Resumo HARDAtualizado em 01 de ago. de 2026
Metabolismo do ferro, diagnóstico, investigação etiológica e tratamento
Arthur MedVerseA anemia ferropriva resulta da deficiência absoluta de ferro, com oferta insuficiente para a síntese de hemoglobina. Em sua forma clássica, produz anemia
A homeostase sistêmica do ferro é regulada principalmente pela hepcidina, hormônio hepático que se liga à ferroportina e promove sua internalização. Quando a hepcidina aumenta, caem a absorção intestinal e a liberação de ferro pelos macrófagos. Na deficiência absoluta de ferro, a hepcidina tende a diminuir para favorecer a disponibilidade do mineral.
A deficiência evolui em etapas: primeiro ocorre depleção dos estoques, com queda da ferritina; depois surge eritropoiese ferro-restrita, com redução da saturação da transferrina; por fim, instala-se anemia com aumento do RDW, microcitose, hipocromia e alterações do esfregaço.
A ferritina sérica é o marcador mais útil dos estoques, porém também é proteína de fase aguda. Assim, valores normais ou elevados não excluem deficiência na presença de inflamação, obesidade, hepatopatia, neoplasia ou doença renal. Nesses cenários, a interpretação deve integrar saturação da transferrina, PCR e, quando disponível, receptor solúvel da transferrina.
O tratamento exige duas ações inseparáveis: repor ferro e identificar a causa. Em homens adultos e mulheres pós-menopausa, anemia ferropriva deve motivar investigação de perda gastrointestinal, mesmo sem sintomas digestivos. Ferro oral é primeira linha na maioria dos casos; ferro intravenoso é indicado quando há má absorção, intolerância, falha, inflamação ativa ou necessidade de reposição rápida.
Compreender a distribuição corporal, a absorção e a reciclagem do ferro.
Explicar o papel da hepcidina e da ferroportina na homeostase sistêmica.
Reconhecer as fases da deficiência de ferro antes e depois da instalação da anemia.
Identificar causas de deficiência de ferro conforme idade, sexo e contexto clínico.
Reconhecer manifestações clínicas da deficiência de ferro com e sem anemia.
Interpretar hemograma, RDW, reticulócitos, ferritina, ferro sérico, transferrina, CTLF e saturação da transferrina.
Diferenciar anemia ferropriva de anemia da inflamação, talassemia menor e anemia sideroblástica.
Planejar a investigação etiológica em crianças, mulheres em idade fértil, homens e mulheres pós-menopausa.
Selecionar ferro oral ou intravenoso conforme gravidade, tolerabilidade e absorção.
Avaliar a resposta terapêutica e reconhecer causas de falha ao tratamento.
Definição
Deficiência absoluta de ferro com oferta insuficiente para a síntese de hemoglobina; pode preceder a anemia e nem sempre cursa inicialmente com microcitose.
Como reconhecer
Ferritina baixa, saturação da transferrina reduzida, ferro sérico baixo, transferrina/CTLF elevadas, RDW aumentado e, nas fases avançadas, microcitose e hipocromia.
Conduta principal
Confirmar a deficiência, investigar a causa conforme idade e sexo, corrigir perdas ou má absorção e repor ferro por via oral ou intravenosa até normalizar a hemoglobina e reconstituir os estoques.
Pérola de prova
Ferritina normal não exclui ferropriva quando há inflamação; em homens adultos e mulheres pós-menopausa, é obrigatória a busca de perda gastrointestinal, inclusive neoplasia.
O ferro participa do transporte de oxigênio pela hemoglobina, do armazenamento pela mioglobina e de reações enzimáticas mitocondriais. A maior parte do ferro corporal encontra-se nas hemácias, enquanto uma fração permanece estocada principalmente no fígado, baço e medula óssea.
O organismo praticamente não dispõe de mecanismo regulado para aumentar a excreção do ferro. A homeostase depende, portanto, da absorção intestinal e da reciclagem do ferro das hemácias senescentes. A quantidade absorvida diariamente é pequena, enquanto a medula recebe a maior parte do ferro por meio da reutilização promovida pelos macrófagos.
A deficiência de ferro não começa pela queda da hemoglobina. Inicialmente, os estoques diminuem; em seguida, a medula passa a receber ferro insuficiente; somente depois aparece anemia. Por isso, pacientes podem apresentar fadiga, queda de desempenho, pica ou síndrome das pernas inquietas ainda com hemoglobina normal.
