: eletroforese pode ser normal no portador e no traço.
É indicado quando a eletroforese não esclarece o caso, na suspeita de alfa-talassemia, em fenótipos atípicos, aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal.
Calculado por VCM dividido pela contagem de hemácias em milhões/µL. Valor menor que 13 favorece talassemia; maior que 13 favorece ferropriva. É ferramenta de triagem, não teste confirmatório.
Portador silencioso (-α/αα): perda de um gene; geralmente assintomático.
Traço alfa-talassêmico (--/αα ou -α/-α): perda de dois genes; microcitose com anemia ausente ou leve.
Doença HbH (--/-α): perda de três genes; anemia hemolítica de intensidade variável.
Hb Bart (--/--): perda dos quatro genes; hidropsia fetal grave.
Traço ou menor: heterozigose, geralmente assintomática.
Não transfusão-dependente: anemia moderada, transfusões ocasionais ou em situações especiais.
Transfusão-dependente: anemia grave com necessidade de programa transfusional regular.
A distinção entre TDT e NTDT é mais útil para orientar manejo do que os termos tradicionais maior e intermediária, pois reflete a necessidade transfusional real.
Não necessitam tratamento específico. A conduta é confirmar o diagnóstico, evitar ferro sem deficiência, registrar a condição e oferecer aconselhamento genético.
São fundamentais na talassemia transfusão-dependente e podem ser necessárias de forma ocasional em NTDT, HbH, infecção grave, cirurgia, gestação ou crise aplásica. Preferir hemácias leucorreduzidas e com compatibilização ampliada conforme protocolo.
Deferasirox, deferoxamina e deferiprona são opções. A escolha considera carga férrica, idade, função renal e hepática, comprometimento cardíaco, adesão e efeitos adversos.
Pode reduzir a necessidade transfusional em pacientes elegíveis com beta-talassemia, mediante avaliação especializada e critérios regulatórios locais.
Reservada a casos selecionados com hiperesplenismo relevante ou aumento importante do consumo transfusional. Exige vacinação, prevenção infecciosa e avaliação do risco trombótico.
O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é terapia curativa estabelecida para pacientes selecionados. Terapia gênica e edição gênica ampliaram as possibilidades em centros especializados.
Monitorar crescimento, puberdade, coração, fígado, função endócrina, osso, infecções, aloimunização e carga de ferro por ferritina e ressonância magnética quando disponível.
Avaliar estabilidade, hipóxia, insuficiência cardíaca, sangramento e valor basal de hemoglobina. Transfundir quando houver repercussão clínica ou indicação individualizada, evitando sobrecarga volêmica.
Na doença HbH, infecções e oxidantes podem precipitar hemólise. Solicitar hemograma, reticulócitos, bilirrubina, LDH, haptoglobina e função renal; tratar o fator desencadeante e considerar transfusão.
Queda abrupta da hemoglobina com reticulocitopenia sugere parvovírus B19. Instituir suporte, precauções conforme o contexto e transfusão se necessária.
Interromper a transfusão, manter acesso com solução compatível, checar identificação, notificar o banco de sangue e conduzir conforme o tipo de reação.
Considerar emergência infecciosa, coletar culturas sem atrasar antibiótico e seguir protocolo local para sepse em paciente asplênico.
Pode ser considerado em pacientes com eritropoiese aumentada, especialmente formas hemolíticas ou dietas inadequadas. Evitar prescrição automática sem avaliação clínica.
O volume e o intervalo devem ser definidos pelo serviço de hematologia conforme peso, hemoglobina pré-transfusional, crescimento, sintomas e supressão da eritropoiese ineficaz.
Deferasirox, deferoxamina e deferiprona possuem esquemas, vias e monitorizações diferentes. Dose e ajustes dependem da formulação, carga de ferro e função renal, hepática e hematológica.
É administrado por via subcutânea em intervalos definidos, com titulação conforme resposta e efeitos adversos. Utilizar apenas conforme protocolo especializado e bula vigente.
Segurança: terapias modificadoras, quelação e programas transfusionais exigem prescrição individualizada por hematologia; confirmar sempre o protocolo local.
Confirmar microcitose no hemograma.
Avaliar contagem de hemácias, RDW e esfregaço.
Solicitar ferritina e saturação da transferrina.
Ferritina baixa: tratar e investigar deficiência de ferro.
Ferritina preservada e hemácias elevadas: solicitar eletroforese ou HPLC.
HbA₂ elevada: provável β-talassemia menor.
Eletroforese normal com suspeita persistente: considerar alfa-talassemia e teste molecular.
Confirmar genótipo quando houver gravidade, planejamento reprodutivo ou diagnóstico pré-natal.
Classificar como traço, NTDT ou TDT.
Avaliar sintomas, crescimento, baço e histórico transfusional.
Medir carga de ferro e lesão orgânica.
Definir necessidade de transfusão e quelação.
Rastrear complicações cardíacas, hepáticas, endócrinas e ósseas.
Oferecer aconselhamento genético e avaliar terapias modificadoras ou curativas.
Talassemia é defeito quantitativo da síntese de globina.
Microcitose desproporcional com hemácias elevadas sugere traço talassêmico.
HbA₂ elevada é típica da β-talassemia menor.
Eletroforese normal não exclui alfa-talassemia.
HbH corresponde a tetrâmeros β₄ e perda de três genes α.
Hb Bart corresponde a tetrâmeros γ₄ e perda dos quatro genes α.
β-talassemia grave manifesta-se após a redução fisiológica da HbF.
Índice de Mentzer menor que 13 favorece talassemia.
Sobrecarga de ferro ocorre por transfusões e por hiperabsorção intestinal.
Transplante de células-tronco hematopoéticas pode ser curativo.
Não prescrever ferro sem deficiência documentada.
Tratar toda microcitose como anemia ferropriva.
Prescrever ferro sem dosar ferritina ou comprovar deficiência.
Excluir alfa-talassemia porque a eletroforese está normal.
Usar o índice de Mentzer como diagnóstico definitivo.
Ignorar coexistência de talassemia e deficiência de ferro.
Não investigar o parceiro de uma pessoa portadora.
Subestimar sobrecarga de ferro em pacientes pouco transfundidos.
Monitorar apenas ferritina, sem avaliar ferro hepático e cardíaco quando indicado.
Indicar esplenectomia sem considerar risco infeccioso e trombótico.
Microcitose + hemácias altas + ferritina normal = pensar em talassemia.
Alfa-talassemia: quatro genes; beta-talassemia: dois genes.
β+ reduz produção; β0 abole produção.
HbA₂ elevada aponta para β-talassemia menor.
HbH = três genes α; Hb Bart = quatro genes α.
Eritropoiese ineficaz suprime hepcidina e aumenta absorção de ferro.
Traço não requer ferro, mas requer orientação genética.
Gravidade clínica orienta transfusão, quelação e terapias avançadas.
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Alpha-Thalassemia and Beta-Thalassemia.
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