Na prática e nas provas, o diagnóstico depende da integração entre hemograma, ferritina, saturação da transferrina e contexto inflamatório. A investigação da causa é essencial porque a anemia ferropriva é uma manifestação, não um diagnóstico etiológico final.
Ferro funcional: principalmente hemoglobina e, em menor proporção, mioglobina e enzimas.
Ferro de reserva: ferritina e hemossiderina em fígado, baço e medula.
Ferro circulante: pequena fração ligada à transferrina.
A absorção ocorre sobretudo no duodeno e jejuno proximal. O ferro heme, proveniente de carnes, apresenta maior biodisponibilidade. O ferro não heme precisa ser reduzido da forma férrica para a forma ferrosa e entra no enterócito principalmente pelo DMT-1.
No enterócito, o ferro pode ser armazenado como ferritina e perdido com a descamação celular ou exportado pela ferroportina. Após a exportação, é oxidado e ligado à transferrina.
A ferroportina é a principal proteína exportadora de ferro de enterócitos, macrófagos e hepatócitos. A hepcidina, produzida no fígado, liga-se à ferroportina e induz sua internalização e degradação.
Hepcidina aumenta: inflamação, infecção e sobrecarga de ferro.
Hepcidina diminui: deficiência de ferro, hipóxia, anemia, hemorragia e eritropoiese aumentada.
Macrófagos fagocitam hemácias senescentes, recuperam o ferro da hemoglobina e o devolvem à circulação pela ferroportina. Esse processo fornece a maior parte do ferro usado diariamente na eritropoiese.
Depleção dos estoques: ferritina baixa, sem anemia.
Eritropoiese ferro-restrita: saturação reduzida, transferrina aumentada e possível elevação do receptor solúvel.
Anemia ferropriva: queda da hemoglobina, aumento do RDW, microcitose e hipocromia.
É o marcador mais útil dos estoques, mas aumenta com inflamação, hepatopatia, obesidade, neoplasia e doença renal. Um valor baixo é altamente específico; um valor normal pode ser enganoso quando existe resposta inflamatória.
É calculada por (ferro sérico ÷ CTLF) × 100. Valores abaixo de 20% sugerem oferta insuficiente de ferro para a eritropoiese, embora também possam ocorrer na anemia da inflamação.
É o mecanismo mais importante em adultos. Em mulheres em idade fértil, considerar sangramento uterino anormal, miomas, adenomiose, distúrbios ovulatórios e uso de DIU de cobre. Em homens e mulheres pós-menopausa, investigar perda gastrointestinal.
Úlcera péptica e gastrite erosiva.
Neoplasias gástricas e colorretais.
Angiodisplasias.
Doença inflamatória intestinal.
Uso crônico de AINEs.
Parasitoses hematófagas em áreas endêmicas.
Doação frequente de sangue, epistaxe recorrente ou hematuria persistente.
Gestação e lactação.
Prematuridade e infância, especialmente entre 6 e 24 meses.
Adolescência e crescimento acelerado.
Atividade física de alta intensidade em alguns atletas.
É mais relevante em lactentes com alimentação inadequada, desnutrição, dietas muito restritivas e idosos com baixa ingestão. Em adultos, costuma coexistir com perdas ou aumento de demanda.
Doença celíaca.
Cirurgia bariátrica, gastrectomia ou ressecções intestinais.
Doença inflamatória intestinal.
Gastrite atrófica e acloridria.
Uso prolongado de supressores de ácido em pacientes suscetíveis.
Na inflamação, a hepcidina elevada aprisiona o ferro em macrófagos e reduz a absorção intestinal. Esse mecanismo caracteriza a anemia da inflamação e pode coexistir com deficiência absoluta.
Fadiga, fraqueza e intolerância ao exercício.
Dispneia aos esforços, palpitações, tontura e cefaleia.
Taquicardia, síncope ou angina nos casos graves ou em pacientes vulneráveis.
Descompensação de insuficiência cardíaca em cardiopatas.
Pica, especialmente pagofagia.
Síndrome das pernas inquietas.
Queda difusa de cabelo.
Unhas frágeis e coiloníquia em deficiência prolongada.
Glossite atrófica e queilite angular.
Dificuldade de concentração e redução do desempenho físico ou escolar.
Tríade clássica de anemia ferropriva, disfagia e membranas esofágicas. É rara, mas frequentemente cobrada e associada a maior risco de carcinoma epidermoide de hipofaringe e esôfago.
A deficiência pode comprometer atenção, aprendizagem, comportamento e desenvolvimento neuropsicomotor, especialmente quando prolongada durante períodos críticos.
Associa-se a fadiga, menor reserva para o parto, maior necessidade transfusional e desfechos materno-fetais desfavoráveis quando importante e não tratada.
Sintomas digestivos, sangramento uterino, perda ponderal, alteração do hábito intestinal ou sinais de má absorção podem apontar para a etiologia, mas sua ausência não exclui doença gastrointestinal relevante.
Hemoglobina reduzida na fase de anemia instalada.
VCM normal no início e progressivamente baixo nas fases mais avançadas.
HCM e CHCM reduzidas com hipocromia.
RDW geralmente elevado, muitas vezes antes de microcitose acentuada.
Reticulócitos baixos ou inadequadamente normais antes do tratamento.
Plaquetose reativa pode ocorrer.
Microcitose e hipocromia.
Anisocitose e poiquilocitose.
Eliptócitos e células em lápis.
Células-alvo podem aparecer, mas não são específicas.
Ferritina: baixa na deficiência absoluta; valores abaixo de 15–30 ng/mL são fortemente sugestivos em pessoas sem inflamação. Em adultos com anemia submetidos à investigação gastrointestinal, algumas diretrizes utilizam ponto de corte de 45 ng/mL para aumentar a sensibilidade.
Ferro sérico: geralmente baixo, mas variável e pouco útil isoladamente.
Transferrina/CTLF: geralmente elevadas na deficiência absoluta.
Saturação: habitualmente abaixo de 20%.
Receptor solúvel da transferrina: tende a aumentar na deficiência absoluta e sofre menos influência da inflamação.
Interpretar ferritina junto com PCR e contexto clínico. Ferritina normal ou elevada com saturação baixa pode representar anemia da inflamação, deficiência combinada ou deficiência funcional.
Crianças: dieta, prematuridade, excesso de leite de vaca, parasitoses e doença celíaca.
Mulheres em idade fértil: quantificar perdas menstruais e investigar sangramento uterino anormal; considerar avaliação gastrointestinal conforme sintomas, gravidade, recorrência e risco.
Homens e mulheres pós-menopausa: investigação gastrointestinal bidirecional é geralmente recomendada.
Após endoscopias negativas: considerar sorologia para doença celíaca, teste não invasivo para H. pylori e investigação do intestino delgado conforme persistência, recorrência ou sinais de alarme.
A ausência de ferro corável na medula confirma depleção, mas o exame é invasivo e raramente necessário.
Depleção dos estoques: ferritina reduzida, hemoglobina e VCM ainda normais.
Eritropoiese ferro-deficiente: saturação baixa, transferrina aumentada e possível elevação do receptor solúvel; a hemoglobina pode estar normal.
Anemia ferropriva: queda da hemoglobina, RDW elevado, microcitose e hipocromia.
Perda sanguínea.
Aumento das necessidades.
Ingestão insuficiente.
Má absorção.
Combinação de mecanismos.
Deficiência absoluta: estoques corporais reduzidos.
Deficiência funcional: estoques presentes, porém ferro indisponível por hepcidina elevada.
Deficiência mista: depleção absoluta associada à inflamação.
O tratamento deve corrigir a causa, restaurar a hemoglobina e reconstituir os estoques. A normalização da hemoglobina não representa o fim da terapia.
É primeira linha na maioria dos pacientes estáveis. A dose deve ser expressa em ferro elementar. Uma estratégia prática é administrar um comprimido de sal ferroso uma vez ao dia; doses em dias alternados podem melhorar absorção e tolerabilidade em alguns pacientes.
O ferro é melhor absorvido em jejum, mas pode ser tomado com pequena quantidade de alimento se houver intolerância. Café, chá, cálcio e antiácidos próximos da dose reduzem a absorção. Náusea, epigastralgia, constipação, diarreia e escurecimento das fezes são frequentes.
Indicar quando há intolerância ou resposta inadequada ao ferro oral, má absorção, cirurgia bariátrica, doença inflamatória intestinal ativa, doença renal crônica em contextos selecionados, perdas contínuas importantes ou necessidade de reposição rápida.
As formulações incluem sacarato de ferro, carboximaltose férrica e derisomaltose férrica, entre outras. Dose máxima por aplicação, diluição, tempo de infusão e risco de hipofosfatemia variam conforme o produto.
Reticulocitose em aproximadamente uma semana.
Aumento mensurável da hemoglobina nas primeiras semanas.
Correção gradual da anemia em semanas a meses.
Reposição dos estoques após a normalização da hemoglobina.
Revisar adesão, dose de ferro elementar, uso concomitante de inibidores da absorção, sangramento persistente, diagnóstico alternativo, doença celíaca, cirurgia gastrointestinal, inflamação, doença renal e deficiências combinadas.
Reservar para anemia grave com instabilidade, hipóxia tecidual, isquemia, sintomas importantes ou necessidade imediata de aumento da capacidade de transporte de oxigênio. A transfusão não substitui a reposição de ferro nem a investigação etiológica.
A anemia ferropriva costuma ser crônica e tratada ambulatorialmente. Na urgência, a prioridade é reconhecer sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica, hipóxia tecidual e descompensação de comorbidades.
Via aérea, respiração, circulação e estado mental.
Pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão, saturação e diurese.
Dor torácica, síncope, dispneia em repouso e sinais de insuficiência cardíaca.
Pesquisa dirigida de melena, hematêmese, hematoquezia, sangramento uterino ou trauma.
Hemograma, reticulócitos e esfregaço quando disponível.
Ferritina, saturação da transferrina e PCR, sem atrasar medidas de estabilização.
Função renal, coagulograma e tipagem/prova de compatibilidade se houver possibilidade de transfusão.
Investigação específica da fonte do sangramento.
Usar estratégia restritiva na maioria dos pacientes estáveis, frequentemente considerando transfusão quando a hemoglobina está abaixo de 7 g/dL. O limiar deve ser individualizado em isquemia miocárdica, doença cardiovascular significativa, sangramento ativo, sintomas intensos ou instabilidade.
Ferro oral não corrige imediatamente a hipóxia. Ferro intravenoso pode acelerar a reposição, mas não substitui estabilização, controle do sangramento ou transfusão quando esta é necessária.
Considerar em instabilidade, sangramento ativo, anemia sintomática grave, síncope, angina, insuficiência cardíaca, necessidade transfusional, investigação urgente de neoplasia ou impossibilidade de seguimento seguro.
Uma estratégia usual é 40–100 mg de ferro elementar por dose, uma vez ao dia ou em dias alternados. A escolha depende da formulação, tolerabilidade, gravidade e protocolo local.
Confirmar sempre a apresentação comercial, pois a quantidade de ferro elementar varia entre produtos.
Em geral, 3–6 mg/kg/dia de ferro elementar para tratamento, conforme idade, gravidade e protocolo pediátrico. Doses profiláticas são menores e seguem recomendações específicas para prematuridade, alimentação e risco.
A profilaxia frequentemente utiliza 30–60 mg/dia de ferro elementar. Para tratamento, utilizar dose terapêutica ajustada ao quadro, tolerabilidade e protocolo obstétrico.
A dose total depende do peso, hemoglobina, déficit estimado e formulação. Pode ser calculada pela fórmula de Ganzoni:
Déficit de ferro (mg) = peso (kg) × [Hb-alvo − Hb atual] × 2,4 + ferro de reserva.
Em adultos, frequentemente se acrescentam cerca de 500 mg para reserva, mas protocolos e tabelas simplificadas podem substituir a fórmula. Respeitar rigorosamente dose máxima por aplicação, diluição e tempo de infusão do produto disponível.
Reavaliar hemograma em 2–4 semanas.
Esperar aumento de hemoglobina, frequentemente próximo de 1–2 g/dL em 2–4 semanas quando há adesão e controle da causa.
Manter a reposição por cerca de 3 meses após normalizar a hemoglobina ou até documentar repleção dos estoques.
Após ferro intravenoso, evitar interpretar ferritina muito precocemente, pois pode permanecer transitoriamente elevada.
Confirmar anemia e revisar VCM, RDW, reticulócitos e esfregaço.
Solicitar ferritina.
Ferritina baixa: diagnosticar deficiência absoluta de ferro e investigar a causa.
Ferritina normal ou alta: avaliar PCR, saturação da transferrina, função renal e contexto inflamatório.
Microcitose intensa com ferritina normal e contagem de hemácias alta: considerar talassemia.
Ferro e saturação altos: considerar anemia sideroblástica ou sobrecarga de ferro.
Verificar inflamação ou doença crônica.
Solicitar saturação da transferrina.
Saturação baixa com ferritina normal/alta: considerar ferro funcionalmente indisponível ou deficiência mista.
Quando disponível, usar receptor solúvel da transferrina e índice sTfR/log ferritina.
Integrar resposta terapêutica, comorbidades e investigação etiológica.
Confirmar deficiência de ferro.
Revisar medicamentos, doações, hematuria e sinais de sangramento.
Realizar endoscopia digestiva alta e colonoscopia, salvo contraindicação ou causa alternativa inequívoca.
Se negativas, considerar doença celíaca e teste para H. pylori.
Persistência ou recorrência: investigar intestino delgado e fontes não gastrointestinais.
Prescrever dose adequada de ferro elementar e orientar administração.
Reavaliar hemograma em 2–4 semanas.
Se houver resposta, continuar até normalizar hemoglobina e reconstituir estoques.
Se não houver resposta, revisar adesão, diagnóstico, sangramento, inflamação e absorção.
Indicar ferro intravenoso quando a via oral for ineficaz, inviável ou lenta demais.
Ferritina baixa, ferro sérico baixo, transferrina/CTLF altas e saturação baixa.
Ferritina normal não exclui deficiência quando há inflamação. Interpretar com PCR, saturação e, se disponível, sTfR.
É produzida no fígado, aumenta com IL-6 e reduz a absorção e a reciclagem ao promover degradação da ferroportina.
Ferropriva: ferritina baixa, RDW alto e contagem de hemácias geralmente não aumentada.
Talassemia menor: ferritina normal, microcitose desproporcional e contagem de hemácias normal ou alta.
Devem ser investigados para perda gastrointestinal, inclusive neoplasia, mesmo sem sintomas digestivos.
A ferritina pode estar baixa e causar sintomas antes da queda da hemoglobina.
Não suspender o ferro assim que a hemoglobina normalizar. É necessário repor os estoques.
Ferro sérico isolado não fecha diagnóstico.
VCM normal não exclui deficiência inicial ou mista.
Transfusão corrige a capacidade de transporte de oxigênio, mas não corrige a deficiência.
Hemorroidas não devem ser automaticamente aceitas como única causa em pacientes de risco.
O exame varia com horário, dieta e inflamação. Deve ser interpretado com ferritina, transferrina e saturação.
A ferritina pode estar falsamente alta em inflamação, obesidade, hepatopatia, neoplasia e doença renal.
A reposição isolada pode atrasar o diagnóstico de sangramento uterino, doença celíaca, úlcera ou câncer gastrointestinal.
Os estoques permanecem reduzidos e a recidiva torna-se provável.
Talassemias, inflamação, sideroblastose e intoxicação por chumbo também podem produzir microcitose.
Fadiga, pica e pernas inquietas podem ocorrer com hemoglobina normal.
Antes, revisar adesão, absorção, perda contínua e diagnóstico alternativo.
Dose máxima, diluição, tempo de infusão e eventos adversos variam entre produtos.
A decisão depende de sintomas, estabilidade, comorbidades e velocidade de instalação.
A anemia ferropriva é deficiência absoluta de ferro.
A ferritina cai antes da hemoglobina.
Hepcidina alta reduz ferroportina, absorção e reciclagem.
Ferro sérico isolado tem baixa utilidade.
Saturação abaixo de 20% sugere oferta insuficiente de ferro.
RDW costuma aumentar antes de microcitose intensa.
VCM normal não exclui deficiência inicial ou combinada.
Pagofagia e pernas inquietas são manifestações clássicas.
Homens e mulheres pós-menopausa requerem investigação gastrointestinal.
Ferro oral é primeira linha na maioria dos pacientes estáveis.
Ferro intravenoso é útil em má absorção, intolerância, falha ou necessidade de reposição rápida.
A resposta reticulocitária precede a normalização da hemoglobina.
Continuar ferro até reconstituir os estoques.
Falha terapêutica exige revisar adesão, perda contínua, absorção e diagnóstico.
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